黃海建，陳小巖

唾液腺分泌性癌(salivary secretory carcinoma, SCC)屬于罕見的低度惡性的涎腺癌，目前國外報道300多例，新近研究發(fā)現腫瘤具有特征性ETV6-NTRK3融合基因[1]，SSC的臨床及影像學無特異性，組織病理學表現有一定的特征性，易與腺泡細胞癌(acinic cell carcinoma, AciCC)、黏液表皮樣癌、腺樣囊腺癌等混淆。本文收集9例SSC，對其行免疫組化、分子病理學檢查，并復習文獻以提高臨床與病理醫(yī)師對該病的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2010年7月～2020年10月福建省立醫(yī)院病理科診斷及會診的9例SSC。其中男性6例，女性3例。截至目前，隨訪時間2～117個月，例1、6帶瘤生存，其余均無瘤生存。CT示右側腮腺區(qū)結節(jié)狀腫塊，中央密度略低(圖1)，患者血胰蛋白酶、CEA及淀粉酶水平正常，無胰腺、乳腺等占位及腫瘤病史(表1)。

圖1 CT檢查示：冠狀位，右側腮腺區(qū)結節(jié)狀腫塊，中央密度略低，界清(箭頭)

表1 9例唾液腺分泌性癌的臨床及病理資料

1.2 方法手術標本均經10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片。病變標本均行HE、PAS、PAS-D染色，并采用免疫組化EnVision法分別進行S-100、Mammaglobin、CK18、CK7、MUC4、DOG1、CK5/6、p63、Calponin、CEA、CD43、Ki-67染色，光鏡下觀察。所用一抗和EnVision試劑盒均購自福州邁新公司。9例石蠟包埋組織3～5 μm厚切片后采用FISH法檢測ETV6基因、NTRK3基因分離信號，ETV6基因、NTRK3基因雙色分離探針購自美國雅培公司，具體操作按試劑盒說明書進行。

2 結果

2.1 眼觀腫物呈圓形、卵圓形，最大徑2.2～6 cm(平均3.73 cm)，可見包膜，腫瘤與周圍涎腺組織界清，切面灰白、灰粉色，實性，質中，無出血及壞死，例3、7腫瘤部分有囊性變。

2.2 鏡檢9例SSC病理組織學表現相似，低倍鏡下腫瘤有纖維包膜，與周圍涎腺組織界清，腫瘤被增生纖維組織分隔形成分葉狀、結節(jié)狀結構(圖2)；瘤細胞排列成腺管樣、囊狀、乳頭狀，實性，腺管內及囊腔內見嗜酸性分泌物(圖3)。高倍鏡下瘤細胞圓形、卵圓形、上皮樣及多邊形，胞質嗜酸性、豐富，可有空泡，瘤細胞具有低級別細胞核，呈圓形、卵圓形，形態(tài)溫和，核異型性小，大小及形態(tài)相對一致，部分細胞核呈泡狀，核膜較清楚，染色質細顆粒，可見小核仁(圖4)，部分細胞透明細胞樣，無瘤巨細胞，核分裂象罕見，無壞死，瘤細胞無向腺泡細胞分化的形態(tài)，胞質內無嗜堿性的酶原顆粒。例1腫瘤部分區(qū)域瘤細胞豐富、實性片狀生長，細胞核輕度異型性(圖5)。腫瘤間質可有少量慢性炎細胞浸潤，未見血管及神經組織侵犯。

2.3 免疫表型及特殊染色腫瘤細胞S-100(圖6)、Mammaglobin(圖7)、CK18、CK7均陽性，DOG1、CK5/6、p63、Calponin、CEA、CD43均陰性，Ki-67增殖指數5%～15%。4例行PAS及PASD染色，均呈陽性。

2.4 分子病理學檢測本組9例均采用FISH檢測ETV6和NTRK3基因分離信號，均檢測到ETV6基因分離(圖8)和NTRK3基因分離信號(圖9)。

②③④⑤⑥⑦⑧⑨

3 討論

3.1 概述SSC由Skálová等[2]于2010年首先報道，因其病理組織學及遺傳學上與乳腺分泌性癌類似，被命名為類似乳腺的涎腺分泌性癌。SSC有兩組高發(fā)人群，一組年齡3～17歲(平均15歲)，男女比為1.2 ∶1，另一組好發(fā)人群是成人(平均年齡45歲)，男女比例相當[3]。本組9例多為青年人，男性多于女性(6 ∶3)。SSC好發(fā)部位為大涎腺，以腮腺、頜下腺多見，小涎腺者占39%[3]。SSC臨床多以無痛性腫塊首發(fā)，漸進性增大，極少數有淋巴結腫大，本組患者病史1周～10年，以腫物為首發(fā)表現8例(8/9)，例1首發(fā)癥狀為咳嗽咳痰，可能因腫瘤肺轉移所致，病史時間較長，提示腫瘤低度惡性本質。影像學檢查實性腫塊陰影，局部可囊性變，結節(jié)狀，界清，轉移者可有淋巴結增大或多發(fā)性肺占位、肝占位等。

