秦盼盼

(商丘市第一人民醫(yī)院 急癥重癥監(jiān)護(hù)室，河南 商丘 476100)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)患者通常病情危重，治療較為困難，可因高代謝、高消耗引起負(fù)氮平衡，加上治療過(guò)程中長(zhǎng)期胃腸減壓、禁食，更加重患者胃腸功能損傷。因此，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)對(duì)治療SAP至關(guān)重要。但在早期EN中存在較多不耐受情況，導(dǎo)致部分患者必須終止EN，對(duì)患者康復(fù)造成影響[1]。根據(jù)早期EN耐受性評(píng)估表進(jìn)行護(hù)理，可通過(guò)對(duì)患者EN耐受性進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，提高患者EN效果[2]。鑒于此，本研究就重癥急性胰腺炎患者早期EN耐受性評(píng)估表的應(yīng)用效果作以下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年2—12月商丘市第一人民醫(yī)院接受常規(guī)EN護(hù)理的38 例SAP患者的臨床資料，將其納入對(duì)照組；將2020年1—11月商丘市第一人民醫(yī)院根據(jù)早期EN耐受性評(píng)估表接受護(hù)理的37例SAP患者納入觀察組。觀察組男11例，女26例；年齡35～68歲，平均(51.45±4.01)歲；病程1～8 h，平均(3.98±1.05)h。對(duì)照組男13例，女25例；年齡36～70歲，平均(51.34±3.96)歲；病程1～7 h，平均(3.92±1.01)h。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)》[3]中急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②伴有局部或全身并發(fā)癥；③預(yù)計(jì)生存期超過(guò)2周。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重胃腸功能障礙；②伴有消化道出血；③近期接受免疫制劑治療或存在免疫功能障礙；④合并惡性腫瘤、慢性感染。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1常規(guī)治療 兩組患者均接受胃腸減壓、禁食、補(bǔ)液、抑酸、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。在X線下留置鼻胃管，并將空腸管(凌捷醫(yī)療器械有限公司，粵械注準(zhǔn)20172661670，型號(hào)：12 Fr)頭端置于患者空腸脾曲以下部位，將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液[紐迪希亞制藥(無(wú)錫)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010285]以250 mL·d-1的量緩慢注入空腸管內(nèi)，并根據(jù)患者情況最多增加至1 500 mL·d-1。

1.3.2對(duì)照組 接受常規(guī)EN護(hù)理，按操作規(guī)范輸入EN，將營(yíng)養(yǎng)液加溫至35 ℃～37 ℃，患者床頭抬高30°～45°，以20 mL·h-1速度開(kāi)始注入，定時(shí)調(diào)整速度，最多不超過(guò)200 mL·h-1；輸入過(guò)程中觀察患者不適情況，包括惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，根據(jù)不適程度調(diào)整輸入速度。持續(xù)護(hù)理2周。

1.3.3觀察組 根據(jù)EN耐受性評(píng)估表接受護(hù)理。根據(jù)患者情況結(jié)合專家指導(dǎo)意見(jiàn)，自制EN耐受性評(píng)估表(Cronbach'sα0.86，重復(fù)度0.84)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，包括嘔吐、腹瀉、腹脹共3項(xiàng)，每項(xiàng)從無(wú)癥狀、輕度癥狀、明顯癥狀至嚴(yán)重癥狀，依次計(jì)分0 、1 、2 、3 分，評(píng)估患者耐受性并根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行護(hù)理，具體措施如下。(1)嘔吐：12 h內(nèi)發(fā)生1次以上，則輸入速度減少50 %，并檢查空腸管位置，可根據(jù)患者情況遵醫(yī)囑用藥。(2)腹脹：結(jié)合患者既往史進(jìn)行體格檢查，腹脹1分，可維持原速度輸入，腹脹2分，輸入速度減少50%，行腹部X線檢查是否發(fā)生腸梗阻，若癥狀持續(xù)24 h以上，則72 h復(fù)查并遵醫(yī)囑應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥，腹脹3分，停止輸入，并行腹部CT觀察是否存在腸梗阻。(3)腹瀉：腹瀉1分，可保持原速度輸入EN；腹瀉2分，保持原速度并6 h復(fù)查一次；腹瀉3分，輸入速度減少50%，遵醫(yī)囑每6 h應(yīng)用止瀉藥1次，行糞便常規(guī)、培養(yǎng)檢查，記錄其他胃腸藥使用情況，并改為短肽類配方。(4)12 h內(nèi)胃潴留超過(guò)1 000 mL，則行X線檢查，若空腸管位于幽門后，則回抽空腸管明確是否有葡萄糖，若有則保持輸入速度，并應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥；若空腸管未在幽門后，則重新放置幽門后喂養(yǎng)管。持續(xù)護(hù)理2周。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)記錄護(hù)理2周后EN輸入劑量，超過(guò)目標(biāo)劑量60%以上為達(dá)標(biāo)。(2)記錄患者EN中斷時(shí)間、胃腸動(dòng)力用藥劑量及首次排便時(shí)間。(3)護(hù)理前、護(hù)理2周后，抽取患者空腹靜脈血5 mL，離心分離血清10 min(轉(zhuǎn)速3 500 r·min-1，離心半徑15 cm)，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清白蛋白(albumin，ALB)、前白蛋白(prealbumin，PALB)水平，試劑盒購(gòu)自上海飛測(cè)生物科技；測(cè)量患者上臂肌圍(arm circumference，AMC)、肱三頭肌皮褶厚度(triceps skinfold thickness，TSF)。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率護(hù)理2 周后，觀察組營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率為89.19%(33/37)，對(duì)照組為68.42%(26/38)，觀察組高于對(duì)照組(χ2=4.818，P=0.028)。

