羅 遐，王 容

（安徽大學(xué)管理學(xué)院 安徽 合肥 230601）

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)(Long-Term Care Insurance，LTCI)，是以社會(huì)互助共濟(jì)方式籌集資金，為長(zhǎng)期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供資金或服務(wù)保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度[1]。自2006年在《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2006〕6號(hào)）中首次提出發(fā)展老年護(hù)理業(yè)務(wù)后，我國(guó)開啟了對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的探索，在一些城市開展了政策試點(diǎn)工作。2016年中央提出建立“多層次長(zhǎng)期護(hù)理保障制度”并決定在全國(guó)15個(gè)城市和2個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系省開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，2019年政府工作報(bào)告中提出要擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，近年來我國(guó)陸續(xù)已有近50個(gè)城市自發(fā)自愿開展試點(diǎn)工作[2]。2020年5月，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》（以下簡(jiǎn)稱《征求意見稿》），提出計(jì)劃在原有15個(gè)試點(diǎn)城市基礎(chǔ)上新增14個(gè)試點(diǎn)城市，即在全國(guó)29個(gè)城市和2個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系省份展開試點(diǎn)，試點(diǎn)期限為2年。目前是對(duì)第一批試點(diǎn)成效檢驗(yàn)和對(duì)“十四五”開端布局規(guī)劃的關(guān)鍵時(shí)刻，此時(shí)出臺(tái)的《征求意見稿》中提出擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，同時(shí)又對(duì)試點(diǎn)城市做出限制，表明擴(kuò)大試點(diǎn)城市范圍是大勢(shì)所趨，但是現(xiàn)階段全面推廣的條件還不成熟。本文基于政策擴(kuò)散理論，對(duì)我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策擴(kuò)散的路徑進(jìn)行分析，為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策在全國(guó)的推廣積累更多經(jīng)驗(yàn)。

1 政策擴(kuò)散理論

政策擴(kuò)散理論起源于20世紀(jì)60年代末的美國(guó)，研究以美國(guó)各州政府間的創(chuàng)新實(shí)踐為基礎(chǔ)，西方學(xué)者的研究更傾向于政策創(chuàng)新擴(kuò)散，產(chǎn)生了許多代表性的觀點(diǎn)：Walker[3]認(rèn)為不論政策時(shí)效和傳播廣度如何，只要對(duì)采納它的政府來說是新的就是政策創(chuàng)新。Rogers[4]認(rèn)為政策擴(kuò)散就是政策創(chuàng)新擴(kuò)散，是一項(xiàng)創(chuàng)新隨著時(shí)間流逝通過某種渠道在社會(huì)系統(tǒng)內(nèi)傳播溝通的過程。隨著國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)政策擴(kuò)散研究的深入，將中國(guó)的政策實(shí)踐與西方政策擴(kuò)散理論結(jié)合，形成基于中國(guó)政策實(shí)踐的公共政策擴(kuò)散理論。目前國(guó)內(nèi)比較主流的政策擴(kuò)散定義是學(xué)者王浦劬[5]的界定，他認(rèn)為政策擴(kuò)散是指一項(xiàng)政策活動(dòng)從一個(gè)地區(qū)或部門擴(kuò)散到另一個(gè)地區(qū)或部門，被新的公共政策主體采納并推行的過程。隨著信息化的發(fā)展，人們獲取和交換信息更加便利，加速了政策的傳播和擴(kuò)散，也使得政策擴(kuò)散范圍增大、時(shí)間縮短，由此國(guó)家間、地區(qū)之間的政策擴(kuò)散行為更加頻繁。改革開放以來，我國(guó)政府的政策實(shí)踐呈現(xiàn)出顯著的政策擴(kuò)散特征，并且具有本土化的特點(diǎn)。

