馬 琴，鄒小明，黃 婷，梁建軍，姚衛(wèi)光

（1.南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510900）

區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體（以下簡稱醫(yī)聯(lián)體）的建設(shè)是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新，是構(gòu)建分級診療的重要手段。2017年4月《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕32號）明確指出，要在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立責(zé)權(quán)一致的引導(dǎo)機(jī)制，使醫(yī)聯(lián)體成為服務(wù)、責(zé)任、利益、管理共同體，但目前我國醫(yī)聯(lián)體在實際建設(shè)過程中仍暴露出“聯(lián)體不連心”、內(nèi)部利益分配難協(xié)調(diào)、社會效益低等問題[1,2]。本文基于激勵相容理論，聚焦醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體存在的問題，尋求妥善解決醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部沖突的策略，以期為各地實踐提供參考意見。

1 理論基礎(chǔ)

“激勵相容”最初由美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家哈維茨提出，他是指在信息分散（信息對稱或不對稱）、不同經(jīng)濟(jì)參與者有不同動機(jī)的背景下，制度設(shè)計者可以制定某種激勵機(jī)制如實顯示真實信息使個人目標(biāo)與組織或社會目標(biāo)一致[3]。

2 激勵相容在醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體中的闡釋

醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體本質(zhì)上是松散型醫(yī)聯(lián)體，也是當(dāng)前我國醫(yī)聯(lián)體最為常見的一種模式[4]。該模式下，核心醫(yī)院與成員醫(yī)院簽訂契約，由核心醫(yī)院向各成員醫(yī)院提供醫(yī)療技術(shù)、人員培訓(xùn)和管理支持。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間無產(chǎn)權(quán)關(guān)系，各自維持區(qū)域內(nèi)的法人地位，財政渠道、經(jīng)濟(jì)運行、資產(chǎn)歸屬、人事管理由各家機(jī)構(gòu)自行運作。醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體的激勵相容是指在存在道德風(fēng)險的情況下，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)供、需、政、保各方在擁有信息優(yōu)勢情況下仍能按照契約另一方的意愿行動，使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部形成共同合作、利益共享的最佳狀態(tài)，實現(xiàn)醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體建設(shè)意義。

2.1 醫(yī)療服務(wù)供給方

本文供給方指核心醫(yī)院與成員醫(yī)院。核心醫(yī)院一般是區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療中心，是醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體的牽頭單位，成員醫(yī)院一般由多家二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)院組成，是醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體政策的協(xié)同者。由于核心醫(yī)院與成員醫(yī)院各自的醫(yī)療服務(wù)范圍及功能定位不同，雙方之間的博弈合作可達(dá)到整體利益最優(yōu)[5]。醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體下，二者之間的激勵相容狀態(tài)是指核心醫(yī)院與成員醫(yī)院簽訂契約，給予成員醫(yī)院技術(shù)幫扶與支持，通過建立溝通渠道，暢通患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的雙向轉(zhuǎn)診，雙方在互動中采取誠信原則和合作的態(tài)度，避免發(fā)生爭奪病源及不上下轉(zhuǎn)診病人的“機(jī)會主義行為”。在良性互動中，核心醫(yī)院可以擴(kuò)大對周邊地區(qū)的服務(wù)輻射范圍，提升醫(yī)院的品牌效應(yīng)；成員醫(yī)院通過借助幫扶平臺使得基層醫(yī)生進(jìn)修、培訓(xùn)機(jī)會增多，滿足自身的技術(shù)訴求。

2.2 醫(yī)療服務(wù)需求方

作為需求方的患者是醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的實際受益人，執(zhí)行意愿最強[6]，但患者在醫(yī)療活動過程中相較于醫(yī)療機(jī)構(gòu)天然處于信息接收弱勢的角色。雙方之間的激勵相容狀態(tài)是指醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)自動規(guī)避利用信息優(yōu)勢采取損害患者利益的行為，努力為患者打造便捷的雙向轉(zhuǎn)診綠色通道以滿足患者基本的醫(yī)療服務(wù)需求，使患者方便向上轉(zhuǎn)診和向下康復(fù)治療，簡化轉(zhuǎn)診手續(xù)、減輕患者就醫(yī)成本；患者出于對各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任，愿意主動在基層首診，向下轉(zhuǎn)診，對簽約醫(yī)聯(lián)體忠誠度高。

