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        十二指腸降段胃結(jié)石梗阻CT影像誤診為憩室1例分析

        2021-01-22 05:15:40吳忠勇徐玉磊程龍艷呂義貴劉賀年通訊作者
        關(guān)鍵詞:腸管腸梗阻膽道

        鄭 磊,夏 凱,吳忠勇,徐玉磊,程龍艷,呂義貴,劉賀年(通訊作者)

        (1蚌埠市中醫(yī)醫(yī)院 安徽 蚌埠 233000)(2蚌埠市第二人民醫(yī)院 安徽 蚌埠 233000)

        胃結(jié)石形成的原因多數(shù)與患者在日常生活中喜食用柿子、山楂、棗等富含鞣酸物質(zhì)的食物有關(guān)。這些食物中的鞣酸與蛋白質(zhì)結(jié)合,形成大分子物質(zhì),再加上食物中的膠質(zhì)或其他纖維、食物殘?jiān)?,包裹成為不能被消化吸收的異物團(tuán)塊[1]。本文中報(bào)道的病例,在CT圖像上結(jié)石密度及滯留位置,以及所引起的膽道系統(tǒng)疾病,與十二指腸降段憩室極為相似,因此造成誤診,病例具體情況報(bào)道如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料

        患者女性,年齡80歲?;颊呒s半年前出現(xiàn)劍突下悶脹、納差,未予重視?,F(xiàn)因“嘔吐嘔血7d”收住我院肝膽脾胃病科。入院后急查胸部與全腹部CT平掃,提示慢性支氣管炎、兩肺氣腫,兩側(cè)胸腔少量積液;十二指腸降段較大憩室壓迫膽總管(圖1)致急性膽囊炎、膽囊窩積液;腹盆腔積液;尿潴留。查體:T36.5℃,P72次/分,R21次/分,BP120/70mmHp。神清,精神欠佳,營(yíng)養(yǎng)一般,發(fā)育正常,扶入病房,檢體合作,對(duì)答切題。右側(cè)腹股溝可觸及腫大淋巴結(jié),腹軟、無(wú)腸形,無(wú)肌緊張。劍突下、右上腹、右下腹壓痛陽(yáng)性,無(wú)反跳痛。后查胃鏡示慢性非萎縮性胃炎,胃潰瘍(瘢痕期),十二指腸降段見(jiàn)一深褐色固體,提示胃石癥并十二指腸梗阻(圖2)。予以對(duì)癥治療2天,癥狀未見(jiàn)明顯改善。復(fù)查全腹部CT平掃+增強(qiáng)更正診斷為十二指腸降段胃結(jié)石嵌頓壓迫膽總管(圖3),急性化膿性膽囊炎,膽囊窩積液;腹盆腔積液??紤]到患者膽囊區(qū)域感染逐漸加重,遂轉(zhuǎn)入胃腸外科行剖腹探查術(shù)。

        1.2 手術(shù)資料

        患者取仰臥位,全麻滿意后常規(guī)消毒鋪巾,取腹正中左繞臍切口,由劍突下至肚臍下1cm,長(zhǎng)約25cm,逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織,鈍性分離肌層,打開(kāi)腹膜,可探及腹腔右上腹充血,腹膜廣泛粘連成團(tuán),腸系膜包裹膽囊、肝緣,界限不清,可觸及胃結(jié)石位于十二指腸降段,嵌頓無(wú)法移動(dòng)。提起橫結(jié)腸系膜,從中間游離,打開(kāi)結(jié)腸系膜,游離左肝下緣及右肝下緣,可見(jiàn)肝下緣5×4cm大小膿腔,內(nèi)見(jiàn)黃綠色膿液及壞死系膜組織,清理膿腔,去除壞死組織。繼續(xù)游離顯露膽囊,膽囊明顯充血水腫,體部及頸部穿孔,予以逆行切除膽囊。打開(kāi)胃結(jié)石嵌頓處十二指腸前系膜,縱行切開(kāi)十二指腸約4cm,顯露胃結(jié)石,卵圓鉗鉗取結(jié)石,其大小約4cm×7cm,質(zhì)地堅(jiān)硬(圖4)。留置胃管及營(yíng)養(yǎng)管后,橫行吻合十二指腸切口并包埋。沖洗腹腔,分別在肝緣下、膽囊窩、十二指腸吻合口及盆腔各留置引流管一根,清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤后逐層關(guān)腹。手術(shù)過(guò)程順利,患者安返病房。