我國(guó)學(xué)者從政策擴(kuò)散過程的時(shí)間、空間、行動(dòng)主體的維度對(duì)政策擴(kuò)散模式進(jìn)行總結(jié)，主要存在兩類模式類型劃分，第一類是朱亞鵬[6]在歸納國(guó)內(nèi)外研究后提出全國(guó)互動(dòng)模式、區(qū)域傳播模式、領(lǐng)導(dǎo)跟進(jìn)模式、垂直影響模式4種擴(kuò)散模式。其中，全國(guó)互動(dòng)模式認(rèn)為，已經(jīng)采納某些政策的政府與未采納這些政策的政府在全國(guó)性的溝通網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行自由交流；區(qū)域傳播模式是指政府采納新政策的可能性受到相鄰政府的影響；領(lǐng)導(dǎo)—跟進(jìn)模式認(rèn)為某些地方政府在采納政策方面是領(lǐng)導(dǎo)者，其他政府以此展開學(xué)習(xí)、模仿和跟進(jìn)，而垂直影響模式表示地方政府效仿全國(guó)性政策的過程。第二類是王浦劬等[5]總結(jié)的4種模式：層級(jí)擴(kuò)散模式、吸納輻射模式、同一層級(jí)的擴(kuò)散模式、不同發(fā)展水平區(qū)域間的跟進(jìn)擴(kuò)散模式。其中，層級(jí)擴(kuò)散模式是依靠科層組織的上級(jí)政策推動(dòng)者要求下級(jí)采納某項(xiàng)政策的模式；吸收輻射模式是下級(jí)政府在政策擴(kuò)散中成為首創(chuàng)主體且有自主創(chuàng)新的空間，為上級(jí)政府提供決策依據(jù)，同一層級(jí)的擴(kuò)散模式主要表現(xiàn)在鄰近地區(qū)、部門之間發(fā)生的政策擴(kuò)散現(xiàn)象；不同發(fā)展水平區(qū)域間的跟進(jìn)擴(kuò)散模式是指政策會(huì)從發(fā)展較領(lǐng)先的地區(qū)向發(fā)展較為落后的地區(qū)擴(kuò)散。本文更傾向于第二類模式類型劃分，這4種模式更加符合我國(guó)政策擴(kuò)散實(shí)踐和政策主體的特點(diǎn)。

實(shí)踐中政策擴(kuò)散往往因?yàn)槭艿礁鞣N機(jī)制影響，從而表現(xiàn)出多種擴(kuò)散模式相結(jié)合的特點(diǎn)，為此有學(xué)者根據(jù)我國(guó)政策實(shí)踐歸納出政策擴(kuò)散影響機(jī)制有：學(xué)習(xí)、模仿、競(jìng)爭(zhēng)、行政指令、社會(huì)建構(gòu)[5]。學(xué)習(xí)機(jī)制是政策主體有選擇性地向其他政策制定者學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)；模仿是指直接套用其他地區(qū)或部門的政策；競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制是指政府間由于資源等原因存在競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系導(dǎo)致政策調(diào)整；行政指令機(jī)制是指依靠縱向權(quán)力關(guān)系由上級(jí)政府的行政指令推動(dòng)政策擴(kuò)散或?qū)嵭?；社?huì)構(gòu)建機(jī)制是指社會(huì)、政治、文化、經(jīng)濟(jì)等多種因素和多種政策行動(dòng)者共同推動(dòng)了政策擴(kuò)散。各種機(jī)制相互協(xié)作，促進(jìn)政策在社會(huì)系統(tǒng)內(nèi)準(zhǔn)確快速傳播。

由于我國(guó)中央與地方之間不僅存在簡(jiǎn)單的縱向關(guān)系，還有互動(dòng)關(guān)系，中央在一定程度上給予地方自主創(chuàng)新的空間，因此政府在面對(duì)公共治理挑戰(zhàn)過程中逐漸形成了“從點(diǎn)到面”的政策擴(kuò)散邏輯，即政策試點(diǎn)，由地方政府先行，為其他地區(qū)提供經(jīng)驗(yàn)和為中央提供決策依據(jù)，以此將政策失誤的成本降至最低。隨著我國(guó)持續(xù)推行國(guó)家治理現(xiàn)代化，公共政策擴(kuò)散理論已經(jīng)成為我國(guó)公共政策發(fā)展過程中的重要研究工具。

2 我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策擴(kuò)散的路徑

隨著老齡化程度加深，家庭抵御養(yǎng)老風(fēng)險(xiǎn)能力不足、護(hù)理費(fèi)用不斷攀升等問題逐漸突出，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理需求逐漸增加，需要建立保障機(jī)制對(duì)家庭和個(gè)人的長(zhǎng)期護(hù)理責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分擔(dān)，因此長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)運(yùn)而生。從20世紀(jì)70年代開始，部分發(fā)達(dá)國(guó)家根據(jù)本國(guó)社會(huì)狀況陸續(xù)推行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，我國(guó)在20世紀(jì)末也開啟了以學(xué)習(xí)其他國(guó)家先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)為主的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)理論研究，并積極對(duì)政策實(shí)踐進(jìn)行探索。我國(guó)老齡化進(jìn)程的現(xiàn)狀與國(guó)際上其他國(guó)家有所不同，我國(guó)是在經(jīng)濟(jì)尚未發(fā)達(dá)時(shí)就進(jìn)入老齡化社會(huì)，且老年人口數(shù)量龐大，由于受限于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不均衡和養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展不足，導(dǎo)致社會(huì)養(yǎng)老保障體系還不夠完善，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)無法直接照搬國(guó)外模式，需要建立適合我國(guó)現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)社會(huì)的政策。

