楊 懿,劉 靜,薛文靜
(海南醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院,海南 ???571199)
2009年新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以來,縣級公立醫(yī)院的運行效率得到了廣泛關(guān)注[1,2]。海南省于2015年全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革,在“省管縣”獨特的行政管理體制下,縣級公立醫(yī)院的運行效率得到了各級政府的高度重視[3]。本研究收集了海南省縣級公立醫(yī)院2015-2017年的相關(guān)運行數(shù)據(jù),采用DEA-Malmquist模型對改革以來海南省縣級公立醫(yī)院的運行效率及其影響因素進行靜態(tài)和動態(tài)的分析,為深化醫(yī)改提供決策依據(jù)。
本研究采用分層整群抽樣的方法,結(jié)合數(shù)據(jù)可得性,獲得海南省99家縣級公立醫(yī)院機構(gòu)運行數(shù)據(jù)。所有數(shù)據(jù)均來自海南省衛(wèi)生信息統(tǒng)計中心。
1.2.1 聚類分析法
使用DEA模型對醫(yī)院效率進行評價時,所選用的指標要有可獲得性強、指標總數(shù)小于評價單元一半等特點,因此,本文在閱讀其他文獻的基礎(chǔ)上,使用SPSS 24.0對99家醫(yī)院進行聚類分析[4-6]。最終選擇執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、實際開放床位數(shù)、固定資產(chǎn)、萬元以上設(shè)備數(shù)為投入指標;入院人數(shù)、平均住院日、病床使用率、醫(yī)療收入作為產(chǎn)出指標,以此來計算醫(yī)院的運行效率。
1.2.2 DEA-Malmquist方法
BCC-CCR模型:BCC模型是假定規(guī)模報酬可變,CCR模型是假定規(guī)模報酬不變。兩種模型計算的決策單元(DMU)的效率值為0~1,若效率值為1,則提示DEA有效,小于1則為非有效[7]。本文采用兩種模型對2015-2017年海南省縣級公立醫(yī)院的運行效率進行分析,計算各醫(yī)院的綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率以及規(guī)模效率。
Malmquist模型:Malmquist模型用來衡量不同時期各DMU的全要素生產(chǎn)率(Total Factor Productivity,TFP)的變化,是在基于規(guī)模報酬不變以及可變的情況下,將TFP分解為技術(shù)變動指數(shù)(Technical Change,TC)和效率變動指數(shù)(Efficiency Change,EC)的乘積,效率變動指數(shù)又可以分解為純技術(shù)效率變動指數(shù)(Pure Efficiency Change,PEC)和規(guī)模效率變動指數(shù)(Scale Efficiency Change,SEC)的乘積[8]。
1.2.3 Tobit回歸分析法
DEA-Malmquist模型能測算出醫(yī)院的效率值,但并不能反映出影響投入和產(chǎn)出值的因素,且由于測算出的效率值為0~1,用普通最小二乘法會導(dǎo)致偏差[9],因此采用Tobit回歸來分析不同因素對各縣級公立醫(yī)院的影響程度。公立醫(yī)院作為提供醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu),既有社會效應(yīng),又有經(jīng)濟效應(yīng),其發(fā)展受到內(nèi)外部環(huán)境的共同影響。本文選取GDP、城鎮(zhèn)常住居民可支配收入作為外部環(huán)境因素,醫(yī)院等級、醫(yī)院類型、實際開放床位數(shù)、財政補助收入、衛(wèi)生技術(shù)人員、人均醫(yī)師門診量作為內(nèi)部環(huán)境因素,以99家縣級公立醫(yī)院的技術(shù)效率值(TE)、純技術(shù)效率值(PTE)規(guī)模效率值(SE)作為因變量,建立回歸模型。
本文采用SPSS 24.0、DEAP 2.1、Stata 14三個軟件進行數(shù)據(jù)處理。
2015-2017 年,除實際開放床位數(shù)之外,其他投入指標均呈逐年增長的趨勢,其中,執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)平均增長6.3%,固定資產(chǎn)平均增長18.9%,萬元以上設(shè)備數(shù)平均增長13.0%。產(chǎn)出指標里,入院人數(shù)和醫(yī)療收入是逐年增長的,分別增長了10.7%和17.1%,平均住院日和病床使用率逐年下降,分別下降22.0%和6.5%(見表1)。