2.3 政府方

政府方一般指衛(wèi)生行政部門。衛(wèi)生行政部門是醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體制度的制定者、規(guī)劃者和監(jiān)督者，在醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中處于主導(dǎo)地位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其提供的資源依賴性強[7]。政府與醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體之間的激勵相容是指醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在尋求自身利益最大化、滿足自身經(jīng)營需求的同時，能夠響應(yīng)衛(wèi)生行政部門主張，積極參與醫(yī)聯(lián)體組建并得到衛(wèi)生行政部門長效的資金支持與認(rèn)可，使區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源能夠合理地流動，滿足區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，將醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體做實、做強。

2.4 醫(yī)療保險支付方

醫(yī)療保險支付作為第三方付費方式，是醫(yī)聯(lián)體形成長效內(nèi)生動力的制度引擎[8]。醫(yī)療保險支付與醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體的激勵相容通常體現(xiàn)在醫(yī)療保險運用經(jīng)濟(jì)杠桿作用來引導(dǎo)和制約醫(yī)聯(lián)體內(nèi)供方與需方的行為，將參保人匹配至合適的醫(yī)療服務(wù)中去。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)通過對醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體醫(yī)?；鸩扇　翱傤~預(yù)算，結(jié)留余用，合理超支”的政策給與醫(yī)聯(lián)體經(jīng)濟(jì)補償，激發(fā)醫(yī)聯(lián)體合理控制醫(yī)療費用，并采用差異化報銷政策將患者資源配置在不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使得醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同主體分工協(xié)作化程度更高，提高整體服務(wù)質(zhì)量。

3 醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體激勵沖突分析

3.1 供給方內(nèi)部的激勵沖突

醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體是一種單純依靠技術(shù)幫扶建立起來的區(qū)域縱向醫(yī)療資源整合體系，主要依靠理事會約定醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各家單位的理事席位、合作范圍和利益分配事項，各理事會成員代表所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益。牽頭醫(yī)院院長一般作為該醫(yī)聯(lián)體的理事長，在決定醫(yī)聯(lián)體發(fā)展方向、合作范圍上具有較大權(quán)限，其他理事會成員起初就被置于非平等合作地位。在沒有利益均沾機(jī)制的維持下，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為獨立的理性經(jīng)濟(jì)人為了擴(kuò)大影響和增加收入很容易產(chǎn)生自身利益最大化的行為。一方面，在醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，牽頭醫(yī)院不論是在規(guī)模、資產(chǎn)還是醫(yī)療服務(wù)能力上都處于絕對的信息優(yōu)勢方，對于患者的吸引力更高，相關(guān)研究也證實不論進(jìn)行何種模式的醫(yī)聯(lián)體改革，牽頭醫(yī)院自身效益都能得以提高[9]。另一方面，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定位于承擔(dān)區(qū)域內(nèi)的基本診療與公共衛(wèi)生服務(wù)，接受財政“包養(yǎng)”，基層醫(yī)務(wù)人員工作相對簡單?；鶎俞t(yī)院參與醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體旨在最大程度吸收牽頭醫(yī)院的技術(shù)支持，但如果在這個過程中，牽頭醫(yī)院依靠醫(yī)療服務(wù)和技術(shù)壟斷優(yōu)勢將逐利的觸角伸進(jìn)基層醫(yī)院，基層醫(yī)院便很容易喪失自主經(jīng)營權(quán)，被迫接受醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的利益分配，淪為核心醫(yī)院“圈地跑馬”的駐點，這也勢必會影響基層醫(yī)院加入醫(yī)聯(lián)體的意愿與興趣。

3.2 供給方與需求方的激勵沖突

醫(yī)療服務(wù)供需雙方矛盾是當(dāng)前整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的共性矛盾。醫(yī)療服務(wù)作為一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，具備有限的非排他性特征：當(dāng)產(chǎn)品和總量有限的情況下，患者接受醫(yī)療服務(wù)時，就會排斥其他患者同時接受此醫(yī)療服務(wù)，產(chǎn)生擁擠現(xiàn)象，引發(fā)供需雙方的矛盾。同時，醫(yī)療服務(wù)也是一種專業(yè)服務(wù)，存在嚴(yán)重的醫(yī)患雙方信息不對稱?；颊哂捎趯︶t(yī)療信息了解較少，將選擇權(quán)間接讓渡給供方，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于各種動機(jī)極易產(chǎn)生道德風(fēng)險。在醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體中，二級醫(yī)院未充分發(fā)揮功能，實際上僅作為基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院“傳送帶”，反而使患者轉(zhuǎn)診手續(xù)更加繁瑣，一定程度上可能會延誤患者病情，加劇患者的不信任，刺激醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生。深圳羅湖醫(yī)療集團(tuán)強制簽約患者基層首診限制了居民選擇其他醫(yī)聯(lián)體的自由，反而激起部分患者對醫(yī)聯(lián)體的逆反心理[10]?？傮w來看，患者對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)同度并不高，存在明顯的趨高性選擇，患者集中涌入核心醫(yī)院，延續(xù)了三甲醫(yī)院門診壓力、基層醫(yī)療資源閑置的局面，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)政策效果難以體現(xiàn)。