2.1 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)政策發(fā)展的階段

2.1.1 第一階段：政策先行試點(diǎn)（2012-2016年）

2012年青島市率先開啟了我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)工作，隨后南通、長(zhǎng)春、上海等其他城市也紛紛啟動(dòng)試點(diǎn)。這一階段的試點(diǎn)城市老齡化程度更深，面臨更為嚴(yán)重的養(yǎng)老壓力，于是率先進(jìn)行制度探索，雖然此階段尚未在籌資方式、保障范圍、需求評(píng)估、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、服務(wù)質(zhì)量等方面深入探討，但是切實(shí)為家庭和個(gè)人減輕了護(hù)理負(fù)擔(dān)，取得了積極的影響，為國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的頂層設(shè)計(jì)提供基礎(chǔ)。以首個(gè)試點(diǎn)城市青島為例，試點(diǎn)政策規(guī)定的資金來源是醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)、財(cái)政補(bǔ)貼、福利彩票，覆蓋對(duì)象從屬于醫(yī)保參保人員，以費(fèi)用報(bào)銷為主要給付方式，將長(zhǎng)期護(hù)理分為居家護(hù)理、機(jī)構(gòu)護(hù)理、醫(yī)院護(hù)理3類，同時(shí)創(chuàng)新性地引入第三方準(zhǔn)市場(chǎng)機(jī)制[7]。由于青島市的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是全國(guó)初創(chuàng)，存在許多不完善和無法避免的問題，但仍取得了積極的成效，為全國(guó)其他地區(qū)推行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

2.1.2 第二階段：政策局部試點(diǎn)（2016-2020年）

2016年中央提出建立“多層次長(zhǎng)期護(hù)理保障制度”，首次從中央層面提出對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)進(jìn)行試點(diǎn)，并確定試點(diǎn)范圍為15個(gè)城市和2個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系省，規(guī)定試點(diǎn)目標(biāo)和任務(wù)是建立多方籌資機(jī)制的社會(huì)保險(xiǎn)型長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，對(duì)政策體系、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)供給、管理結(jié)算等方面只做了原則性的規(guī)定，試點(diǎn)城市在遵守基本原則的基礎(chǔ)上可以根據(jù)實(shí)際情況自行制定具體政策內(nèi)容。目前，試點(diǎn)城市多元化的政策為中央頂層設(shè)計(jì)提供了決策基礎(chǔ)，但是由于試點(diǎn)城市對(duì)政策設(shè)計(jì)擁有較大的自主權(quán)，導(dǎo)致各地政策和標(biāo)準(zhǔn)等方面存在很大差異，還不具備建立全國(guó)制度框架的條件。

2.1.3 第三階段：政策擴(kuò)大試點(diǎn)（2020年5月至今）

2020年5 月，中共中央發(fā)布《征求意見稿》提出計(jì)劃在原有15個(gè)試點(diǎn)城市基礎(chǔ)上新增14個(gè)試點(diǎn)城市，同時(shí)提出“獨(dú)立運(yùn)行”“建設(shè)獨(dú)立險(xiǎn)種”等基本原則，開啟了我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策發(fā)展的第三階段。在沒有成熟的制度模式得以運(yùn)用之前，國(guó)家放緩了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策向全國(guó)推廣的腳步，僅計(jì)劃開放14個(gè)城市作為新增試點(diǎn)城市，“原則上每省一個(gè)試點(diǎn)城市”，并對(duì)基本政策、管理結(jié)算方法等做出更為細(xì)致的要求，這也表明中央對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)頂層制度設(shè)計(jì)的謹(jǐn)慎態(tài)度。

