岳振營，王 慧，孫曉輝，李文雪

例1女性，80歲，因腰疼伴無痛性肉眼血尿3天入院。泌尿系統(tǒng)增強CT示：左側輸尿管中段見一軟組織團塊影，外緣略分葉，增強掃描明顯強化，靜脈期最為明顯，排泄期局部管腔呈線樣狹窄，CT考慮輸尿管癌。例2男性，69歲，因全程無痛性肉眼血尿1周入院。泌尿系統(tǒng)增強CT示：左側輸尿管下段可見軟組織團塊影，形態(tài)欠規(guī)則，增強掃描逐漸輕度強化，考慮輸尿管癌可能。2例臨床均行輸尿管癌根治術。

病理檢查眼觀：腫瘤均呈潰瘍型，最大徑2.0～2.3 cm。鏡檢：低倍鏡下腫瘤細胞呈巢團狀或條索狀排列，瘤細胞分布在具有豐富的、微嗜堿性的黏液樣基質中(圖1)，并可見巢狀結構向條索狀結構移行。大部分區(qū)域具有典型的脊索樣形態(tài)(圖2)。瘤細胞含少量嗜酸性胞質，呈條索狀排列，類似脊索瘤、骨外黏液樣軟骨肉瘤。高倍鏡下腫瘤細胞中等大小，胞質豐富，嗜酸性或空泡狀，細胞核卵圓形，染色質粗糙，部分可見核溝呈咖啡豆樣，核分裂象多見。腫瘤周圍多伴典型高級別浸潤性尿路上皮癌及尿路上皮原位癌成分。免疫表型：CKpan、CKH、GATA-3(圖3)、p63、p40均彌漫陽性，vimentin、CK7、E-cadherin、SMA、Calponin均灶陽性，Ki-67增殖指數(shù)50%～75%。特殊染色：PAS染色呈陽性(圖4)，未見細胞內(nèi)黏液。

①②③④

病理診斷：2例均診斷為輸尿管具有脊索樣特征的浸潤性尿路上皮癌。

討論2009年Cox等[1]首次報道并命名了具有脊索樣特征的浸潤性尿路上皮癌，該腫瘤組織學形態(tài)極其罕見。截至目前，國外報道15例，國內(nèi)僅報道3例[2-4]。該腫瘤好發(fā)于中老年人，男女比約2 ∶1，臨床表現(xiàn)無特異性。腫瘤肉眼可見潰瘍型、外生性菜花樣或息肉樣病變。組織學顯示具有典型脊索樣形態(tài)學特征；瘤細胞含少量嗜酸性胞質，呈條索狀排列，類似脊索瘤、骨外黏液樣軟骨肉瘤。文獻報道[1]脊索樣特征的區(qū)域占整個腫瘤的5%～95%；所有病例均不具有細胞內(nèi)黏液。腫瘤局灶區(qū)域多含有典型的高級別浸潤性尿路上皮癌；少數(shù)局灶顯示鱗狀上皮分化及腺樣分化。免疫表型仍表達尿路上皮標志物，顯示脊索樣特征區(qū)域CKH和p63均呈彌漫陽性，個別病例S-100蛋白可呈局灶陽性；Ki-67增殖指數(shù)較高。黏液染色PAS、黏液卡紅或膠體鐵染色均可陽性，但均無細胞內(nèi)黏液。

鑒別診斷：(1)具有豐富黏液樣基質的尿路上皮癌，呈細絲狀或條索狀，有侵襲性，有大量的黏液樣基質，免疫組化標記MUC2、MUC-5AC均陽性，黏液染色顯示腫瘤細胞內(nèi)外黏液陽性，而脊索樣特征的浸潤性尿路上皮癌PAS染色未見細胞內(nèi)黏液。(2)纖維黏液型腎源性(化生)腺瘤，以立方或鞋釘樣細胞聚集為特征，胞質透明或嗜酸性，核小而散在，這些細胞襯覆于細乳頭表面或在膀胱固有層形成腺管狀結構，細胞無異型性，間質伴黏液樣變性，免疫組化標記AMACR和Napsin A多呈陽性。(3)骨外黏液樣軟骨肉瘤，其是分化不明的惡性間葉性腫瘤，呈分葉狀，含有大量的黏液樣基質，瘤細胞形態(tài)較為一致，含有少至中等量的嗜伊紅色胞質，呈相互連接的條索狀、小梁狀或網(wǎng)格樣排列。免疫組化標記瘤細胞vimentin陽性，CD117、Syn、S-100蛋白部分陽性，上皮源性標記CKpan等均陰性；細胞和分子遺傳學顯示有特異性染色體易位t(9；22)(q22-31；q11-12)，并形成EWSR1-NR4A3融合性基因。(4)輸尿管原發(fā)或轉移性黏液腺癌，可依據(jù)臨床病史或影像學鑒別其它部位的黏液腺癌轉移或侵犯至輸尿管。

脊索樣特征的浸潤性尿路上皮癌發(fā)病機制尚不明確，無標準化治療。文獻報道[1,5-7]的15例中獲得隨訪12例，1例患者行膀胱鏡活檢后未行進一步治療，1例化療，10例行手術切除(術后化療5例、術后放化療1例)。隨訪資料顯示患者無瘤生存6例(隨訪2個月～10年)，帶瘤生存4例(隨訪5～8個月)，2例患者分別于術后1、10個月死亡。本組例1患者術后未行進一步治療，于11個月后出現(xiàn)膀胱轉移，再次手術后2個月死亡；例2患者術后6個月死亡。脊索樣特征的浸潤性尿路上皮癌與典型高級別浸潤性尿路上皮癌的預后是否有差異，尚需積累更多病例進一步分析。