黃海建，陳小巖

唾液腺分泌性癌(salivary secretory carcinoma, SCC)屬于罕見的低度惡性的涎腺癌，目前國外報道300多例，新近研究發(fā)現(xiàn)腫瘤具有特征性ETV6-NTRK3融合基因[1]，SSC的臨床及影像學(xué)無特異性，組織病理學(xué)表現(xiàn)有一定的特征性，易與腺泡細胞癌(acinic cell carcinoma, AciCC)、黏液表皮樣癌、腺樣囊腺癌等混淆。本文收集9例SSC，對其行免疫組化、分子病理學(xué)檢查，并復(fù)習(xí)文獻以提高臨床與病理醫(yī)師對該病的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2010年7月～2020年10月福建省立醫(yī)院病理科診斷及會診的9例SSC。其中男性6例，女性3例。截至目前，隨訪時間2～117個月，例1、6帶瘤生存，其余均無瘤生存。CT示右側(cè)腮腺區(qū)結(jié)節(jié)狀腫塊，中央密度略低(圖1)，患者血胰蛋白酶、CEA及淀粉酶水平正常，無胰腺、乳腺等占位及腫瘤病史(表1)。

圖1 CT檢查示：冠狀位，右側(cè)腮腺區(qū)結(jié)節(jié)狀腫塊，中央密度略低，界清(箭頭)

表1 9例唾液腺分泌性癌的臨床及病理資料

1.2 方法手術(shù)標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片。病變標(biāo)本均行HE、PAS、PAS-D染色，并采用免疫組化EnVision法分別進行S-100、Mammaglobin、CK18、CK7、MUC4、DOG1、CK5/6、p63、Calponin、CEA、CD43、Ki-67染色，光鏡下觀察。所用一抗和EnVision試劑盒均購自福州邁新公司。9例石蠟包埋組織3～5 μm厚切片后采用FISH法檢測ETV6基因、NTRK3基因分離信號，ETV6基因、NTRK3基因雙色分離探針購自美國雅培公司，具體操作按試劑盒說明書進行。

2 結(jié)果

2.1 眼觀腫物呈圓形、卵圓形，最大徑2.2～6 cm(平均3.73 cm)，可見包膜，腫瘤與周圍涎腺組織界清，切面灰白、灰粉色，實性，質(zhì)中，無出血及壞死，例3、7腫瘤部分有囊性變。

2.2 鏡檢9例SSC病理組織學(xué)表現(xiàn)相似，低倍鏡下腫瘤有纖維包膜，與周圍涎腺組織界清，腫瘤被增生纖維組織分隔形成分葉狀、結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)(圖2)；瘤細胞排列成腺管樣、囊狀、乳頭狀，實性，腺管內(nèi)及囊腔內(nèi)見嗜酸性分泌物(圖3)。高倍鏡下瘤細胞圓形、卵圓形、上皮樣及多邊形，胞質(zhì)嗜酸性、豐富，可有空泡，瘤細胞具有低級別細胞核，呈圓形、卵圓形，形態(tài)溫和，核異型性小，大小及形態(tài)相對一致，部分細胞核呈泡狀，核膜較清楚，染色質(zhì)細顆粒，可見小核仁(圖4)，部分細胞透明細胞樣，無瘤巨細胞，核分裂象罕見，無壞死，瘤細胞無向腺泡細胞分化的形態(tài)，胞質(zhì)內(nèi)無嗜堿性的酶原顆粒。例1腫瘤部分區(qū)域瘤細胞豐富、實性片狀生長，細胞核輕度異型性(圖5)。腫瘤間質(zhì)可有少量慢性炎細胞浸潤，未見血管及神經(jīng)組織侵犯。

2.3 免疫表型及特殊染色腫瘤細胞S-100(圖6)、Mammaglobin(圖7)、CK18、CK7均陽性，DOG1、CK5/6、p63、Calponin、CEA、CD43均陰性，Ki-67增殖指數(shù)5%～15%。4例行PAS及PASD染色，均呈陽性。