3.3 政府與醫(yī)療服務(wù)供給方的激勵沖突

在我國二級委托—代理關(guān)系中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為地方政府委托為患者提供醫(yī)療服務(wù)的“代理人”[11]，在踐行“代理人”角色時，相較于地方政府具有天然的信息優(yōu)勢，雙方在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中能否保持信息對等，完全基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同意愿。牽頭醫(yī)院是醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體的領(lǐng)頭羊，在幫扶基層、下派專家過程中往往需要花費較大的成本。基于牽頭醫(yī)院本身兼具的管理體制、行政管制與收入結(jié)構(gòu)市場化的特點，如果政府管制失責(zé)，就會導(dǎo)致牽頭醫(yī)院的市場化行為。有研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，牽頭醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員政策執(zhí)行意愿要明顯低于其他利益相關(guān)主體[6]。在政府管制失責(zé)，激勵補償不足的情況下，牽頭醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員對成員醫(yī)院的技術(shù)幫扶流于形式，消極完成行政指令，實際動機(jī)仍是借助醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體平臺劃分利益屬地。醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體章程缺乏監(jiān)督約束機(jī)制，發(fā)揮不出原有的作用，各理事會成員的權(quán)益也無法得到保障。尚有部分跨區(qū)合作的醫(yī)聯(lián)體由于行政隸屬不同，存在各區(qū)政府之間利益分配和執(zhí)行意愿不一致的問題。

3.4 醫(yī)療保險支付方與醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體的激勵沖突

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）指出，要進(jìn)一步探索分工協(xié)作模式等縱向合作醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)?？傤~付費方式，構(gòu)建有效的分級診療體系。各地醫(yī)聯(lián)體根據(jù)指導(dǎo)意見相應(yīng)探索了不同的醫(yī)保支付方式，但目前醫(yī)療保險支付方式引導(dǎo)分級診療的效果尚不明顯。我國醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體目前多采用差別化報銷及基層首診政策，通過醫(yī)保資金投入的傾斜將參保人引導(dǎo)到合適的醫(yī)療服務(wù)中去，但有學(xué)者指出上述政策只是將醫(yī)?；鹄速M在低質(zhì)無效的醫(yī)療服務(wù)上，強制患者基層首診反而會限制參保人選擇其他?？漆t(yī)聯(lián)體的自由，最終損害的還是患者的利益。尤其是醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體在財務(wù)、醫(yī)保上各自管理，導(dǎo)致醫(yī)保資金在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的流動效果差[12]。例如重慶市縣域技術(shù)幫扶模式醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)?；鹣嗷オ毩?、各家醫(yī)院單獨結(jié)算。任何一家成員單位醫(yī)?；鸪?，牽頭醫(yī)院都要共同承擔(dān)超支的醫(yī)?；?，增加牽頭醫(yī)院推諉重癥病人的風(fēng)險，醫(yī)?？刭M效果不明顯[13]，在醫(yī)?；鹞磳崿F(xiàn)市縣統(tǒng)籌的情況下，亦增加了管理成本。

4 政策建議

4.1 激勵：利潤動機(jī)與非利潤動機(jī)結(jié)合

制度經(jīng)濟(jì)學(xué)有觀點認(rèn)為，利潤動機(jī)與非利潤動機(jī)結(jié)合在一起才能很好地預(yù)測企業(yè)行為，但非利潤動機(jī)最終也不能成為利潤最大化目標(biāo)的替代。基于此，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療協(xié)作模式內(nèi)建設(shè)利潤動機(jī)與非利潤動機(jī)相結(jié)合的激勵機(jī)制。

4.1.1 利潤動機(jī)

以勞務(wù)價值衡量醫(yī)療活動。依據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體內(nèi)投入的資源建立合理的薪酬與績效分配制度，并在醫(yī)聯(lián)體不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)置統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)，放開多點執(zhí)業(yè)，激勵優(yōu)質(zhì)人才在醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的流通。

4.1.2 非利潤動機(jī)

