胡 競(jìng)

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院超聲科 安徽 蕪湖 241000）

甲狀腺結(jié)節(jié)是最常見(jiàn)甲狀腺疾病，同時(shí)具有一定的致癌率和病死率[1]。目前超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺檢查（ultrasound guided fine-needle aspiration，USFNA）是最精準(zhǔn)的檢查方法[2-3]。此技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，可較大程度減少有創(chuàng)性，但同時(shí)存在一定的誤診性[4]。本次研究選擇疑似甲狀腺癌患者，對(duì)比分析FNA檢查方法單獨(dú)診斷和聯(lián)合穿刺手感診斷的價(jià)值，現(xiàn)研究如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年10月—2020年2月在本院行手術(shù)治療的221例疑似甲狀腺癌患者221個(gè)結(jié)節(jié)作為研究對(duì)象。男性86例，女性135例，年齡為21～72歲，平均年齡（43.38±10.34）歲。依據(jù)結(jié)節(jié)大小分為A組（結(jié)節(jié)≤1cm）和B組（結(jié)節(jié)＞1cm）。

1.2 儀器與方法

采用HITACHI Prerus彩色多普勒超聲診斷儀及L52高頻探頭，頻率為5～15MHz。多切面檢查甲狀腺結(jié)節(jié)，根據(jù)甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system for ultrasonography，TIRADS）中的甲狀腺結(jié)節(jié)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[5]，將甲狀腺結(jié)節(jié)4A類(lèi)及以上歸入本次研究。做甲狀腺穿刺之前患者或患者家屬先簽署知情同意書(shū)?；颊呷⊙雠P位狀態(tài)，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌洞巾。超聲引導(dǎo)下用細(xì)針穿刺針穿入甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)，變換不同方向進(jìn)行多次提插，同時(shí)記錄穿刺手感。穿刺針在結(jié)節(jié)內(nèi)部多次提插過(guò)程中產(chǎn)生的如同針在砂紙上摩擦的感覺(jué)為穿刺砂粒感。穿刺的非砂粒感為穿刺過(guò)程中產(chǎn)生的硬、黏稠、軟之類(lèi)的感覺(jué)。將穿刺針內(nèi)容物用帶負(fù)壓注射器推到載玻片上，并快速涂片，用95%酒精進(jìn)行固定，同時(shí)了解所取內(nèi)容物量多少，若內(nèi)容物量少則再次穿刺（3～4針），將穿刺內(nèi)容物送到病理科進(jìn)行診斷。病理結(jié)果依據(jù)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)進(jìn)行分類(lèi)[6]：Ⅰ類(lèi)為取樣不滿(mǎn)意或無(wú)法診斷者；Ⅱ類(lèi)為良性病變；Ⅲ類(lèi)為意義不明確的濾泡性病變或意義不明確的細(xì)胞非典型性病變；Ⅳ類(lèi)為濾泡性腫瘤或可疑的濾泡性腫瘤；Ⅴ類(lèi)為可疑的惡性腫瘤；Ⅵ類(lèi)為惡性腫瘤，將V類(lèi)和Ⅵ類(lèi)作為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)。FNA聯(lián)合穿刺手感時(shí)，其標(biāo)準(zhǔn)為：FNA陽(yáng)性，穿刺有沙粒感時(shí)，則為惡性結(jié)節(jié)；FNA陽(yáng)性，穿刺無(wú)沙粒感，則為惡性結(jié)節(jié)；FNA陰性，穿刺有沙粒感，則為惡性結(jié)節(jié)；FNA陰性，穿刺無(wú)沙粒感，則為良性結(jié)節(jié)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