2.4 分子病理學(xué)檢測本組9例均采用FISH檢測ETV6和NTRK3基因分離信號，均檢測到ETV6基因分離(圖8)和NTRK3基因分離信號(圖9)。

②③④⑤⑥⑦⑧⑨

3 討論

3.1 概述SSC由Skálová等[2]于2010年首先報道，因其病理組織學(xué)及遺傳學(xué)上與乳腺分泌性癌類似，被命名為類似乳腺的涎腺分泌性癌。SSC有兩組高發(fā)人群，一組年齡3～17歲(平均15歲)，男女比為1.2 ∶1，另一組好發(fā)人群是成人(平均年齡45歲)，男女比例相當(dāng)[3]。本組9例多為青年人，男性多于女性(6 ∶3)。SSC好發(fā)部位為大涎腺，以腮腺、頜下腺多見，小涎腺者占39%[3]。SSC臨床多以無痛性腫塊首發(fā)，漸進性增大，極少數(shù)有淋巴結(jié)腫大，本組患者病史1周～10年，以腫物為首發(fā)表現(xiàn)8例(8/9)，例1首發(fā)癥狀為咳嗽咳痰，可能因腫瘤肺轉(zhuǎn)移所致，病史時間較長，提示腫瘤低度惡性本質(zhì)。影像學(xué)檢查實性腫塊陰影，局部可囊性變，結(jié)節(jié)狀，界清，轉(zhuǎn)移者可有淋巴結(jié)增大或多發(fā)性肺占位、肝占位等。

3.2 診斷最終診斷需結(jié)合組織病理學(xué)及免疫組化標(biāo)記結(jié)果，必要時ETV6、NTRK3基因檢測支持。細胞學(xué)檢查，瘤細胞呈上皮樣、多邊形，胞質(zhì)嗜酸性，排列成腺樣、管狀及乳頭狀，可見嗜酸性分泌物，細胞溫和。病理組織學(xué)上，腫瘤低倍鏡下呈分葉狀或結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)，瘤細胞呈腺管樣、篩狀、乳頭狀、實性排列；瘤細胞圓形、上皮樣及多邊形，胞質(zhì)嗜酸性，可有空泡，核異型性小，核膜清晰，可見小核仁，部分胞質(zhì)透亮；無瘤巨細胞，核分裂象罕見，無壞死；可有囊腔、嗜酸性分泌物，部分呈膠樣，其表現(xiàn)與乳腺分泌性癌類似；胞質(zhì)內(nèi)無嗜堿性酶原顆粒；間質(zhì)可有慢性炎細胞浸潤，腫瘤膨脹性生長，無血管及神經(jīng)組織侵犯，形態(tài)學(xué)上稱為經(jīng)典型(或低級別)SSC；而某些SCC病例表現(xiàn)為瘤細胞豐富、實性片狀生長，細胞核有異型性，可見核分裂象，常浸潤性生長，侵犯周圍組織，屬于高級別SCC，與EGFR、β-catenin、Cyclin D1及p53基因突變有關(guān)[4]，而低級別與此無關(guān)。高級別SCC多屬于低級別轉(zhuǎn)化而來，一般在發(fā)生高級別腫瘤轉(zhuǎn)化中仍能觀察到經(jīng)典SSC區(qū)域，對確診SSC有幫助；極少數(shù)一開始發(fā)生即為高級別SCC。本組7例屬于經(jīng)典型SSC，例1、6在腫瘤部分區(qū)域細胞呈實性生長，細胞有一定的異型性，核分裂象1個/10 PHF，形態(tài)學(xué)上屬于經(jīng)典型SSC向高級別SCC轉(zhuǎn)化，2例均有遠處轉(zhuǎn)移，支持惡性本質(zhì)。