共利互惠的支持性文化。醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各單位要秉持誠信合作與信息共享的原則，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)互幫互助、互相支持，履行醫(yī)聯(lián)體章程規(guī)定的權(quán)力與義務(wù)。牽頭醫(yī)院真正將人力技術(shù)資源下沉至基層醫(yī)院，通過定期巡診、坐診、教學(xué)查房帶教等活動提高基層醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力，基層醫(yī)院通過基層首診將重癥病人上轉(zhuǎn)至牽頭醫(yī)院，雙方統(tǒng)一醫(yī)療信息平臺并及時反饋溝通，維護(hù)平等合作地位。近年來，有學(xué)者也指出建立以價值理性為基礎(chǔ)的“非利潤動機(jī)”協(xié)作機(jī)制是未來松散型醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展方向[14]。

4.2 患者利益至上：關(guān)注患者就醫(yī)感受

患者和居民本應(yīng)是醫(yī)聯(lián)體的最終受益者，但也有可能是阻礙者。無論是從就醫(yī)習(xí)慣還是主觀感受上，患者都有可能對分級診療產(chǎn)生抵觸情緒[15]，尤其是在雙向轉(zhuǎn)診渠道不通暢，基層醫(yī)療服務(wù)能力不足的情況下。因此，在提升基層醫(yī)療服務(wù)能力的前提下，應(yīng)當(dāng)縮減轉(zhuǎn)診層級，允許基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院，簡化轉(zhuǎn)診手續(xù)。允許參保患者在區(qū)域內(nèi)自由選擇醫(yī)聯(lián)體，通過三級醫(yī)院宣傳以及社區(qū)宣教等多種方式提高居民對醫(yī)聯(lián)體的知曉度，加強對公共衛(wèi)生知識的了解，讓參?；颊咧鲃釉诨鶎泳驮\。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在自身發(fā)展的同時也要兼顧患者經(jīng)濟(jì)利益，關(guān)注患者在就醫(yī)過程中的感受。無論在信息上占據(jù)何種優(yōu)勢，都要為維護(hù)患者和人民群眾健康提供全方位、全周期的醫(yī)療服務(wù)。

4.3 頂層設(shè)計：明確政府職能與制度保障

政府頂層設(shè)計的缺失，致使醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體在人事編制、財政補償方面不同行政等級醫(yī)療資源不均衡。要發(fā)揮政府在醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體中的作用。首先，合理規(guī)劃醫(yī)聯(lián)體組建。在明確區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位前提下組建多家醫(yī)聯(lián)體參與競爭，適當(dāng)引入民營醫(yī)院提供部分醫(yī)療服務(wù)，激勵各單位提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。其次，要建立醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的約束機(jī)制。醫(yī)聯(lián)體章程是醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體聯(lián)系的紐帶，政府在提出醫(yī)聯(lián)體章程意見時應(yīng)重點關(guān)注醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部管控，將醫(yī)聯(lián)體實施效果納入公立醫(yī)院考評體系，建立嚴(yán)格的準(zhǔn)入和退出機(jī)制，規(guī)范醫(yī)聯(lián)體法律法規(guī)監(jiān)管[16]。最后，要建立醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的激勵機(jī)制。對牽頭醫(yī)院提供財政補助渠道彌補幫扶成本，給與牽頭醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員幫扶補貼以及專門的晉升渠道，提高牽頭醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員積極性。對表現(xiàn)良好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在區(qū)域內(nèi)予以表揚并設(shè)立專項激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同意愿。

4.4 探索醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)保支付改革：由結(jié)果管理轉(zhuǎn)向過程管理

醫(yī)保部門要對醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體實行從以費用審核為主的結(jié)果管理轉(zhuǎn)變?yōu)橐再|(zhì)量控制為主的過程管理[17]。在“總額預(yù)算，結(jié)留余用，合理超支”大框架不變的情況下，應(yīng)當(dāng)采用科學(xué)合理的測算方法確定年度預(yù)算總額并明確“合理超支”及“不合理超支”標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)?；鸸芾?，將醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體整體作為醫(yī)保考核的對象，實行年度考核與季度考核，考核體系納入轉(zhuǎn)診率及轉(zhuǎn)診達(dá)標(biāo)率，結(jié)留資金依據(jù)考評結(jié)果按比例分配給醫(yī)聯(lián)體各單位，對于不合理超支的醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以懲罰。醫(yī)保資金向高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)傾斜，而非一味向低質(zhì)量的基層醫(yī)療服務(wù)傾斜。