許 燕，高金莉

患者男性，56歲，體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊4年，期間患者未行任何治療，定期隨訪，腫塊逐漸增大。甲狀腺超聲示右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，TiRads Ⅳb。咽喉部增強CT示：甲狀腺右側(cè)葉占位，惡性可能。

病理檢查眼觀：甲狀腺組織，大小10.5 cm×7.5 cm×5.5 cm，切開見一灰白色腫塊，大小7.5 cm×6.5 cm×4.0 cm，質(zhì)中，界不清，包膜不完整。鏡檢：腫瘤界限不清，無明確包膜(圖1)，腫瘤有兩種形態(tài)：(1)上皮樣細胞形態(tài)，呈乳頭狀生長，核較大并且有重疊，核仁不明顯，核拉長、有核溝，核分裂象少；(2)梭形細胞形態(tài)，腫瘤細胞彌漫性生長，腫瘤細胞呈束狀、交織狀，片狀排列，腫瘤細胞異型性明顯，核仁明顯，核分裂象易見(圖2)。免疫表型：上皮樣細胞彌漫表達CK(圖3)、EMA、TG和TTF-1，Ki-67增殖指數(shù)約3%。梭形細胞彌漫表達SMA(圖4)、H-Caldesmon(圖4)，Ki-67增殖指數(shù)約60%。

①②③④

病理診斷：甲狀腺原發(fā)平滑肌肉瘤合并乳頭狀癌。

討論原發(fā)性甲狀腺平滑肌肉瘤合并乳頭狀癌罕見，尚未見文獻報道。1969年報道了首例甲狀腺原發(fā)性平滑肌肉瘤,目前為止文獻報道了近40例[1-2]?；颊吣挲g范圍32～90歲(除了1例6歲免疫系統(tǒng)缺陷患者)，本例患者年齡為55歲。原發(fā)性甲狀腺平滑肌肉瘤最常見表現(xiàn)為無痛性、生長迅速的頸部腫塊。

這些腫瘤的病因尚不十分清楚，主要有兩種觀點：第一種認為是由甲狀腺靜脈的平滑肌發(fā)育而來[3]；另一種認為可能是甲狀腺間變性癌中平滑肌化生的結(jié)果。Tulbah等[4]對1例6歲免疫缺陷兒童甲狀腺平滑肌肉瘤進行探究顯示，腫瘤細胞EBV陽性，并認為這種腫瘤是在感染了EB病毒(EBV)后平滑肌發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化而形成。本例EBER原位雜交結(jié)果為陰性，提示其與EBV感染無關(guān)。

甲狀腺平滑肌肉瘤的準確診斷除特異的組織學特點外，還需免疫組化標記進一步確診，平滑肌肉瘤確診需要至少2～3項肌源性標記陽性，如SMA、desmin和H-Caldesmon；其中H-Caldesmon是較為特異的平滑肌源性腫瘤標記。本例SMA和H-Caldesmon彌漫陽性。甲狀腺平滑肌肉瘤還需與其他侵襲性甲狀腺惡性腫瘤相鑒別，如甲狀腺間變性癌、甲狀腺髓樣癌梭形細胞變異型、梭形細胞腫瘤伴胸腺樣分化，以及以梭形細胞為主的甲狀腺少見的原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤。不同的免疫組化標記可與上述腫瘤相鑒別。

甲狀腺平滑肌肉瘤雖有多種治療方法，從積極手術(shù)到輔助放、化療，但文獻報道顯示，這些方法對疾病的復發(fā)率或生存率均無影響[5]。文獻報道中建議的手術(shù)方式從甲狀腺腺葉切除術(shù)到甲狀腺全切+頸部淋巴清掃術(shù)。由于腫瘤的局部侵襲性特點，一些作者建議采用根治性手術(shù)來獲得對腫瘤的局部控制[2,6]?；熓橇硪环N可選擇的治療方法，盡管研究顯示化療不能完全使患者受益。甲磺酸伊馬替尼等酪氨酸激酶抑制劑被認為是一種可選擇的治療方法，但療效還有待進一步研究。此外，輔助放療作為一種附加治療，或許可以降低局部復發(fā)的風險[2]。有研究表明免疫治療對平滑肌肉瘤有一定影響，但Zou等[6]研究結(jié)果顯示免疫治療對原發(fā)性甲狀腺平滑肌肉瘤的預后無影響。綜上所述，甲狀腺平滑肌肉瘤目前尚無統(tǒng)一的治療方案，治療多以手術(shù)切除為主。

甲狀腺平滑肌肉瘤預后較差。此病大多是致命的，文獻報道其1年存活率為5%～10%。大部分患者在幾個月內(nèi)死于本病，或者有復發(fā)性和(或)轉(zhuǎn)移性疾病。甲狀腺平滑肌肉瘤合并乳頭狀癌在以往的文獻中未曾報道，其預后尚需大量樣本的積累；本例患者從出現(xiàn)病變到最后一次隨訪間隔5個月，未見腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移，目前正在密切隨訪中。

綜上所述，原發(fā)性甲狀腺平滑肌肉瘤合并乳頭狀癌是一種罕見的甲狀腺惡性腫瘤，無任何既定的治療方法。早期診斷和干預是關(guān)鍵，免疫組化標記對于確診是必要的，以區(qū)別于其它侵襲性甲狀腺惡性腫瘤。