2.2 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策擴(kuò)散路徑的特征

2.2.1 區(qū)域間跟進(jìn)擴(kuò)散

公共政策的擴(kuò)散有梯度性特點(diǎn)，公共政策的勢(shì)能差使得政策會(huì)順沿某些動(dòng)因機(jī)制擴(kuò)散至勢(shì)能較低的地區(qū)。這種特點(diǎn)在我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策擴(kuò)散過程中表現(xiàn)為，受到學(xué)習(xí)機(jī)制和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的影響，老齡化程度更深或?qū)﹂L(zhǎng)期護(hù)理需求更強(qiáng)烈的城市率先采取政策，隨后向?qū)ψo(hù)理需求稍次的城市擴(kuò)散，形成跟進(jìn)擴(kuò)散的趨勢(shì)。青島是全國(guó)最早啟動(dòng)試點(diǎn)的城市，也是我國(guó)較早步入老齡化的城市，出現(xiàn)“高齡化與空巢化”并行的趨勢(shì)，面臨巨大的長(zhǎng)期護(hù)理需求。同時(shí)，青島市的商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展不足，且價(jià)格昂貴、保障作用不足，因此在2012年青島市著力建設(shè)普惠性的長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)。隨后南通、長(zhǎng)春、上海等地也自發(fā)根據(jù)各自現(xiàn)狀，在學(xué)習(xí)青島試點(diǎn)政策基礎(chǔ)上開啟試點(diǎn)。在國(guó)家確定15個(gè)試點(diǎn)城市之后也出現(xiàn)了政策跟進(jìn)擴(kuò)散的現(xiàn)象，很多未被列入第一批試點(diǎn)的城市自愿自發(fā)進(jìn)行試點(diǎn)。這種政策跟進(jìn)擴(kuò)散過程中存在政策再生產(chǎn)行為，又稱政策再創(chuàng)新[8]，是指政策擴(kuò)散不是簡(jiǎn)單地政策位移，而是根據(jù)環(huán)境等因素的改變對(duì)政策做出相應(yīng)的調(diào)整，以符合該地區(qū)目標(biāo)群體的需求。例如北京市石景山區(qū)于2018年2月在吸取各地政策經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上推行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，由于北京市經(jīng)濟(jì)水平全國(guó)領(lǐng)先，商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展較快，因此石景山區(qū)提高了籌資水平，引入商保公司參與經(jīng)辦工作，加深醫(yī)養(yǎng)融合程度，以提供更高質(zhì)量的服務(wù)[9]。

2.2.2 自上而下層級(jí)擴(kuò)散

自上而下層擴(kuò)散模式是依靠科層組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行的，上級(jí)政府會(huì)通過行政指令機(jī)制影響下級(jí)政府的政策行為，在我國(guó)往往依靠發(fā)布行政命令、政府精神、試點(diǎn)等途徑影響政策擴(kuò)散。試點(diǎn)是具有我國(guó)特色的一種政策擴(kuò)散路徑，上級(jí)政府選取試點(diǎn)城市，賦予其自行創(chuàng)新的權(quán)利或者對(duì)其發(fā)布新政策，推動(dòng)政策向下級(jí)擴(kuò)散。從我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策實(shí)踐來看，2016年中央制定關(guān)于建設(shè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見，對(duì)政策內(nèi)容進(jìn)行指導(dǎo)性和原則性的規(guī)定，選擇15個(gè)城市為政策試點(diǎn)，要求其盡快出臺(tái)具體方案，并推動(dòng)政策落實(shí)。2020年在總結(jié)第一批試點(diǎn)城市經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，中央決定新增14個(gè)城市為試點(diǎn)城市，力爭(zhēng)“十四五”期間基本形成政策框架。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策發(fā)展過程表現(xiàn)出我國(guó)公共政策典型的層級(jí)縱向擴(kuò)散的特點(diǎn)。