免疫表型上，瘤細胞S-100、SOX10、Mammaglobin、STAT5a、GATA3、MUC1、MUC4、CK7、CK8/18、CK19、GCDFP15均陽性[1,5]；CK14、CK5/6、p63、p40、SMA、Calponin、DOG1、a1抗胰蛋白酶、a1抗胰靡蛋白酶、CEA、淀粉酶常呈陰性。S-100、SOX10、Mammaglobin、STAT5a及GATA3陽性高度提示SCC。STAT5a陽性率87.5%～100%。SOX10陽性可見于SSC、AciCC、多形性低度惡性腺癌。新近研究表明Adipophilin在涎腺腫瘤的SSC和AciCC中呈陽性，Adipophilin是一種親脂素，正常表達見于脂肪細胞、腎上腺皮質(zhì)細胞等，提示腫瘤細胞內(nèi)含有脂滴，可能與胞質(zhì)透亮有關(guān)，碳酸酐酶Ⅵ也可用于鑒別SSC和AciCC，作用與DOG1類似[6-7]，文獻報道較少，有待研究。本文選擇了常用的一組免疫組化標(biāo)記(S-100、Mammaglobin、CK18、CK7及MUC4)均陽性，符合SSC的特征，陰性抗體用于鑒別診斷，7例Ki-67增殖指數(shù)均約5%，2例略高(10%～15%)，形態(tài)學(xué)上屬于高級別SSC，特殊染色未見酶原顆粒。電鏡檢查瘤細胞胞質(zhì)內(nèi)具有微泡、高爾基體、核糖體等。本組由于標(biāo)本為甲醛固定石蠟包埋組織，未行電鏡檢查。

分子遺傳學(xué)上，F(xiàn)ISH法或RT-PCR法檢測SSC幾乎均有t(12；15)(p13；q25)產(chǎn)生ETV6(12p13)-NTRK3(15q25)融合基因[2]。目前比較常用的是FISH法檢測ETV6或NTRK3基因分離或融合信號，工作中可先檢測分離信號，以提高檢出陽性率，待檢測到ETV6或NTRK3基因分離后，再行融合基因檢測。本組9例均檢測到ETV6基因和NTRK3基因分離信號，提示存在ETV6-NTRK3基因融合，進一步支持SSC的診斷，由于條件限制，本組未能直接檢測ETV6-NTRK3融合基因。ETV6基因還見于嬰兒型纖維肉瘤、先天性中胚層腎瘤、髓系白血病、炎性肌纖維母細胞瘤等。NTRK基因有三種亞型，NTRK1突變多見于脂肪纖維瘤病樣神經(jīng)腫瘤、甲狀腺乳頭狀癌、膠質(zhì)母細胞瘤、Spitz痣等；NTRK2突變見于星形膠質(zhì)細胞瘤；NTRK3突變見于分泌性癌、甲狀腺乳頭狀癌、黑色素瘤、肺腺癌、結(jié)直腸癌、血液病等[8]。