表1 2015-2017年海南省99家縣級公立醫(yī)院院均投入產(chǎn)出情況
通過使用DEAP 2.1軟件對2015-2017年海南省99家縣級公立醫(yī)院進行效率分析,得出整體效率水平(見表2)。2015-2017年,99家醫(yī)院的技術(shù)效率平均值為0.722,純技術(shù)效率平均為0.808,規(guī)模效率平均為0.881。其中,達到DEA有效的醫(yī)院有26家,占比26.3%,即在現(xiàn)有發(fā)展水平下,有26家醫(yī)院基本實現(xiàn)投入和產(chǎn)出平衡,達到了最優(yōu)值。非DEA有效的醫(yī)院有73家,占比73.7%,可以看出,99家縣級公立醫(yī)院整體效率偏低,醫(yī)院間效率差異較大。
表2 2015-2017年海南省99家縣級公立醫(yī)院的效率分析
從純技術(shù)效率來看,有39家醫(yī)院達到了純技術(shù)有效,提示這些醫(yī)院的內(nèi)部經(jīng)營及管理水平較好,未達到純技術(shù)有效的醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營方面進行改善,提高資源利用率和醫(yī)院管理水平。從規(guī)模效率來看,有26家醫(yī)院達到了規(guī)模有效,提示這些醫(yī)院在當下規(guī)模發(fā)展適當。有31家醫(yī)院處于規(guī)模遞增階段,有40家醫(yī)院處于規(guī)模收益遞減階段,提示這些醫(yī)院應(yīng)適當擴充或者縮減規(guī)模來提高醫(yī)院運行效率。
2.3.1 Malmquist模型空間維度分析
表3顯示,2015-2017年,有46家醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率提高。其中,有27家(27.3%)醫(yī)院的增幅超過了10%,有兩家醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率水平大于2,主要是由于技術(shù)變動導(dǎo)致的。有52家醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率降低,降幅介于0%~10%。有1家醫(yī)院的TFP=1,提示這家醫(yī)院的純技術(shù)效率以及規(guī)模效率趨向穩(wěn)定。
從效率變化角度來看,有24家醫(yī)院的效率提高,10家醫(yī)院的效率不變,65家醫(yī)院的效率下降,在效率下降的醫(yī)院中,有17家醫(yī)院的純技術(shù)效率為1。規(guī)模效率下降的醫(yī)院有63家,由此可以看出,技術(shù)效率的變化受到純技術(shù)效率和規(guī)模效率共同作用。從技術(shù)變化的角度來看,有65家醫(yī)院醫(yī)院的技術(shù)是進步的,34家醫(yī)院的技術(shù)是衰退的,由于TFP=TC×EC,因此可以看出各醫(yī)院全要素生產(chǎn)率的變化主要是由于技術(shù)變化所致。
2.3.2 Malmquist模型時間維度分析
由表4可以看出,2015-2016年,99家醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率下降了5.2%,技術(shù)效率下降了2.2%,規(guī)模效率下降了5.5%,純技術(shù)效率增加了2.7%,提示2015-2016年全要素生產(chǎn)率的下降主要是由于規(guī)模變動引起的。2016-2017年全要素生產(chǎn)率增加了1.6%。其中,技術(shù)效率增加了13.2%,效率下降了10.3%,提示這一年全要素生產(chǎn)率提高主要是由于技術(shù)進步。
對3個模型的回歸結(jié)果進行分析,可以看出:城鎮(zhèn)常住居民可支配收入對綜合技術(shù)效率有顯著影響,存在負影響效應(yīng)。人均醫(yī)師門診量對純技術(shù)效率的影響較為顯著,城鎮(zhèn)常住居民可支配收入、醫(yī)院等級對規(guī)模效率的影響較明顯。其余變量對醫(yī)院運行效率的影響并不是很明顯,見表5。
表3 Malmquist指數(shù)空間維度
表4 2015-2017年各醫(yī)院平均Malmquist指數(shù)
表5 海南省99家縣級公立醫(yī)院運行效率影響因素回歸結(jié)果
首先,從效率情況來看,99家縣級公立醫(yī)院的技術(shù)效率平均值為0.722,整體水平不高。大多數(shù)醫(yī)院都處于規(guī)模報酬遞減的階段,提示醫(yī)院有存在盲目擴大規(guī)模、管理水平不高、發(fā)展模式存在問題的可能,這與同類型的研究結(jié)果一致[10-12]。
