賀 坤，戴 麗，翟超越，馮 毅

（1.遵義醫(yī)科大學管理學院，貴州 遵義 563000；2.遵義醫(yī)科大學第五附屬（珠海）醫(yī)院，廣東珠海 519100；3.西南大學《保健醫(yī)學研究與實踐》編輯部，重慶 400715）

截至2019年底，我國65歲及以上的老年人有1.76億，占總?cè)丝诘?2.6%[1]。隨著我國人均壽命持續(xù)增長、人口老齡化程度加深和老年人失能率的增加，老年健康問題已成為重要的社會問題[2]。黨中央、國務(wù)院高度重視健康養(yǎng)老問題，2013年9月《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2013〕35號）提出“積極推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合”“推動醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展”[3]。全國各地進行了多樣化探索，在某些方面取得一定的進展，但仍面臨著一些困境,包括醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)資金匱乏、專業(yè)護理人才匱乏、醫(yī)療聯(lián)動難等問題。加拿大建立了比較健全的養(yǎng)老保障體系，被譽為“老人天堂”。借鑒加拿大的機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)體系經(jīng)驗，逐步完善并形成符合我國實際情況的養(yǎng)老服務(wù)模式，對緩解人口老齡化與社會穩(wěn)定發(fā)展沖突、減輕社會負擔有著重要的意義。

1 加拿大機構(gòu)養(yǎng)老體系的特點

加拿大于1951年進入老齡化社會[4]，機構(gòu)養(yǎng)老是加拿大最普遍的養(yǎng)老方式,養(yǎng)老機構(gòu)已形成多種體制下的多層次服務(wù)形式[5]。為了照顧不同階層、不同健康狀況人群，養(yǎng)老機構(gòu)主要有慈善組織、社會公益組織舉辦的非盈利養(yǎng)老機構(gòu)以及個人投資的私立養(yǎng)老企業(yè)，政府采取稅收優(yōu)惠、經(jīng)費補貼政策予以扶持?！都幽么笮l(wèi)生法》規(guī)定老人如果選擇高于普通診療等級或高級護理服務(wù)，公共醫(yī)保則不予報銷[6]。因此，需要入住養(yǎng)老機構(gòu)的老人需要向老人事務(wù)管理和評估中心提出申請[7]，評估確定護理類型和選擇特定的服務(wù)機構(gòu)。加拿大養(yǎng)老事業(yè)起步較早，經(jīng)過近七十年的發(fā)展，已建立并形成了較為完備的養(yǎng)老體系，其特點主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

1.1 養(yǎng)老服務(wù)體系較為健全

1.1.1 養(yǎng)老服務(wù)體系層次明確，服務(wù)全面

加拿大根據(jù)老年人健康狀況及護理需求將養(yǎng)老機構(gòu)細分為護理安老院、護士中心、退休人士之家、老齡公寓4個層次[8]。其中，老齡公寓的入住對象是生活能夠自理、基本不需要固定照護的老人，養(yǎng)老服務(wù)以生活援助為主；退休之家入住的對象是生活大體上能夠自理，但日常生活需要一些特別幫助的老人；護士中心入住的對象是自理能力或健康狀況較差，需要日間照料的半失能老人；護理安老院入住的對象是完全喪失生活自理能力，需要專業(yè)人員照料的老人。通過多層次養(yǎng)老服務(wù)的有效供給，既滿足了不同健康狀況老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求，也充分實現(xiàn)了對養(yǎng)老資源的合理利用，有效提升了健康養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量和效率水平。

1.1.2 “養(yǎng)老機構(gòu)—社區(qū)—家庭”模式，近距離提供多元化養(yǎng)老服務(wù)

加拿大鼓勵養(yǎng)老機構(gòu)在社區(qū)建立小型化連鎖經(jīng)營養(yǎng)老機構(gòu)或多元化的老年服務(wù)中心[9]，近距離為居家老人提供周到及時的養(yǎng)老服務(wù)，有效彌補居家養(yǎng)老資源供給不足的弊端。服務(wù)內(nèi)容包括日常照料、醫(yī)療服務(wù)、心理支持、老年繼續(xù)教育等，不僅滿足老年人護理和精神等多方面需求，更通過各類社區(qū)活動調(diào)動老年人的積極性，讓老人在熟悉的環(huán)境中以主人翁姿態(tài)主動參與其中，提高老人的生命生活質(zhì)量。

