黃穎欣，毛榮軍，徐園園，謝 樂，莫超華，彭慧芝

多形性腺瘤是最常見的涎腺腫瘤，約占所有涎腺腫瘤的55%[1]。平均發(fā)病年齡46歲，女性比男性稍多見。瘤組織主要由導管上皮、肌上皮及黏液樣或軟骨樣的間葉成分構(gòu)成。在少數(shù)罕見情況下，腫瘤組織內(nèi)脂肪成分可占據(jù)腫瘤組成的90%以上，稱之為脂肪瘤樣多形性腺瘤(lipomatous pleomorphic adenoma, LPA)[2]。LPA極其罕見，文獻報道較少，國內(nèi)尚未見報道。本文現(xiàn)報道1例LPA，探討其臨床病理學特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷等，并復習相關(guān)文獻，旨在提高對該病變的認識。

1 材料與方法

1.1 材料收集佛山市中醫(yī)院收治的1例LPA，同時收集患者的臨床、影像學及隨訪資料，病理切片由兩位高年資病理醫(yī)師復閱確診。

1.2 方法標本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，4～5 μm厚切片，HE染色，鏡下觀察。應用SuperVision法進行免疫組化標記，所用抗體包括GFAP、S-100、CK(AE1/AE3)、EMA、Ki-67，均購自上海杰浩生物公司。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征患者男性，46歲，病灶位于右側(cè)腮腺，病程16個月，無發(fā)熱疼痛，就診前1個月自覺腫物明顯增大。?？茩z查：右側(cè)腮腺耳前及耳垂下區(qū)見明顯隆起，腫物大小3 cm×4 cm，質(zhì)中偏軟，無壓痛，表面光滑，活動性好，無粘連，局部無麻木，無同側(cè)面神經(jīng)損傷癥狀，張口度3.7 cm，同側(cè)腮腺導管未見紅腫，未見膿性分泌物。實驗室檢查無明顯異常。

2.2 影像學特征B超示右腮腺稍大，變形，表面不平，內(nèi)見1個類圓形實性低回聲團塊，大小34 mm×21 mm×28 mm。團塊包膜清，規(guī)整。團塊實質(zhì)回聲不均勻，局部見稍低回聲團，團塊血供呈散在型，豐富度：Ⅰ級。B超考慮右腮腺內(nèi)實性占位性病變(良性表現(xiàn)，混合瘤可能)，建議定期隨訪。

2.3 病理檢查眼觀：類圓形腫物一個，大小3 cm×2.8 cm×1.9 cm，表面光滑，包膜完整(圖1)，切開切面淡黃色，質(zhì)地軟。鏡檢：瘤組織包膜完整，腫瘤組織主要由脂肪及多形性腺瘤成分構(gòu)成(圖2)。脂肪組織占據(jù)腫瘤組織的主要成分(圖3)，與多形性腺瘤成分之間相互穿插，形成蜂窩狀外觀，彌漫分布于瘤組織內(nèi)(圖4)；多形性腺瘤成分主要由黏液軟骨樣基質(zhì)、上皮和肌上皮細胞構(gòu)成，被脂肪組織不規(guī)則地分離，局灶可見典型的多形性腺瘤結(jié)節(jié)灶(圖5)，肌上皮細胞呈條索狀、管狀、網(wǎng)狀及不規(guī)則片狀分布。

2.4 免疫表型瘤組織中上皮、肌上皮細胞表達CK(AE1/AE3)。肌上皮細胞及脂肪細胞表達S-100(圖6)、GFAP。內(nèi)層導管細胞表達EMA。腫瘤細胞Ki-67增殖指數(shù)約1%。

①②③④⑤⑥

3 討論

LPA于1999年由Seifert等[2]首次命名。Seifert等[2]提出，在涎腺多形性腺瘤中，腫瘤組織的90%以上為脂肪瘤樣成分者可稱為LPA。

3.1 臨床特征復習文獻報道的LPA，加上本例合計報道12例LPA(表1)[2-11]，發(fā)病年齡14～74歲，平均41.4歲，以女性多見，男女比為1 ∶3。發(fā)病部位分別為腮腺(7/12，58.3%)、上顎(3/12，25%)、下頜下腺(1/12，8.3%)、耵聹腺(1/12，8.3%)。臨床表現(xiàn)多為緩慢生長的無痛性腫物，無功能障礙，病程為16個月～10年。腫塊最大徑0.9～4 cm，有薄層包膜，表面光滑，與周圍組織境界清楚，切面均為灰黃色，質(zhì)地軟。12例LPA均行外科手術(shù)切除術(shù)，其中8例獲得隨訪，均無復發(fā)。