其次,從整體來看,海南省99家縣級公立醫(yī)院的運行效率是偏低的,且醫(yī)院之間差距較大。橫向分析結(jié)果可知,有34家(34.3%)醫(yī)院的純技術(shù)效率下降,提示這些醫(yī)院應(yīng)當重視技術(shù)進步,加強人才引進和培訓(xùn),提高診療技術(shù)。有63家(63.6%)醫(yī)院的規(guī)模效率是下降的,提示大部分醫(yī)院都存在規(guī)模過大或過小的情況,醫(yī)療資源并未得到充分利用,需要加強對基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備配置等方面的管理,使醫(yī)院規(guī)模與其服務(wù)能力相匹配。從時間跨度來看,自2015年海南省全面推開縣級公立醫(yī)院改革以來,到2016年99家縣級公立醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率是下降的,下降的原因是由于規(guī)模變動導(dǎo)致的,2016-2017年全要素生產(chǎn)率有所提高,主要是由于技術(shù)進步,提示醫(yī)院在人才引進、診療技術(shù)等方面實現(xiàn)了技術(shù)創(chuàng)新。但是同年純技術(shù)效率和規(guī)模效率有所下降,提示醫(yī)院應(yīng)當重視管理水平的提高。
從影響因素的分析來看,只有城鎮(zhèn)居民可支配收入、醫(yī)院等級和人均醫(yī)師門診量對醫(yī)院的運行效率有影響,但影響程度較弱。提示人均醫(yī)師門診量越多,越有利于提高醫(yī)院的純技術(shù)效率,城鎮(zhèn)常住居民可支配收入越多、醫(yī)院等級越高,越不利于規(guī)模效率的提升。
綜上可知,2016-2017年海南省99家縣級公立醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率主要和技術(shù)變動有關(guān),但變化幅度不大,較可能的原因是研究的時間跨度較短。醫(yī)院的整體效率水平不高,提示醫(yī)院在提升技術(shù)水平的基礎(chǔ)上也應(yīng)重視提高純技術(shù)效率和規(guī)模效率,全方位提高全要素生產(chǎn)率。
分析結(jié)果可以看出,海南省的縣級公立醫(yī)院技術(shù)發(fā)展水平差距較大。醫(yī)院應(yīng)該促進管理體制改革,對于效率較低的縣級醫(yī)院,可以通過醫(yī)聯(lián)體以及城鄉(xiāng)一體化等方式推動技術(shù)進步,引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。醫(yī)院內(nèi)部也可以加強信息化管理,科學(xué)管理新舊設(shè)備的使用和替換,適當引進新技術(shù)新設(shè)備,提高技術(shù)創(chuàng)新意識。
縣級公立醫(yī)院要注重解決規(guī)模效率的問題,應(yīng)當發(fā)揮政府主導(dǎo)作用,在分配資源時要盡可能兼顧城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、高級和低級醫(yī)院的差異。對于規(guī)模較大的醫(yī)院,應(yīng)當控制或縮減發(fā)展規(guī)模,合理分配冗余的人力和物力,避免盲目擴張規(guī)模導(dǎo)致運行效率下降。對于規(guī)模過小的醫(yī)院可以適當投入較多的資源,推動醫(yī)療機構(gòu)的重組或合并,減少運營成本的同時能促進優(yōu)質(zhì)資源共享。
醫(yī)院的運行效率受到內(nèi)外部環(huán)境的共同影響,本文只研究了8個因素對醫(yī)院效率的影響,其中城鎮(zhèn)居民可支配收入、醫(yī)院等級和人均醫(yī)師門診量對醫(yī)院的運行效率是有影響的。醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模需要結(jié)合自身等級情況,適當增加人均醫(yī)師門診量來提高純技術(shù)效率。醫(yī)院管理者在關(guān)注國家政策、市場因素等外部環(huán)境影響因素的同時,也要注重醫(yī)院內(nèi)部發(fā)展,結(jié)合自身功能和定位對醫(yī)院的投入產(chǎn)出進行全面評估,落實各項制度,優(yōu)化資源配置,加強醫(yī)院精細化管理,關(guān)注患者和醫(yī)務(wù)人員滿意度,提高醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率,進而全面提升醫(yī)院的運行效率。