1.2 “三支柱結(jié)構(gòu)”養(yǎng)老保險體系，覆蓋人群廣、可持續(xù)性強

加拿大養(yǎng)老保險體系健全，屬于典型的“三支柱結(jié)構(gòu)”，較好地解決了老有所養(yǎng)的問題。第一支柱是財政全負擔的老年保障金和收入保障補貼；第二支柱是由雇主與雇員共同繳費的強制性加拿大/魁北克養(yǎng)老金計劃；第三支柱是以延期征稅為支持、自愿繳費的職業(yè)養(yǎng)老金計劃及個人退休儲蓄計劃[10]。三支柱的建立使養(yǎng)老保障覆蓋面廣，相互補充，在公共支出較少的情況下取得了較好的老年減貧效果，對促進加拿大養(yǎng)老保障體系的健康穩(wěn)定運行發(fā)揮著不可忽視的作用[11]。特別是第三支柱養(yǎng)老金目標人群的覆蓋范圍為所有有收入的公民，自主委托基金管理，靈活性強、投資收益率高，增強了養(yǎng)老金制度可持續(xù)性[12]。

1.3 評估機制完善，提供連續(xù)性服務(wù)計劃

加拿大政府采用inter RAI（the Resident Assessment Instrument）評估工具對老年人進行連續(xù)性需求評估[13]，實時監(jiān)測老年人健康狀況，動態(tài)評估確定老年人對資源的需求等級及付費等級。固定的多學科服務(wù)小組和老人群體增加彼此的交流和協(xié)作，最大程度發(fā)揮團隊優(yōu)勢，提供連續(xù)性服務(wù)。

1.4 養(yǎng)老護理隊伍建設(shè)體系完善，多途徑培養(yǎng)合格護理人才

加拿大護理教育體系完善, 在護理人文關(guān)懷、多元文化護理、護理職業(yè)實踐等方面具有鮮明特色[14]。護士的培養(yǎng)目標主要是培養(yǎng)高技能的臨床護理人才以滿足醫(yī)院的需要；培養(yǎng)家庭護理人才,以適應社區(qū)衛(wèi)生的需要。為保障充足的學生來源，加拿大護理系接收不同類型的學生如年齡較大的成人、單親母親和男性等；課程選擇非常靈活,護理專業(yè)可招收1年、2年和4年項目的學生。學校采用學分制，在職學生可通過邊工作邊學習，用較長時間積累足夠的學分后取得學士學位或碩士學位。此外，大多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)都提供護理人員培訓和繼續(xù)教育，通過理論與實踐相結(jié)合培養(yǎng)養(yǎng)老護理人員。

2 我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)的主要模式

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是指醫(yī)療衛(wèi)生資源進入養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)和家庭，為老年人提供專業(yè)的醫(yī)療護理服務(wù)同時提供日常生活照料及健康保健服務(wù)，以滿足老年人日益增加的醫(yī)療與養(yǎng)老需求[2]。近年來，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展迅速，形成了以下4種具有代表性的服務(wù)模式，對于緩解二、三級醫(yī)院的就診壓力，降低家庭醫(yī)療費用支出，提高老年人的健康水平和生活質(zhì)量都有一定的推動作用。

2.1 “整合照料”型

如重慶市青杠老年護養(yǎng)中心，衛(wèi)生和社會服務(wù)由一個機構(gòu)或單一組織提供，實現(xiàn)“預防保健、醫(yī)療護理、康復養(yǎng)老”等健康服務(wù)無縫連接。

2.2 “聯(lián)合運行”型

如江蘇省醫(yī)養(yǎng)協(xié)作聯(lián)合體，養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)在服務(wù)內(nèi)容上的合作互補，建立雙向轉(zhuǎn)診機制，由衛(wèi)生機構(gòu)提供專業(yè)醫(yī)護服務(wù)，養(yǎng)老機構(gòu)提供穩(wěn)定期或康復期的照料服務(wù)。

2.3 “支撐輻射”型

如長沙普親馮家沖老年養(yǎng)護站，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與轄區(qū)內(nèi)小型養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)日間照料中心、護理院（站）等建立合作機制，實現(xiàn)醫(yī)療和養(yǎng)老資源區(qū)域有效整合，為轄區(qū)內(nèi)老人提供持續(xù)、綜合的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。

2.4 “社會興辦”型

如長沙康乃馨國際老年呵護中心，民營機構(gòu)、企業(yè)或個人利用自己的閑置資金，對閑置的社會資源進行整合和改造，自建養(yǎng)老機構(gòu)或與養(yǎng)老、醫(yī)療機構(gòu)合作發(fā)展相關(guān)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，為老年人提供專業(yè)化、規(guī)范化、多樣化的養(yǎng)老服務(wù)，使老年人得到更好的關(guān)懷和照顧。

