袁風(fēng)菊，王憲偉，丁兀兀，劉 倩，孟 紅，吳 寧

患者男性，64歲，入院前15天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，無(wú)頭痛、心累、氣緊，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)乏力，入院后3天出現(xiàn)雙下肢水腫。查體：氣管居中，無(wú)頸靜脈怒張，胸廓對(duì)稱，肋間隙正常，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)稱。心前區(qū)無(wú)膨隆，心濁音界不大，心律齊，心尖區(qū)未聞及雜音，未聞及震顫。既往病史：高血壓病史約15年，口服苯磺酸氨氯地平控制血壓，血壓控制可；糖尿病病史8年，口服二甲雙胍控制血糖，血糖控制可；1年前外院行頸動(dòng)脈硬化介入手術(shù)。心臟彩超示：右心房?jī)?nèi)占位性病變，考慮血栓？其他？胸部MRI示：右心房占位，考慮心房黏液瘤？不除外巨大機(jī)化血栓可能。在四川華西醫(yī)院行全身PET-CT掃描未見其他部位占位。患者無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌癥，于全麻下行體外循環(huán)(CPB)右心房占位病變切除術(shù)，術(shù)中見右心房?jī)?nèi)有一大小5 cm×3 cm×3 cm的腫瘤，邊緣光滑，基底部寬，活動(dòng)度小，腫瘤侵犯右房前壁、后壁、上腔靜脈入口及房間溝。

病理檢查眼觀：送檢(右心房)灰紅色不整形包塊1個(gè)，大小6 cm×6 cm×2.5 cm，部分有包膜，切面灰白、灰紅色，實(shí)性，質(zhì)嫩，似呈分葉狀(圖1)。鏡檢：腫瘤細(xì)胞彌漫分布，異型性明顯。細(xì)胞中等大小到大細(xì)胞形態(tài)，細(xì)胞核大且圓、部分不規(guī)則，染色質(zhì)細(xì)膩，有1～2個(gè)明顯核仁，核分裂常見，胞質(zhì)不明顯(圖2)。免疫表型：CD20(圖3)、CD79a彌漫陽(yáng)性，BCL-2(90%)、MUM1(50%)、p53(40%)、C-myc(40%)陽(yáng)性，Ki-67增殖指數(shù)為90%，EBER、CD3、CD5、CD10、BCL-6、CD99、CK、EMA、CD21、CD23、CD34均陰性?；蛑嘏沤Y(jié)果：淋巴細(xì)胞克隆性基因重排顯示IgH、Igκ、Igλ呈單克隆性基因重排(圖4)。

①②③

圖4 淋巴細(xì)胞克隆性基因重排顯示IgH、Igκ、Igλ呈單克隆性基因重排：1.IgH-A陽(yáng)性對(duì)照；2.IgH-A陰性對(duì)照；3.IgH-A基因重排；4.IgH-B陽(yáng)性對(duì)照；5.IgH-B陰性對(duì)照；6.IgH-B基因重排；7.IgH-C陽(yáng)性對(duì)照；8.IgH-C陰性對(duì)照；9.IgH-C基因重排；10.IgH-D陽(yáng)性對(duì)照；11.IgH-D陰性對(duì)照；12.IgH-D基因重排；13.IgH-E陽(yáng)性對(duì)照；14.IgH-E陰性對(duì)照；15.IgH-E基因重排；16.Igκ-A陽(yáng)性對(duì)照；17.Igκ-A陰性對(duì)照；18.Igκ-A基因重排；19.Igκ-B陽(yáng)性對(duì)照；20.Igκ-B陰性對(duì)照；21.Igκ-B基因重排；22.Igλ陽(yáng)性對(duì)照；23.Igλ陰性對(duì)照；24.Igλ基因重排

病理診斷：(右心房)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma, DLBCL)(非生發(fā)中心來(lái)源)。