        2 討論

        2.1 疾病特點(diǎn)

        十二指腸憩室好發(fā)于十二指腸的降段[2],其中十二指腸大乳頭周圍3cm以內(nèi)的憩室,被稱為十二指腸乳頭旁憩室(PAD),該類憩室約占十二指腸憩室的90%,且與膽囊、胰腺疾病的發(fā)生密切相關(guān),極易引起膽總管結(jié)石、膽管擴(kuò)張及膽道、膽囊的感染。根據(jù)許翼麟[3]、黃云較[4]等人的研究,在小腸憩室內(nèi)腸壁肌層內(nèi)缺乏平滑肌或僅有很少的平滑肌,這表明憩室的形成,是與平滑肌的缺乏有關(guān)。分析原因,平滑肌的缺乏又與年齡的增大、腸管壓力的增高或者先天性因素有關(guān)。當(dāng)腸管壓力增高或者/同時(shí)局部腸管平滑肌缺少,造成腸管的外膨隆突出形成憩室。憩室的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,很難與一些常見(jiàn)病、多發(fā)病相鑒別,如膽囊炎、膽石癥、慢性胃炎等,憩室往往在胃腸道鋇餐檢查或者腹部CT檢查中意外發(fā)現(xiàn)。

        胃結(jié)石的形成主要與患者飲食習(xí)慣有關(guān),胃結(jié)石根據(jù)其組成成分,可分為四種類型:植物性胃石、毛石性胃石、藥物性胃石、乳性胃結(jié)石[5],最常見(jiàn)的則是植物性胃結(jié)石。胃結(jié)石起病通常比較隱匿,常以不規(guī)則上腹痛、飽脹、惡心嘔吐等癥狀就醫(yī),往往與一些常見(jiàn)病如慢性胃炎、胃潰瘍等難于區(qū)分。當(dāng)出現(xiàn)幽門梗阻或腸梗阻時(shí),可出現(xiàn)急性腸梗阻癥狀,臨床體征上缺乏特異性。胃結(jié)石的診斷往往主要依靠胃鏡檢查或者腹部CT檢查來(lái)發(fā)現(xiàn)。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道胃結(jié)石排入小腸并發(fā)小腸梗阻較為多見(jiàn),最常見(jiàn)的位置為回盲瓣近端50~75cm[6],胃結(jié)石引起的大腸梗阻較為罕見(jiàn)。

        2.2 心得體會(huì)