3.2 診斷最終診斷需結合組織病理學及免疫組化標記結果，必要時ETV6、NTRK3基因檢測支持。細胞學檢查，瘤細胞呈上皮樣、多邊形，胞質嗜酸性，排列成腺樣、管狀及乳頭狀，可見嗜酸性分泌物，細胞溫和。病理組織學上，腫瘤低倍鏡下呈分葉狀或結節(jié)狀結構，瘤細胞呈腺管樣、篩狀、乳頭狀、實性排列；瘤細胞圓形、上皮樣及多邊形，胞質嗜酸性，可有空泡，核異型性小，核膜清晰，可見小核仁，部分胞質透亮；無瘤巨細胞，核分裂象罕見，無壞死；可有囊腔、嗜酸性分泌物，部分呈膠樣，其表現與乳腺分泌性癌類似；胞質內無嗜堿性酶原顆粒；間質可有慢性炎細胞浸潤，腫瘤膨脹性生長，無血管及神經組織侵犯，形態(tài)學上稱為經典型(或低級別)SSC；而某些SCC病例表現為瘤細胞豐富、實性片狀生長，細胞核有異型性，可見核分裂象，常浸潤性生長，侵犯周圍組織，屬于高級別SCC，與EGFR、β-catenin、Cyclin D1及p53基因突變有關[4]，而低級別與此無關。高級別SCC多屬于低級別轉化而來，一般在發(fā)生高級別腫瘤轉化中仍能觀察到經典SSC區(qū)域，對確診SSC有幫助；極少數一開始發(fā)生即為高級別SCC。本組7例屬于經典型SSC，例1、6在腫瘤部分區(qū)域細胞呈實性生長，細胞有一定的異型性，核分裂象1個/10 PHF，形態(tài)學上屬于經典型SSC向高級別SCC轉化，2例均有遠處轉移，支持惡性本質。

免疫表型上，瘤細胞S-100、SOX10、Mammaglobin、STAT5a、GATA3、MUC1、MUC4、CK7、CK8/18、CK19、GCDFP15均陽性[1,5]；CK14、CK5/6、p63、p40、SMA、Calponin、DOG1、a1抗胰蛋白酶、a1抗胰靡蛋白酶、CEA、淀粉酶常呈陰性。S-100、SOX10、Mammaglobin、STAT5a及GATA3陽性高度提示SCC。STAT5a陽性率87.5%～100%。SOX10陽性可見于SSC、AciCC、多形性低度惡性腺癌。新近研究表明Adipophilin在涎腺腫瘤的SSC和AciCC中呈陽性，Adipophilin是一種親脂素，正常表達見于脂肪細胞、腎上腺皮質細胞等，提示腫瘤細胞內含有脂滴，可能與胞質透亮有關，碳酸酐酶Ⅵ也可用于鑒別SSC和AciCC，作用與DOG1類似[6-7]，文獻報道較少，有待研究。本文選擇了常用的一組免疫組化標記(S-100、Mammaglobin、CK18、CK7及MUC4)均陽性，符合SSC的特征，陰性抗體用于鑒別診斷，7例Ki-67增殖指數均約5%，2例略高(10%～15%)，形態(tài)學上屬于高級別SSC，特殊染色未見酶原顆粒。電鏡檢查瘤細胞胞質內具有微泡、高爾基體、核糖體等。本組由于標本為甲醛固定石蠟包埋組織，未行電鏡檢查。

分子遺傳學上，FISH法或RT-PCR法檢測SSC幾乎均有t(12；15)(p13；q25)產生ETV6(12p13)-NTRK3(15q25)融合基因[2]。目前比較常用的是FISH法檢測ETV6或NTRK3基因分離或融合信號，工作中可先檢測分離信號，以提高檢出陽性率，待檢測到ETV6或NTRK3基因分離后，再行融合基因檢測。本組9例均檢測到ETV6基因和NTRK3基因分離信號，提示存在ETV6-NTRK3基因融合，進一步支持SSC的診斷，由于條件限制，本組未能直接檢測ETV6-NTRK3融合基因。ETV6基因還見于嬰兒型纖維肉瘤、先天性中胚層腎瘤、髓系白血病、炎性肌纖維母細胞瘤等。NTRK基因有三種亞型，NTRK1突變多見于脂肪纖維瘤病樣神經腫瘤、甲狀腺乳頭狀癌、膠質母細胞瘤、Spitz痣等；NTRK2突變見于星形膠質細胞瘤；NTRK3突變見于分泌性癌、甲狀腺乳頭狀癌、黑色素瘤、肺腺癌、結直腸癌、血液病等[8]。