共221個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，其中45個(gè)良性結(jié)節(jié)，176個(gè)惡性結(jié)節(jié)。A組有145個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，27個(gè)良性結(jié)節(jié)，其中13個(gè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，6個(gè)橋本氏甲狀腺炎，8個(gè)甲狀腺腺瘤樣結(jié)節(jié)，118個(gè)惡性結(jié)節(jié)，病理均為甲狀腺乳頭狀癌。B組有76個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，18個(gè)良性結(jié)節(jié)，其中12個(gè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，4個(gè)甲狀腺腺瘤樣結(jié)節(jié)，2個(gè)橋本氏甲狀腺炎，58個(gè)惡性結(jié)節(jié)，病理均為甲狀腺乳頭狀癌。A組及B組三種方法診斷結(jié)果見(jiàn)表1、2。診斷甲狀腺癌的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，A組中FNA為72.03%、96.30%、76.55%、44.07%、98.83%；穿刺手感為64.41%、92.59%、69.66%、37.13%、97.44%；聯(lián)合穿刺為85.59%、88.89%、86.21%、58.54%、97.12%；B組中FNA為89.66%、100.00%、92.11%、75.00%、100.00%；穿刺手感為82.76%、55.56%、76.32%、50.00%、85.71%；聯(lián)合穿刺為94.83%、55.56%、85.53%、76.92%、87.30%。A組中聯(lián)合穿刺診斷甲狀腺癌的敏感性、準(zhǔn)確性與單獨(dú)應(yīng)用FNA或穿刺手感差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組中FNA診斷甲狀腺的特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與聯(lián)合穿刺或單獨(dú)應(yīng)用穿刺手感差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），穿刺手感與聯(lián)合穿刺診斷甲狀腺癌的敏感性的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 FNA、穿刺手感及兩者聯(lián)合診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的比較（結(jié)節(jié)≤1cm）

表2 FNA、穿刺手感及兩者聯(lián)合診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的比較（結(jié)節(jié)＞1cm）

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)為頸部常見(jiàn)疾病之一，多為良性病變，但目前仍有約4.5%～6.3%的結(jié)節(jié)為惡性病變[7]。FNA是目前公認(rèn)的術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的有效檢查方法，但有20%穿刺結(jié)果為性質(zhì)不確定，不能區(qū)分良、惡性，同時(shí)會(huì)因穿刺者熟練程度及結(jié)節(jié)的大小、部位及深度等因素影響而導(dǎo)致取材不理想[8-9]。甲狀腺乳頭狀癌中鈣化可分為砂粒樣鈣化、粗大鈣化、蛋殼樣鈣化及外周鈣化[10]。有學(xué)者[11]認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)砂粒樣鈣化對(duì)惡性腫瘤診斷的敏感性、特異性較高。穿刺砂粒感為穿刺針在結(jié)節(jié)內(nèi)部來(lái)回提插過(guò)程中產(chǎn)生的穿刺感覺(jué)。將穿刺砂粒感作為評(píng)價(jià)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的一種指標(biāo)。

在本研究中，當(dāng)結(jié)節(jié)≤1cm時(shí)，F(xiàn)NA與穿刺砂粒感對(duì)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陰性預(yù)測(cè)值及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值無(wú)差異性，但兩者聯(lián)合時(shí)，聯(lián)合診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感性及準(zhǔn)確性與兩者單獨(dú)使用時(shí)有差異性，且都比兩者單獨(dú)使用時(shí)高。聯(lián)合診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的陰性預(yù)測(cè)值與穿刺砂粒感診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的陰性預(yù)測(cè)值有差異性，且比穿刺砂粒感值高。當(dāng)結(jié)節(jié)＞1cm時(shí)，F(xiàn)NA與穿刺砂粒感診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的特異性、準(zhǔn)確性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值比較有差異性；FNA的特異性、準(zhǔn)確性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均比穿刺砂粒感高。當(dāng)兩者聯(lián)合診斷時(shí)，聯(lián)合診斷的敏感性比穿刺砂粒感高，但FNA的特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均比聯(lián)合診斷的高。從本研究中得出，當(dāng)結(jié)節(jié)≤1cm時(shí)，F(xiàn)NA結(jié)合穿刺手感診斷的敏感性及準(zhǔn)確性較兩者單獨(dú)診斷時(shí)高。當(dāng)結(jié)節(jié)＞1cm時(shí)，F(xiàn)NA診斷的特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較其它兩者診斷高。但在本研究中有一定的局限性，如甲狀腺結(jié)節(jié)的穿刺的砂粒感存在穿刺者一定的主觀性。在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，將Ⅰ～Ⅳ診斷為良性，因此分析時(shí)缺乏一定的客觀性。

由此研究得出，當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)≤1cm時(shí)，F(xiàn)NA聯(lián)合穿刺砂粒感可提高甲狀腺惡性結(jié)節(jié)診斷的敏感性和準(zhǔn)確性，更利于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷，具有較高臨床價(jià)值。當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)＞1cm時(shí)，F(xiàn)NA更優(yōu)于FNA結(jié)合FNA穿刺手感鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)。