        結(jié)合此病例,患者以“腹痛腹脹、嘔吐嘔血”的消化道癥狀入院,CT影像上可見(jiàn)有明顯的急性膽道感染的表現(xiàn)。十二指腸降段大乳頭周圍可見(jiàn)有明顯的囊袋狀腸管擴(kuò)張,內(nèi)見(jiàn)類似食物殘?jiān)鼧佑跋?,CT值約為-265Hu,與較大的PAD引起膽道受壓感染類似,對(duì)影像學(xué)的診斷造成了一定誤導(dǎo)。且由于我們對(duì)消化道內(nèi)的結(jié)石這一類疾病的診斷缺乏經(jīng)驗(yàn),因此造成此例病例的誤診。分析原因后,我們有以下的幾點(diǎn)體會(huì):(1)對(duì)于十二指腸憩室與胃結(jié)石一類疾病的檢查手段主要依靠胃鏡和CT等影像學(xué)檢查,胃鏡以其直觀可視的優(yōu)勢(shì),為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。如果患者身體條件允許,應(yīng)盡早進(jìn)行胃鏡檢查,以求快速明確診斷。(2)胃腔內(nèi)的胃結(jié)石可有一定移動(dòng)性,可以通過(guò)仰臥位、俯臥位掃描,來(lái)與其他腫瘤、憩室等病變進(jìn)行鑒別。排入小腸的胃結(jié)石如果未造成嵌頓,其仍具有一定移動(dòng)性,可以動(dòng)態(tài)觀察腹部CT以進(jìn)行鑒別。(3)如果病變位于第二組小腸及以下位置,胃鏡無(wú)法探及的,則要完全依靠以CT為主的影像學(xué)檢查手段。在腹部CT平掃圖像上,胃結(jié)石內(nèi)部CT值可低至-200Hu以下,這與食物殘?jiān)诎纬山Y(jié)石過(guò)程中含有氣體有關(guān),類似于食物團(tuán)塊或糞便團(tuán)塊。這就需要通過(guò)影像學(xué)外形等來(lái)鑒別,胃結(jié)石的典型表現(xiàn)為邊緣清晰、銳利、形狀規(guī)則的圓形或橢圓形的腔內(nèi)低密度腫塊。而食物團(tuán)塊或糞便團(tuán)塊一般沒(méi)有固定形狀。但有一些植物性胃結(jié)石,無(wú)氣體密度,可表現(xiàn)為軟組織密度,易被誤認(rèn)為腫瘤,可通過(guò)增強(qiáng)來(lái)進(jìn)一步鑒別。(4)腹部增強(qiáng)CT上,腸壁可有明顯強(qiáng)化,而結(jié)石則無(wú)強(qiáng)化的表現(xiàn),腫瘤病變也都有不同程度的強(qiáng)化特點(diǎn)。利用好CT三維VR重建、矢狀面、冠狀面重建,多角度、多方位觀察病灶,準(zhǔn)確顯示解剖位置。(5)小腸管徑由十二指腸(約3~5cm)向下逐漸變細(xì),末端回腸管腔僅1.0~1.2cm。根據(jù)Kuang與Zissin等人的研究,認(rèn)為3cm以上的結(jié)石會(huì)造成腸管的梗阻。在CT中測(cè)量結(jié)石的大小,有一定預(yù)測(cè)意義。此病例中,結(jié)石大小約4×7cm,排入十二指腸中,造成梗阻,壓迫膽總管,引起了更嚴(yán)重的膽道感染。如果能夠及早進(jìn)行CT或胃鏡檢查,早期發(fā)現(xiàn)此結(jié)石,早期預(yù)警,提前處理,則可能避免后續(xù)的問(wèn)題。(6)胃結(jié)石排入腸管引起腸梗阻,按照急性腸梗阻的一般處理原則進(jìn)行處理,可先予以胃腸減壓、防止感染、糾正電解質(zhì)紊亂等保守治療,如果保守治療無(wú)效,或者引起其他并發(fā)癥時(shí),應(yīng)及時(shí)予以手術(shù)治療。手術(shù)取石時(shí),應(yīng)盡量探查胃腸道,如果有多個(gè)結(jié)石,應(yīng)一并取盡,如果合并有腸道、膽囊等膿腫,也應(yīng)一并予以切除、沖洗、引流。

        3 結(jié)論

        通過(guò)此病例以及分析,本文旨在提醒大家,對(duì)于有腹痛、嘔吐、嘔血癥狀的患者,應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史及患者有無(wú)食用柿子、山楂等食物的習(xí)慣,并行全腹部CT平掃及增強(qiáng)檢查,詳細(xì)分析影像學(xué)表現(xiàn)用以鑒別診斷。如果有腸梗阻癥狀或腸管的異常擴(kuò)張,除常規(guī)要考慮急腹癥相關(guān)疾病,也要考慮到胃結(jié)石造成梗阻的可能性。懷疑胃及十二指腸出現(xiàn)病變時(shí),只要患者身體條件允許,一定要盡早進(jìn)行胃鏡檢查,利用好內(nèi)鏡的檢查及微創(chuàng)治療優(yōu)勢(shì)。對(duì)于胃結(jié)石此類疾病,早期做出正確的影像學(xué)診斷、早期手術(shù)或內(nèi)鏡治療,可有效減少腸梗阻、膽道胰腺病變等并發(fā)癥的發(fā)生。

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