表1 12例脂肪瘤樣多形性腺瘤的臨床資料

3.2 影像學特征B超示實性低回聲團塊，包膜清楚，團塊內(nèi)血供呈散在型。CT檢查提示腫塊內(nèi)脂肪及軟組織密度影[4]。MRI顯示腫塊T1WI和T2WI均呈高信號[9]。

3.3 病理學特征LPA形態(tài)學表現(xiàn)為富于脂肪成分的多形性腺瘤，其中脂肪成分占據(jù)腫瘤組成的主要成分，達到90%以上，可有薄層的纖維包膜，多形性腺瘤成分中包含上皮細胞成分形成片狀或管樣，細胞類型可有多種變化，包括鱗狀、梭形、基底樣、立方樣、漿細胞樣等,肌上皮細胞可呈條索狀、小梁狀、網(wǎng)狀或不規(guī)則片狀分布，基質(zhì)中，除脂肪成分外，可見黏液樣、軟骨樣成分。

3.4 鑒別診斷LPA需與發(fā)生在涎腺的脂肪腺瘤、脂肪瘤、梭形細胞/多形性脂肪瘤、非典型性脂肪瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤、間質(zhì)脂肪增生以及肌上皮瘤伴脂肪化生加以區(qū)分。脂肪腺瘤由脂肪細胞、柱狀細胞及基底細胞組成，其中柱狀細胞及基底細胞排列呈細長的小管狀結(jié)構(gòu)，管腔內(nèi)可含有嗜酸性分泌物。脂肪瘤在涎腺的良性非上皮性腫瘤中占比20%，主要發(fā)生在男性(95%)[2]，腫瘤由成熟的脂肪細胞組成，脂肪細胞呈不規(guī)則的小葉狀排列，小葉間可見纖維組織條索分隔，可見散在分布的小血管。腫瘤周圍可有纖維包膜，腫瘤內(nèi)無涎腺的小葉及腺泡組織。梭形細胞/多形性脂肪瘤是一種少見的良性脂肪瘤，鏡下由增生的無異型的梭形細胞、成熟脂肪細胞、肥大細胞、多核畸形巨細胞和小花樣細胞組成，間質(zhì)見繩索樣分布的膠原纖維[13]。非典型性脂肪瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤，好發(fā)于四肢皮下或深部軟組織，鏡下由成熟脂肪組織構(gòu)成，細胞大小差異顯著(核局灶有異型性)，有MDM2蛋白表達和基因擴增[14]。涎腺脂肪組織增生多見于老年人，無明顯性別差異，病變不形成局限性的腫塊，鏡下可見涎腺組織內(nèi)增生的脂肪細胞呈彌漫分布，穿插于涎腺小葉及腺泡之間，病變周圍無包膜。肌上皮瘤伴脂肪化生主要根據(jù)導管的相對缺乏、無黏液軟骨樣和軟骨樣區(qū)與LPA鑒別。

3.5 免疫表型與組織起源、遺傳學LPA的組織起源目前尚未完全明確，在光鏡下可觀察到改良的肌上皮細胞向脂肪細胞轉(zhuǎn)變。肌上皮細胞免疫組化表達CK、vimentin、GFAP和S-100，有時也可表達actin。電鏡顯示下肌上皮細胞內(nèi)含有脂滴、張力絲及橋粒等結(jié)構(gòu)[2,5]。間質(zhì)脂肪細胞免疫組化表達S-100、GFAP。約70%的多形性腺瘤有核型異常，已區(qū)分出4個主要的遺傳學亞型，其中伴8q12重排的靶基因是PLAG1，伴12q14-15重排的靶基因是HMGA2。目前鑒定的5個含PLGA1和HMGA2融合的基因可作為多形性腺瘤的診斷標志。

3.6 治療及預后文獻報道12例LPA的治療方法均采用手術(shù)切除術(shù)，本例采用腫瘤瘤體加瘤周5 mm部分腺體切除術(shù)治療，12例中8例有術(shù)后隨訪資料，均未見腫瘤復發(fā)。因此，手術(shù)切除是治療LPA的有效手段。