討論心臟腫瘤少見，良性腫瘤包括心臟黏液瘤、橫紋肌瘤、血管瘤、脂肪瘤等，惡性腫瘤包括黏液纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤、血管肉瘤、脂肪肉瘤、淋巴瘤等，其中淋巴瘤發(fā)病罕見，而DLBCL是心臟淋巴瘤中最常見的病理類型。心臟淋巴瘤包括原發(fā)性心臟淋巴瘤和繼發(fā)性心臟淋巴瘤，原發(fā)性心臟淋巴瘤少見，約占所有原發(fā)心臟腫瘤的2%，結(jié)外淋巴瘤的0.5%[1]。最常見侵襲部位為右心房，因?yàn)椴课徊煌a(chǎn)生的癥狀不同，因此臨床表現(xiàn)上無(wú)特異性[2]，最常見的臨床表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛[3]，也可表現(xiàn)為心衰、下肢水腫、心律失常、頭暈等癥狀。

心臟淋巴瘤臨床特點(diǎn)無(wú)特異性，病理診斷仍然是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其中DLBCL是心臟淋巴瘤中最常見的病理類型，占報(bào)道總例數(shù)的75%[4]。鏡下形態(tài)和其他部位一致：腫瘤細(xì)胞異型性明顯、形態(tài)多樣、怪異，細(xì)胞中等大小到大細(xì)胞形態(tài)，細(xì)胞核大且圓、部分不規(guī)則、呈空泡狀，染色質(zhì)細(xì)膩，有1～2個(gè)明顯核仁，核分裂常見，胞質(zhì)不明顯。免疫表型：腫瘤細(xì)胞B細(xì)胞源性標(biāo)記陽(yáng)性，如CD20、CD79a、CD19，T細(xì)胞源性標(biāo)記陰性，如CD3、CD5，部分CD5可陽(yáng)性，陽(yáng)性病例臨床表現(xiàn)呈侵襲性[5]。而BCL-2、MUM1、C-myc、CD10表達(dá)不確定[6]?；蛑嘏艦镮g基因重排。

心臟DLBCL需與心臟其他惡性腫瘤相鑒別。(1)轉(zhuǎn)移癌：腫瘤細(xì)胞具有異型性，細(xì)胞核大、深染，核質(zhì)比例失調(diào)，一般呈實(shí)性、巢狀或腺管樣分布；有較明確的相關(guān)病史；免疫組化標(biāo)記CK陽(yáng)性，CD45、CD20、CD3等其他淋巴細(xì)胞標(biāo)記均陰性。(2)軟組織肉瘤：其是最常見的心臟惡性腫瘤[7]，通常認(rèn)為血管肉瘤是其中最常見的肉瘤類型[4]。血管肉瘤形態(tài)學(xué)上和DLBCL較易區(qū)別，表現(xiàn)為形成形態(tài)不規(guī)則、交通成網(wǎng)的血竇網(wǎng)，腫瘤細(xì)胞核大、深染，并常向腔內(nèi)突出或形成乳頭，腫瘤內(nèi)常見廣泛的出血[8]；免疫組化標(biāo)記CD31、CD34、F8等呈陽(yáng)性，CD45、CD20、CD3等其他淋巴細(xì)胞標(biāo)記均陰性。其他軟組織肉瘤和其他部位鏡下表現(xiàn)一致。(3)其他大細(xì)胞淋巴瘤：如間變性大細(xì)胞淋巴瘤，鏡下形態(tài)無(wú)明顯特異性，免疫組化及基因重排檢測(cè)可鑒別，免疫組化標(biāo)記CD30、ALK-1等陽(yáng)性，基因重排為TCR基因重排陽(yáng)性，而DLBCL基因重排為Ig重排陽(yáng)性。

DLBCL為高度侵襲性腫瘤，治療上包括手術(shù)切除、化療和放療，手術(shù)切除主要是緩解癥狀及取得病理診斷，化療多采用R-CHOP方案[9]。但是Petrich等[4]發(fā)現(xiàn)行化療+放療的患者，相比單純接受化療的患者，生存期并無(wú)明顯改善。本例患者入院后完善相關(guān)檢查，于全麻下行CPB右心房占位病變切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為DLBCL，患者放棄治療，8個(gè)月后死亡。