高曉華，栗付民，楊雪

(河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院 麻醉科，河南 許昌 461000)

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎主要由關(guān)節(jié)軟骨退變所致關(guān)節(jié)疾病，約占全身骨性關(guān)節(jié)炎的31.0%，隨年齡增長發(fā)病率越高，老年人成為高危群體[1]。目前，手術(shù)是主要治療手段，受年齡影響，老年患者身體機能衰退，耐受能力低下，對麻醉質(zhì)量要求高，而安全有效的麻醉是確保手術(shù)順利完成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯是臨床主要用于單側(cè)下肢手術(shù)的麻醉方式，但神經(jīng)刺激儀可造成骨骼肌強烈收縮，多數(shù)患者難以忍受，尤其是老年患者，故需輔助用藥確保神經(jīng)刺激順利完成。右美托咪定是一種α2腎上腺素受體激動劑，對α2腎上腺素受體的親和力比可樂定高8倍，在臨床應(yīng)用中取得良好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果?；诖?，本研究選取老年膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎患者78例，探究右美托咪定輔助腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的應(yīng)用效果。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月至2020年2月許昌市中心醫(yī)院老年膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎患者78例，2017年2月至2018年6月接受生理鹽水輔助腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的39例患者作為對照組，男15例，女24例，年齡60～86歲，平均(72.54±4.55)歲；病程3～10 a，平均(6.58±1.35)a。2018年7月至2020年2月接受右美托咪定輔助腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的39例患者作為觀察組，男17例，女22例，年齡60～85歲，平均(71.63±4.78)歲；病程2～10 a，平均(6.36±1.48)a。兩組資料均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)CT、X線檢查診斷為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎；(2)年齡≥60歲；(3)麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級；(4)簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)既往同側(cè)下肢手術(shù)史；(2)麻醉或手術(shù)禁忌；(3)對本研究相關(guān)藥物過敏；(4)凝血功能障礙。

1.3 麻醉方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備 入室后監(jiān)護生命體征，開放靜脈通路，靜脈輸注乳酸鈉林格6～10 mL·(kg·h)-1。

1.3.2觀察組 右美托咪定(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20183390)輔助腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。靜脈泵注0.5 μg·kg-1右美托咪定，10 min完成，再以0.2 μg·(kg·h)-1速率靜脈維持至手術(shù)結(jié)束前30 min。靜脈泵注右美托咪定10 min后取正確體位，超聲引導(dǎo)下標(biāo)注腰叢、坐骨神經(jīng)阻滯進針位置。腰叢穿刺點定位，雙側(cè)髂脊連線和后正中線交匯點明確L4棘突，并向尾側(cè)平移3 cm，阻滯側(cè)中線旁開5 cm作為腰叢進針點；坐骨神經(jīng)進針點定位，股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘連線中點處取垂直線，并向尾端延伸5 cm作為穿刺點?；颊邷\睡后行腰叢穿刺，垂直進針至第5腰椎橫突，之后針點改向頭側(cè)進針，同時滑過橫突，調(diào)節(jié)刺激電流，緩慢注入30 mL 10 g·L-1利多卡因(國藥集團容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20043676)與3.75 g·L-1羅哌卡因(河北一品制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113463)混合液，隨后坐骨神經(jīng)穿刺，垂直刺入皮膚，調(diào)節(jié)刺激電流，注入上述混合液25 mL。麻醉阻滯30 min后行手術(shù)切皮。

1.3.3對照組 生理鹽水輔助腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。靜脈滴注10 min 0.2 mg·kg-1生理鹽水后擺放體位，腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1麻醉相關(guān)指標(biāo) 包括感覺阻滯起效時間、阻滯完成時間、阻滯作用時間。

1.4.2血流動力學(xué) 麻醉前(T0)、麻醉阻滯后10 min(T1)、手術(shù)切皮時(T2)、手術(shù)開始30 min(T3)、手術(shù)結(jié)束時(T4)血流動力學(xué)[平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)]變化。

1.4.3不良反應(yīng) 包括惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、低血壓、譫妄、跳動。

2 結(jié)果

2.1 麻醉相關(guān)指標(biāo)觀察組感覺阻滯起效時間短于對照組，阻滯作用時間長于對照組(P<0.05)，兩組阻滯完成時間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 麻醉相關(guān)指標(biāo)

2.2 血流動力學(xué)T0時兩組MAP、HR間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2、T3、T4時觀察組MAP、HR與T0時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2、T3、T4時對照組MAP、HR均高于T0時(P<0.05)；T1、T2、T3、T4時觀察組MAP、HR較對照組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血流動力學(xué)比較

2.3 不良反應(yīng)情況觀察組惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、低血壓、譫妄、跳動等發(fā)生率與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不良反應(yīng)情況[n(%)]

3 討論

膝內(nèi)翻繼發(fā)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎時早期癥狀發(fā)生于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室，隨病情進展引起關(guān)節(jié)腫脹，出現(xiàn)疼痛及摩擦感，影響工作和生活，需及時行手術(shù)治療[3]。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎術(shù)屬于典型單側(cè)下肢骨科手術(shù)，腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉是臨床單側(cè)下肢手術(shù)常用麻醉方法，但下肢神經(jīng)遭受刺激儀放電刺激后骨骼肌強烈收縮，多數(shù)老年患者耐受能力低下，此類麻醉前需輔助鎮(zhèn)痛用藥，以降低穿刺應(yīng)激[4]。右美托咪定是臨床常用α2-腎上腺素受體激動劑，具有高度α2-腎上腺素受體親和力，靜脈注射后可迅速進入中樞神經(jīng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用，其在藍斑核發(fā)生作用，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮作用顯著，具有麻醉阻滯起效快，阻滯時間長等特點[5-6]。本研究將右美托咪定輔助腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于老年膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組感覺阻滯起效時間短于對照組，阻滯作用時間長于對照組，可見右美托咪定輔助腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉能顯著提高麻醉效果。此外，右美托咪定可激活突觸前膜α2受體，能抑制去甲腎上腺素等血漿兒茶酚胺的釋放，進而終止疼痛信號傳導(dǎo)，產(chǎn)生強效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，其輔助腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，可減輕穿刺應(yīng)激反應(yīng)，增強麻醉效果，保持機體血流動力學(xué)處于平穩(wěn)狀態(tài)，降低循環(huán)系統(tǒng)的影響[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)，T1、T2、T3、T4時觀察組MAP、HR與T0時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，T1、T2、T3、T4時觀察組MAP、HR低于對照組，可見右美托咪定輔助腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉有助于維持術(shù)中患者血流動力學(xué)平穩(wěn)，確保手術(shù)順利完成。此外，本研究對兩組麻醉不良反應(yīng)統(tǒng)計得知，兩組惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、低血壓、譫妄、跳動等發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示在腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉基礎(chǔ)上加用右美托咪定不會增加麻醉不良反應(yīng)，具有一定應(yīng)用安全性。

綜上所述，右美托咪定輔助腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于老年膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎術(shù)中，麻醉效果好，可維持術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)平穩(wěn)，確保手術(shù)順利進行，且該麻醉方案具備一定安全性。