2.2 EN耐受性指標(biāo)觀察組EN中斷時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，胃腸動(dòng)力用藥劑量低于對(duì)照組，首次排便時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 EN耐受性指標(biāo)比較

2.3 營(yíng)養(yǎng)狀況護(hù)理2周后，兩組ALB、PALB、AMC、TSF高于護(hù)理前，觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 營(yíng)養(yǎng)狀況比較

3 討論

急性胰腺炎是由于多種因素激活胰腺腺泡內(nèi)的酶原，引起胰腺自我消化，發(fā)生廣泛炎癥反應(yīng)，當(dāng)波及鄰近組織，引起多種并發(fā)癥，多器官衰竭，即為SAP[4]。由于SAP患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)需求較大，早期進(jìn)行EN有利于維持患者胃腸道功能，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力，降低病死率[5]。

常規(guī)的EN護(hù)理措施，僅按操作規(guī)范輸入EN，通過(guò)觀察患者的不耐受癥狀，調(diào)整注入速度，無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估患者耐受性，導(dǎo)致半數(shù)以上患者被迫中止EN，影響EN的治療效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組EN中斷時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，胃腸動(dòng)力用藥劑量低于對(duì)照組，首次排便時(shí)間短于對(duì)照組，說(shuō)明根據(jù)早期EN耐受性評(píng)估表對(duì)SAP患者進(jìn)行評(píng)估及護(hù)理干預(yù)，可提高患者EN耐受性。分析原因在于，早期EN耐受性評(píng)估可通過(guò)對(duì)患者EN過(guò)程中的不耐受癥狀進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，彌補(bǔ)了常規(guī)護(hù)理中以患者主訴及護(hù)理人員主觀判斷為主的不足，能夠更加準(zhǔn)確、可靠的判斷患者EN耐受性，從而及時(shí)處理患者不耐受情況，更加客觀的中斷輸入EN，使用胃腸動(dòng)力藥物，更好的保護(hù)患者胃腸功能[6]。SAP患者由于胃腸道屏障功能受損，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)再利用障礙，加上患者代謝紊亂，腸道營(yíng)養(yǎng)欠缺，長(zhǎng)期禁食可加重患者胃腸功能損傷，使患者營(yíng)養(yǎng)狀況低下[7]。本研究中，觀察組護(hù)理2 周后營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，且兩組ALB、PALB、AMC、TSF水平高于護(hù)理前，觀察組高于對(duì)照組，說(shuō)明根據(jù)早期EN耐受性評(píng)估表可促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)狀況恢復(fù)。根據(jù)早期EN耐受性評(píng)估具體評(píng)分對(duì)EN不耐受患者進(jìn)行積極處理，分層次的調(diào)整EN輸入速度，能更好的保證能量攝入充足，提高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的再利用率，促使患者達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量，有利于營(yíng)養(yǎng)狀況的恢復(fù)[8]。

綜上所述，根據(jù)早期EN耐受性評(píng)估表對(duì)SAP患者進(jìn)行評(píng)估及護(hù)理干預(yù)，可提高患者EN耐受性，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)狀況恢復(fù)。