許 燕，高金莉

患者男性，56歲，體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊4年，期間患者未行任何治療，定期隨訪，腫塊逐漸增大。甲狀腺超聲示右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，TiRads Ⅳb。咽喉部增強(qiáng)CT示：甲狀腺右側(cè)葉占位，惡性可能。

病理檢查眼觀：甲狀腺組織，大小10.5 cm×7.5 cm×5.5 cm，切開見一灰白色腫塊，大小7.5 cm×6.5 cm×4.0 cm，質(zhì)中，界不清，包膜不完整。鏡檢：腫瘤界限不清，無明確包膜(圖1)，腫瘤有兩種形態(tài)：(1)上皮樣細(xì)胞形態(tài)，呈乳頭狀生長，核較大并且有重疊，核仁不明顯，核拉長、有核溝，核分裂象少；(2)梭形細(xì)胞形態(tài)，腫瘤細(xì)胞彌漫性生長，腫瘤細(xì)胞呈束狀、交織狀，片狀排列，腫瘤細(xì)胞異型性明顯，核仁明顯，核分裂象易見(圖2)。免疫表型：上皮樣細(xì)胞彌漫表達(dá)CK(圖3)、EMA、TG和TTF-1，Ki-67增殖指數(shù)約3%。梭形細(xì)胞彌漫表達(dá)SMA(圖4)、H-Caldesmon(圖4)，Ki-67增殖指數(shù)約60%。

①②③④

病理診斷：甲狀腺原發(fā)平滑肌肉瘤合并乳頭狀癌。

討論原發(fā)性甲狀腺平滑肌肉瘤合并乳頭狀癌罕見，尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。1969年報(bào)道了首例甲狀腺原發(fā)性平滑肌肉瘤,目前為止文獻(xiàn)報(bào)道了近40例[1-2]。患者年齡范圍32～90歲(除了1例6歲免疫系統(tǒng)缺陷患者)，本例患者年齡為55歲。原發(fā)性甲狀腺平滑肌肉瘤最常見表現(xiàn)為無痛性、生長迅速的頸部腫塊。

這些腫瘤的病因尚不十分清楚，主要有兩種觀點(diǎn)：第一種認(rèn)為是由甲狀腺靜脈的平滑肌發(fā)育而來[3]；另一種認(rèn)為可能是甲狀腺間變性癌中平滑肌化生的結(jié)果。Tulbah等[4]對1例6歲免疫缺陷兒童甲狀腺平滑肌肉瘤進(jìn)行探究顯示，腫瘤細(xì)胞EBV陽性，并認(rèn)為這種腫瘤是在感染了EB病毒(EBV)后平滑肌發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化而形成。本例EBER原位雜交結(jié)果為陰性，提示其與EBV感染無關(guān)。

甲狀腺平滑肌肉瘤的準(zhǔn)確診斷除特異的組織學(xué)特點(diǎn)外，還需免疫組化標(biāo)記進(jìn)一步確診，平滑肌肉瘤確診需要至少2～3項(xiàng)肌源性標(biāo)記陽性，如SMA、desmin和H-Caldesmon；其中H-Caldesmon是較為特異的平滑肌源性腫瘤標(biāo)記。本例SMA和H-Caldesmon彌漫陽性。甲狀腺平滑肌肉瘤還需與其他侵襲性甲狀腺惡性腫瘤相鑒別，如甲狀腺間變性癌、甲狀腺髓樣癌梭形細(xì)胞變異型、梭形細(xì)胞腫瘤伴胸腺樣分化，以及以梭形細(xì)胞為主的甲狀腺少見的原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤。不同的免疫組化標(biāo)記可與上述腫瘤相鑒別。

甲狀腺平滑肌肉瘤雖有多種治療方法，從積極手術(shù)到輔助放、化療，但文獻(xiàn)報(bào)道顯示，這些方法對疾病的復(fù)發(fā)率或生存率均無影響[5]。文獻(xiàn)報(bào)道中建議的手術(shù)方式從甲狀腺腺葉切除術(shù)到甲狀腺全切+頸部淋巴清掃術(shù)。由于腫瘤的局部侵襲性特點(diǎn)，一些作者建議采用根治性手術(shù)來獲得對腫瘤的局部控制[2,6]。化療是另一種可選擇的治療方法，盡管研究顯示化療不能完全使患者受益。甲磺酸伊馬替尼等酪氨酸激酶抑制劑被認(rèn)為是一種可選擇的治療方法，但療效還有待進(jìn)一步研究。此外，輔助放療作為一種附加治療，或許可以降低局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[2]。有研究表明免疫治療對平滑肌肉瘤有一定影響，但Zou等[6]研究結(jié)果顯示免疫治療對原發(fā)性甲狀腺平滑肌肉瘤的預(yù)后無影響。綜上所述，甲狀腺平滑肌肉瘤目前尚無統(tǒng)一的治療方案，治療多以手術(shù)切除為主。

甲狀腺平滑肌肉瘤預(yù)后較差。此病大多是致命的，文獻(xiàn)報(bào)道其1年存活率為5%～10%。大部分患者在幾個(gè)月內(nèi)死于本病，或者有復(fù)發(fā)性和(或)轉(zhuǎn)移性疾病。甲狀腺平滑肌肉瘤合并乳頭狀癌在以往的文獻(xiàn)中未曾報(bào)道，其預(yù)后尚需大量樣本的積累；本例患者從出現(xiàn)病變到最后一次隨訪間隔5個(gè)月，未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，目前正在密切隨訪中。

綜上所述，原發(fā)性甲狀腺平滑肌肉瘤合并乳頭狀癌是一種罕見的甲狀腺惡性腫瘤，無任何既定的治療方法。早期診斷和干預(yù)是關(guān)鍵，免疫組化標(biāo)記對于確診是必要的，以區(qū)別于其它侵襲性甲狀腺惡性腫瘤。