3 我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)實踐中存在的問題

全國目前已有90個城市展開醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)有了較快的發(fā)展，各地在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”實踐探索中取得了一系列階段性成果，但還存在著一些不足。

3.1 資金投入不足，社會力量參與度低

我國推行的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合本質(zhì)上是一個公益性質(zhì)的事業(yè)[15]，利潤微薄，建設(shè)成本和運營成本高，需要龐大的資金支持。由于政府激勵力度不足、相關(guān)配套措施不完善、社會資金籌集渠道狹窄等，許多機構(gòu)自負盈虧，資金周轉(zhuǎn)壓力大，很難有效地提供連續(xù)性的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。相對較低的盈利能力會使許多市場參與者尤其是民營資本望而卻步，不敢貿(mào)然投入過多時間和資金。近年來我國采用公私合營(PPP)模式鼓勵企業(yè)、個人等各種社會資本參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，但由于法律法規(guī)不健全、缺乏統(tǒng)一的準入標準、受傳統(tǒng)觀念等因素的影響，社會力量參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)領(lǐng)域的積極性不高[16]。

3.2 養(yǎng)老需求評估起步晚，評估體系不完善

養(yǎng)老需求評估是確定老年人養(yǎng)老服務(wù)需求、照護等級及實施養(yǎng)老服務(wù)精準供給的關(guān)鍵[17]。從全國范圍來看，我國的老年人養(yǎng)老服務(wù)需求評估尚處于起步階段，制度設(shè)計不完善，在評估手段、過程和結(jié)果應用等方面與國際存在差距；我國地域?qū)拸V，東西部地區(qū)的經(jīng)濟、社會、文化發(fā)展不均衡，致使養(yǎng)老服務(wù)水平參差不齊，地區(qū)和行業(yè)標準各異，尚未建立統(tǒng)一的老年人群養(yǎng)老服務(wù)需求評估體系。

3.3 機構(gòu)職能融合不足，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合程度低

目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)管理部門化、多重管理，各部門間存在職責范圍界定不清、職能交叉或空白、解決醫(yī)養(yǎng)工作突發(fā)狀況的靈活程度不夠等問題。醫(yī)養(yǎng)、醫(yī)療主體之間信息分離，數(shù)據(jù)缺乏整體性、開放性，造成醫(yī)療和養(yǎng)老資源的浪費或沖突。

3.4 缺乏完善的老年護理人才培養(yǎng)機制，專業(yè)護理水平較低

據(jù)統(tǒng)計,目前全國各類養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)專業(yè)護理人員不足100萬,其中經(jīng)過專業(yè)培訓、持證上崗的專業(yè)護理人員不足10%[18]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)所需的人力資源匱乏，平均年齡偏大,學歷低，護理專業(yè)水平不高，只能提供一些基本的日常生活照顧服務(wù)。除了觀念原因外，主要是教育培訓薄弱，未建立起從業(yè)人員的專業(yè)水平資格認證、職業(yè)等級評定體系，嚴重制約從業(yè)人員的職業(yè)化發(fā)展，流動性大，權(quán)益無法保障。

4 加拿大養(yǎng)老服務(wù)對我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的啟示

4.1 完善個人賬戶養(yǎng)老金制度，建立第三支柱養(yǎng)老金

我國老齡化呈現(xiàn)未富先老的特征，國家承擔著巨額養(yǎng)老金支付，給財政造成巨大的壓力。加拿大第三支柱養(yǎng)老金的建立使政府在公共支出較少的情況下保障了加拿大老人的退休生活能夠維持在期望的水平，對養(yǎng)老保障形成了重要的補充。建議設(shè)置個人賬戶養(yǎng)老金計劃，將統(tǒng)賬分離后的個人賬戶養(yǎng)老金并入第三支柱養(yǎng)老金體系中；拓寬第三支柱養(yǎng)老金籌資渠道，鼓勵建立個人儲蓄賬戶，由個人選擇特定的金融機構(gòu)進行養(yǎng)老投資管理，投資所得可以免稅增長，等到退休取出時再連本帶利一起繳稅。同時，制定專項法律，在運行過程中對賬戶資金加強管理與監(jiān)督,避免被挪作他用。