3.3 鑒別診斷SCC需與以下涎腺腫瘤進行鑒別診斷。(1)AciCC：SSC與AciCC在組織病理學、免疫表型及遺傳學上均不同。SCC中S-100、SOX10、Mammaglobin、STAT5a及GATA3陽性，而AciCC陰性；AciCC中DOG1、CD43、a1抗胰蛋白酶及a1抗胰靡蛋白酶呈陽性。AciCC中無ETV6-NTRK3融合基因。(2)多形性低度惡性腺癌及涎腺低度惡性篩狀囊腺癌：好發(fā)于小涎腺，病理學上瘤細胞排列多樣，但細胞形態(tài)相對一致。涎腺低度惡性篩狀囊腺癌屬于導管內癌的一個亞型，類似于乳腺低級別導管內癌或不典型導管上皮增生樣表現，間質見纖維增生；免疫表型上，兩類腫瘤瘤細胞S-100陽性，而Mammaglobin陰性。涎腺低度惡性篩狀囊腺癌有NCOA4-RET或TRIM27-RET融合基因；兩類腫瘤均無ETV6-NTRK3融合基因，可以鑒別。(3)黏液表皮樣癌：病理學上，腫瘤呈結節(jié)狀分布，瘤細胞實性、片狀或囊狀排列，瘤細胞有黏液細胞、表皮樣細胞及中間型細胞，瘤細胞AB染色陽性。免疫組化標記瘤細胞p63、p40、CK5/6、CD117陽性，70%的腫瘤有t(11；19)(q21；p12)產生CRTC1-MAML2基因融合，SSC無此改變。(4)涎腺導管癌：需要與高級別SCC鑒別。患者好發(fā)于大涎腺，病理學特征是導管形成篩狀、微乳頭狀或實性結構，類似乳腺導管原位癌樣，細胞異型性不等，常見胞質內脂褐素沉積，腫瘤浸潤性生長。免疫組化標記瘤巢周邊細胞表達p63、Calponin等肌上皮標志物，瘤細胞GATA3、GCDFP-15陽性，S-100和Mammaglobin陰性，亦無ETV6-NTRK3融合基因。(5)腺樣囊腺癌：SCC以管狀、篩狀、實性結構為主時需與其鑒別診斷，病理學上腫瘤呈管狀、篩狀、實性排列，瘤細胞分為上皮細胞、肌上皮細胞，腫瘤易侵犯神經及脈管組織。免疫組化標記上皮CK7、CEA、CD117均陽性，肌上皮細胞p63、p40、SMA、Calponin均陽性。遺傳學上半數腫瘤有t(6；9)(q22-23；p23-24)異位產生MYB-NFIB融合基因，MYB蛋白免疫組化標記可作為篩查手段輔助診斷，基因檢測為確診方法。

3.4 治療及預后SCC治療以手術完整切除為主，切除不徹底易復發(fā)，術后輔以化療可以減少腫瘤復發(fā)。手術切緣是否干凈是影響復發(fā)的重要因素，放療不能提高患者總生存率，但可以提高患者的無瘤生存率[1]。NTRK3相關性酪氨酸酶抑制劑Larotrectinib(LOXO-101)、Entrectenib及PKC412，目前已用于軟組織肉瘤、實體癌的靶向治療[1]，2016年FDA批準Larotrectinib(LOXO-101)用于TRK融合基因突變陽性的成人及兒童的不可手術切除或轉移性實體瘤治療，包括涎腺癌(12例)、嬰兒型纖維肉瘤(7例)、肺癌(5例)、甲狀腺癌(5例)、結腸癌(4例)、惡性黑色素瘤(4例)等，總體有效率78%[9]。在ER、PR陽性乳腺癌中STAT5a陽性者預后好，可能與t(12；15)(p13；q25)染色體易位有關，可選擇STAT5a抑制劑靶向治療，前瞻有望用于SSC治療[6]。

SSC屬于低度惡性涎腺上皮性腫瘤，預后較好，但少數高級別SCC有侵襲性生物學行為，局部復發(fā)或伴淋巴結轉移和遠處轉移，SSC復發(fā)率3.2%(1/31)，淋巴結轉移率11.1%～12.5%，病死率18.75%(3/16)，甚至2～6年內死于播散性疾病[1,10]，截至2015年，文獻報道中3.5%(6/172)患者死亡，與腫瘤轉移等有關。本組患者隨訪時間2～117個月，7例形態(tài)學上屬于低級別SCC，患者無瘤生存，預后好；例1患者術后84個月雙肺轉移，形態(tài)學上屬于高級別SCC，患者目前接受化療，帶瘤生存；例6于術后23個月肝轉移，患者目前接受化療，帶瘤生存。