3.3 鑒別診斷SCC需與以下涎腺腫瘤進行鑒別診斷。(1)AciCC：SSC與AciCC在組織病理學(xué)、免疫表型及遺傳學(xué)上均不同。SCC中S-100、SOX10、Mammaglobin、STAT5a及GATA3陽性，而AciCC陰性；AciCC中DOG1、CD43、a1抗胰蛋白酶及a1抗胰靡蛋白酶呈陽性。AciCC中無ETV6-NTRK3融合基因。(2)多形性低度惡性腺癌及涎腺低度惡性篩狀囊腺癌：好發(fā)于小涎腺，病理學(xué)上瘤細胞排列多樣，但細胞形態(tài)相對一致。涎腺低度惡性篩狀囊腺癌屬于導(dǎo)管內(nèi)癌的一個亞型，類似于乳腺低級別導(dǎo)管內(nèi)癌或不典型導(dǎo)管上皮增生樣表現(xiàn)，間質(zhì)見纖維增生；免疫表型上，兩類腫瘤瘤細胞S-100陽性，而Mammaglobin陰性。涎腺低度惡性篩狀囊腺癌有NCOA4-RET或TRIM27-RET融合基因；兩類腫瘤均無ETV6-NTRK3融合基因，可以鑒別。(3)黏液表皮樣癌：病理學(xué)上，腫瘤呈結(jié)節(jié)狀分布，瘤細胞實性、片狀或囊狀排列，瘤細胞有黏液細胞、表皮樣細胞及中間型細胞，瘤細胞AB染色陽性。免疫組化標(biāo)記瘤細胞p63、p40、CK5/6、CD117陽性，70%的腫瘤有t(11；19)(q21；p12)產(chǎn)生CRTC1-MAML2基因融合，SSC無此改變。(4)涎腺導(dǎo)管癌：需要與高級別SCC鑒別。患者好發(fā)于大涎腺，病理學(xué)特征是導(dǎo)管形成篩狀、微乳頭狀或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)，類似乳腺導(dǎo)管原位癌樣，細胞異型性不等，常見胞質(zhì)內(nèi)脂褐素沉積，腫瘤浸潤性生長。免疫組化標(biāo)記瘤巢周邊細胞表達p63、Calponin等肌上皮標(biāo)志物，瘤細胞GATA3、GCDFP-15陽性，S-100和Mammaglobin陰性，亦無ETV6-NTRK3融合基因。(5)腺樣囊腺癌：SCC以管狀、篩狀、實性結(jié)構(gòu)為主時需與其鑒別診斷，病理學(xué)上腫瘤呈管狀、篩狀、實性排列，瘤細胞分為上皮細胞、肌上皮細胞，腫瘤易侵犯神經(jīng)及脈管組織。免疫組化標(biāo)記上皮CK7、CEA、CD117均陽性，肌上皮細胞p63、p40、SMA、Calponin均陽性。遺傳學(xué)上半數(shù)腫瘤有t(6；9)(q22-23；p23-24)異位產(chǎn)生MYB-NFIB融合基因，MYB蛋白免疫組化標(biāo)記可作為篩查手段輔助診斷，基因檢測為確診方法。

3.4 治療及預(yù)后SCC治療以手術(shù)完整切除為主，切除不徹底易復(fù)發(fā)，術(shù)后輔以化療可以減少腫瘤復(fù)發(fā)。手術(shù)切緣是否干凈是影響復(fù)發(fā)的重要因素，放療不能提高患者總生存率，但可以提高患者的無瘤生存率[1]。NTRK3相關(guān)性酪氨酸酶抑制劑Larotrectinib(LOXO-101)、Entrectenib及PKC412，目前已用于軟組織肉瘤、實體癌的靶向治療[1]，2016年FDA批準(zhǔn)Larotrectinib(LOXO-101)用于TRK融合基因突變陽性的成人及兒童的不可手術(shù)切除或轉(zhuǎn)移性實體瘤治療，包括涎腺癌(12例)、嬰兒型纖維肉瘤(7例)、肺癌(5例)、甲狀腺癌(5例)、結(jié)腸癌(4例)、惡性黑色素瘤(4例)等，總體有效率78%[9]。在ER、PR陽性乳腺癌中STAT5a陽性者預(yù)后好，可能與t(12；15)(p13；q25)染色體易位有關(guān)，可選擇STAT5a抑制劑靶向治療，前瞻有望用于SSC治療[6]。

SSC屬于低度惡性涎腺上皮性腫瘤，預(yù)后較好，但少數(shù)高級別SCC有侵襲性生物學(xué)行為，局部復(fù)發(fā)或伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移，SSC復(fù)發(fā)率3.2%(1/31)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率11.1%～12.5%，病死率18.75%(3/16)，甚至2～6年內(nèi)死于播散性疾病[1,10]，截至2015年，文獻報道中3.5%(6/172)患者死亡，與腫瘤轉(zhuǎn)移等有關(guān)。本組患者隨訪時間2～117個月，7例形態(tài)學(xué)上屬于低級別SCC，患者無瘤生存，預(yù)后好；例1患者術(shù)后84個月雙肺轉(zhuǎn)移，形態(tài)學(xué)上屬于高級別SCC，患者目前接受化療，帶瘤生存；例6于術(shù)后23個月肝轉(zhuǎn)移，患者目前接受化療，帶瘤生存。