4.2 建立多學科評估團隊，構(gòu)建標準化養(yǎng)老需求評估體系

加拿大采用interRAI評估工具對老年人進行全面的標準化評估，確定老年人對資源的需求等級及付費等級[17]。我國機構(gòu)養(yǎng)老模式起步較晚，缺乏統(tǒng)一全面的評估體系[19]。鑒于國情、社會背景、人口特點的不同，建議完善第三方評估機制，建立以全科醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士、康復醫(yī)師、健康管理師為主體的多學科評估團隊，通過實踐運用對interRAI具體評估條目進行調(diào)整，逐步構(gòu)建我國標準化養(yǎng)老需求評估體系，精準識別養(yǎng)老需求，整合需求信息數(shù)據(jù)生成針對性的養(yǎng)老服務(wù)方案，持續(xù)性對比評價照護質(zhì)量，支持全面?zhèn)€體化照護計劃的制訂，最終改善老年人的健康狀態(tài)。

4.3 借助醫(yī)聯(lián)體，打造優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)養(yǎng)醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化體系

加拿大嚴格區(qū)分機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)供給的層次性，形成了4個等級的照護體系。結(jié)合我國國情，在政府部門的統(tǒng)籌規(guī)劃下，以醫(yī)聯(lián)體、養(yǎng)老機構(gòu)為依托，以智慧化醫(yī)療形式為載體，形成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)型延伸，做到機構(gòu)、社區(qū)、家庭全覆蓋。老人在家庭和社區(qū)就能夠更加系統(tǒng)地享受健康管理、日間護理和用藥指導，在二級醫(yī)院更加便利地得到連續(xù)性治療或康復理療，當疾病的急性化發(fā)展和重病轉(zhuǎn)化時則通過醫(yī)養(yǎng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部綠色通道進入三級醫(yī)院。老人病情穩(wěn)定后，根據(jù)評估結(jié)果，轉(zhuǎn)入相應的養(yǎng)老機構(gòu)或社區(qū)，實現(xiàn)系統(tǒng)連續(xù)性服務(wù)，提升公共資源的利用率。

4.4 增強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的輻射保障作用，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源的有效配置

老年群體多病共存，患病率高，疾病突發(fā)性較強。在加拿大，社區(qū)醫(yī)生是初級醫(yī)療保健系統(tǒng)的基礎(chǔ)，90%以上的老年人都有專職家庭醫(yī)生，負責疾病預防與治療、基本急診等服務(wù)，并建立了健康檔案[20]。我國各級政府應根據(jù)老年人健康狀況差異，不斷完善和充實基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)人員，合理配置養(yǎng)老和醫(yī)療資源，逐漸提升社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力,實現(xiàn)對患有慢性疾病老年人的社區(qū)規(guī)范化管理,形成健康干預、健康管理、日常治療的漸進路徑,使得老年人能夠就近獲得公共衛(wèi)生服務(wù),為家庭養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老保駕護航[21]。

4.5 建立健康信息共享機制，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)融合程度

政府應協(xié)調(diào)統(tǒng)籌實現(xiàn)相關(guān)部門、機構(gòu)數(shù)據(jù)資源的集中共享，打破醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)的信息壁壘，建立醫(yī)養(yǎng)信息共享機制，促進醫(yī)療、養(yǎng)老、科研等方面的信息共建共享，為全面、高效地開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供數(shù)據(jù)保障，為打造健康中國行動夯實數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。但在運行過程中要充分評估風險、挑戰(zhàn)與威脅，建立信息安全防控措施，著重保障老年人的個體隱私權(quán)，避免信息泄露。

4.6 加強養(yǎng)老服務(wù)隊伍建設(shè)，持續(xù)提升照護能力

護理人員是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的提供者，專業(yè)的護理服務(wù)能夠為老年人提供高品質(zhì)、有尊嚴的生活保障。我國老年護理教育起步較晚,到目前為止我國的護理院校還沒有專門的老年護理專業(yè)，人才供應與速度遠遠滿足不了老齡事業(yè)的發(fā)展需求[22]?？刹捎寐殬I(yè)院校與企業(yè)聯(lián)合辦學，培養(yǎng)定向或訂單式人才，低成本解決學業(yè)與就業(yè)、見習與實習難題，提高學校的辦學效率和滿足醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)人才需求；逐步完善老年照護專業(yè)研究生教育體系，鼓勵從業(yè)人員就讀，形成學士、碩士、博士等不同層次老年護理人才梯隊，滿足養(yǎng)老服務(wù)業(yè)不同層次和不同領(lǐng)域的需求；制定相關(guān)政策提高待遇和社會地位，充分調(diào)動從業(yè)人員的積極性，滿足其尊重和自我實現(xiàn)等需求，同時注重對從業(yè)人員的職業(yè)道德教育和人文關(guān)懷能力培養(yǎng)，不斷促進“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展。