2.2.3 自下而上吸納輻射擴(kuò)散

自下而上吸納輻射的擴(kuò)散是指作為公共政策執(zhí)行主體的地方政府先行政策創(chuàng)新或根據(jù)中央政府的要求進(jìn)行創(chuàng)新，由于上級(jí)政府給予地方政府足夠的創(chuàng)新空間，各地發(fā)展?fàn)顩r也各不相同，往往使得各地創(chuàng)新的政策具有各自特點(diǎn)，繼而為上級(jí)政府進(jìn)行頂層制度設(shè)計(jì)提供決策方案。上級(jí)政府對(duì)試點(diǎn)政策創(chuàng)新的吸收和采納過程為“吸納”過程，將吸收采納的政策創(chuàng)新經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整合總結(jié)之后向下級(jí)政府?dāng)U散的過程為“輻射”過程，吸納與輻射過程周而復(fù)始，不斷對(duì)政策進(jìn)行創(chuàng)新和總結(jié)以促進(jìn)政策更加完善。這一特點(diǎn)是我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策擴(kuò)散過程中最為突出的特點(diǎn)。該政策由部分城市率先自發(fā)推行，中央政府在吸納自發(fā)試點(diǎn)的城市經(jīng)驗(yàn)后制定試點(diǎn)指導(dǎo)意見并選擇第一批試點(diǎn)城市，促使各試點(diǎn)城市進(jìn)行政策創(chuàng)新，繼而又在第一批試點(diǎn)城市經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上擴(kuò)大試點(diǎn)，通過第二批試點(diǎn)展開更加深入的探索。中央在整合試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，在《征求意見稿》中提出長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)要建立“獨(dú)立險(xiǎn)種、獨(dú)立推進(jìn)”“基金單獨(dú)建賬、單獨(dú)核算”，減少對(duì)于其他社會(huì)保險(xiǎn)的依賴，將其建設(shè)為我國(guó)“第六險(xiǎn)種”。

3 我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)推廣的阻力

我國(guó)自開展政策試點(diǎn)以來，各試點(diǎn)地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r差異較大，筆者認(rèn)為試點(diǎn)城市政策發(fā)展受到阻滯主要是由于在試點(diǎn)1～2年的黃金時(shí)期未及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)原屬人力資源與社會(huì)保障部門管理和統(tǒng)籌，2018年新組建醫(yī)療保障局后，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的歸屬轉(zhuǎn)移到醫(yī)療保障局，管理機(jī)構(gòu)的變動(dòng)需要前后政策制定者權(quán)責(zé)交接，因此在此時(shí)錯(cuò)過了對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策總結(jié)的黃金時(shí)期和定型時(shí)期，放松了對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策運(yùn)行的監(jiān)管力度，隨著路徑依賴的加深導(dǎo)致政策框架難以確定，從而對(duì)政策進(jìn)一步擴(kuò)散產(chǎn)生阻滯。具體有以下幾方面：

3.1 各地政策差異大

自我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)啟動(dòng)試點(diǎn)以來，首批試點(diǎn)的15個(gè)城市，在政策覆蓋范圍、籌資機(jī)制、待遇支付水平、失能等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)項(xiàng)目、給付方式等方面均有差異。15個(gè)城市的政策均覆蓋城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員，其中部分城市覆蓋了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員，僅有上海、蘇州2個(gè)城市在全國(guó)試點(diǎn)初期覆蓋了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。由于覆蓋人群不同，籌資方式和標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)有所不同。在籌資方式上，除了3個(gè)城市（長(zhǎng)春、廣州和寧波）只通過醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)，其他城市均采用多元化籌資渠道。而籌資標(biāo)準(zhǔn)雖與城市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)?；鸾Y(jié)余相關(guān)，但是差異過大會(huì)對(duì)社會(huì)公平產(chǎn)生影響，例如同樣采取定額籌資的重慶和安慶兩地，重慶的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年150元，安慶的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年30元，重慶市籌資水平是安慶市的5倍[10]。在待遇支付方面存在統(tǒng)一補(bǔ)償和差別化補(bǔ)償2種類型，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)也有所不同。城市間籌資、待遇支付方式和標(biāo)準(zhǔn)差距過大必然會(huì)造成各地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展不均衡，盡管在原則上允許各省市在制定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策時(shí)根據(jù)區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平自行創(chuàng)新，但是隨著路徑依賴程度加深，試點(diǎn)范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，政策差異將會(huì)導(dǎo)致各城市政策銜接難度增加，導(dǎo)致政策碎片化和無序差異化，成為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策定型和進(jìn)行全國(guó)推廣的阻礙。

3.2 政策探索層次深度不足

自開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作以來，各地政策為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)頂層制度設(shè)計(jì)提供了差異化經(jīng)驗(yàn)，但是從第一批城市試點(diǎn)效果來看，還有一些環(huán)節(jié)在各地政策中探索不足，目前沒有出現(xiàn)成熟的模式。以護(hù)理需求評(píng)估環(huán)節(jié)為例，需求評(píng)估工作對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)供給有著決定性影響，但是大多試點(diǎn)城市對(duì)護(hù)理需求評(píng)估工作重視不足，采用的評(píng)估工具無法反映被保險(xiǎn)人現(xiàn)實(shí)需求，僅有部分城市（上饒、上海、蘇州、青島、成都等）自行制定評(píng)估量表；評(píng)估結(jié)果也沒有獲得有效利用，只有少數(shù)試點(diǎn)城市（上海、成都、青島、蘇州）根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分級(jí)護(hù)理[8]。由于各地實(shí)踐中對(duì)部分環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)不夠完善，沒有形成較為成熟的政策模型，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策定型的條件還不充分，因此仍然需要繼續(xù)擴(kuò)大試點(diǎn)，為中央決策提供更加豐富案例和經(jīng)驗(yàn)。

3.3 政策持續(xù)發(fā)展動(dòng)力不足

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策是否具有完善的籌資機(jī)制決定著該政策是否能夠持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行。我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)的“第六險(xiǎn)種”理應(yīng)建立獨(dú)立、多元化的籌資渠道。試點(diǎn)城市籌資渠道以醫(yī)?；?、財(cái)政補(bǔ)貼、個(gè)人繳費(fèi)為搭配組合，第一批試點(diǎn)城市都以醫(yī)?；鸾Y(jié)余作為主要資金來源。雖然部分城市醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余充足，但是能否一直作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)主要籌資渠道仍然是個(gè)未知問題，同時(shí)各城市醫(yī)保基金結(jié)余水平不同，導(dǎo)致各地籌資標(biāo)準(zhǔn)差距過大，因此將醫(yī)?；鸾Y(jié)余作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的主要籌資渠道不能根本解決長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資問題。在《征求意見稿》中明確提出個(gè)人和單位需要按同比例繳費(fèi)，這明確了繳費(fèi)責(zé)任主體，但由于2020年我國(guó)經(jīng)濟(jì)受疫情影響有所波動(dòng)，此項(xiàng)要求對(duì)本就經(jīng)營(yíng)困難的企業(yè)而言有較大壓力。就目前試點(diǎn)城市覆蓋對(duì)象來看，所有試點(diǎn)城市都將城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人納為保障對(duì)象，僅有上海和蘇州兩地還對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人（上海僅保障60歲以上參保人）進(jìn)行保障[11]，不過兩地城鄉(xiāng)居民參保人資金僅從醫(yī)保基金中劃轉(zhuǎn)，籌資標(biāo)準(zhǔn)低。城鄉(xiāng)居民相對(duì)城鎮(zhèn)職工有更少的養(yǎng)老金，抵御長(zhǎng)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)能力更低，更需要保障，且沒有企業(yè)分擔(dān)繳費(fèi)責(zé)任，因此城鄉(xiāng)居民參保的籌資機(jī)制仍然是個(gè)難題。目前試點(diǎn)城市還未建立起完善的籌資機(jī)制，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行造成嚴(yán)重影響，是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策推廣中的瓶頸。

4 結(jié)語

自2016年我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作啟動(dòng)至今已被50個(gè)城市創(chuàng)新采納，根據(jù)規(guī)劃該政策將在“十四五”期間形成基本框架。這一政策并非按照某個(gè)特定路徑進(jìn)行擴(kuò)散，在不同發(fā)展階段分別具有區(qū)域間跟進(jìn)擴(kuò)散、自上而下層級(jí)擴(kuò)散、自下而上吸納輻射擴(kuò)散的特點(diǎn)。但是從政策擴(kuò)散的路徑實(shí)踐來看，還缺少制度定型及其自上而下的爆發(fā)式擴(kuò)散，我們期待從第二批全國(guó)試點(diǎn)實(shí)踐中為國(guó)家頂層設(shè)計(jì)提供更多的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，以便完成我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策擴(kuò)散的目標(biāo)。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)第六險(xiǎn)種，相對(duì)其他保險(xiǎn)可以更多的兼顧地方特殊性，但更應(yīng)當(dāng)發(fā)揮維護(hù)社會(huì)公平的作用，維持社會(huì)保險(xiǎn)制度的完整性和統(tǒng)一性，因此應(yīng)當(dāng)盡快加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。第一，在給予地方較大政策創(chuàng)新自主權(quán)之余要加快對(duì)各環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)問題做出規(guī)范。第二，加深對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度探索，盡快形成成熟的、可復(fù)制的政策模式。第三，建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)多元化、獨(dú)立的籌資渠道，對(duì)參保人制定稅收等優(yōu)惠政策，為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)全國(guó)推廣和未來持續(xù)健康發(fā)展提供穩(wěn)定的動(dòng)力。