徐淑玲

（無錫市人民醫(yī)院醫(yī)學影像科 江蘇 無錫 214023）

肺栓塞即栓子阻塞各級肺動脈而出現(xiàn)的綜合征，常以突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血等為主要表現(xiàn)[1]，發(fā)病時間控制在10h以內(nèi)的為急性肺栓塞，發(fā)病時間超過了10h或是曾有肺栓塞病史的為慢性肺栓塞[2]。目前，臨床常用肺動脈CT血管造影（CTPA）最為肺動脈栓塞臨床診斷的首選無創(chuàng)檢查方法，本次研究將探討此種檢查方式在急、慢性肺栓塞中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析我院2019年間懷疑急性肺栓塞患者病例，根據(jù)納入、排除標準選取43例患者為研究對象，年齡59.32歲，男/女為17/26。納入標準[3]：（1）患者有突然呼吸困難、胸痛、暈厥等相關癥狀，且有心率、呼吸加快的體征，胸片上可見肺部的楔形、斑片狀陰影、肺動脈增粗等；（2）D-二聚體升高或不變；（3）CTPA檢查發(fā)現(xiàn)患者肺動脈內(nèi)有充盈缺損；排除標準：（1）患者合并惡性心律失常、心肌病、心瓣膜病等其他心臟疾??；（2）患者合并有肝、腎等器官功能不全；（3）患者曾有碘過敏史。

1.2 研究方法

檢查采用西門子128層螺旋CT掃描儀、雙筒高壓注射器，檢查前指導患者平靜呼吸，囑患者仰臥、雙手置于頭上，自上而下掃描從肺尖掃至肺底部。用Flash模式掃描，設置螺距3.0、電壓100KV、電流150mA；以肺動脈主干層面為監(jiān)測層面，用18G留置針經(jīng)上肢靜脈推注對比劑，采用test bolus小劑量測試方法以4.0ml/s注射15ml碘佛醇（安射力，350mg/ml）和按相同速率推注20ml生理鹽水，進行對監(jiān)測層面動態(tài)掃描，每間隔1s進行動態(tài)監(jiān)測至造影劑顏色由深變淡后停止掃描，繪制時間-密度曲線，測定肺動脈峰值時間；再以4.0ml/s速度推注造影劑30ml、生理鹽水40ml，峰值時間為掃描延遲時間。

1.3 觀察指標

邀請我院長期從事心血管閱片的放射科副高職稱及以上的醫(yī)生兩名，閱讀經(jīng)處理后的肺動脈圖像；綜合分析6級及以上的肺動脈圖像，主要記錄因肺栓塞累及的動脈支數(shù)充盈缺損的形態(tài)以及管腔的變化，同時也要觀察患者伴隨的間接征象，如右心室肥大/增厚、胸腔積液、肺動脈高壓等等。

1.4 統(tǒng)計學分析

軟件SPSS23.00分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以頻數(shù)、百分數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。認為P＜0.05為差異有意義標準。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

在回顧患者的資料中共選擇43例急性肺栓塞患者，在治療后的復查中發(fā)現(xiàn)痊愈者為25例，存在慢性肺栓塞的患者人數(shù)為18例；在入組時的D-二聚體檢查中，僅有2例未升高，但是在復查發(fā)現(xiàn)的18例患者中，有13例未升高。

2.2 肺動脈的充盈缺損分類分析

CTPA檢出部分充盈缺損、中心充盈缺損、完全充盈缺損、附壁充盈缺損在急性肺栓塞患者中的比例分別為26.90%、30.99%、31.58%、10.53%，慢性肺栓塞患者比例為23.08%、19.23%、3.84%、53.85%；這提示我們CTPA能夠分辨急、慢性肺栓塞患者中的中心、完全、附壁的充盈缺損（P＜0.05），其中急性肺栓塞患者中以中心、完全充盈缺損最常見，附壁充盈缺損是慢性肺栓塞患者最常見的。見表1。

表1 充盈缺損分類[n（%）]

2.3 充盈缺損累及的肺動脈分支

CAPA檢出急性肺栓塞1、2、3、4、5級受累支數(shù)分別 為6.43%、20.47%、40.94%、15.20%、16.96%，CAPA檢出慢性肺栓塞1、2、3、4、5級受累支數(shù)分別為0、38.89%、44.44%、16.67%；證明CTPA在檢測急、慢性肺栓塞患者1、2、4級動脈累及方面有差異（P＜0.05），但是在3級以及5級動脈分支方面無差異（P＞0.05）。

表2 充盈缺損累及的肺動脈分支[n（%）]

2.4 肺動脈管腔的變化

CTPA檢出急性肺栓塞患者動脈管腔無變化、閉塞、狹窄、增寬的比例分別為83.63%、0、0、16.37%，慢性肺栓塞患者動脈管腔無變化、閉塞、狹窄、增寬的比例分別為22.22%、30.56%、47.22%、0。急、慢性肺栓塞后，CTPA檢查的肺動脈管腔變化存在差異（P＜0.05）；其中急性肺栓塞后大多數(shù)肺動脈管腔無變化，而約有一半的慢性肺栓塞患者的肺動脈呈現(xiàn)狹窄。

表3 肺動脈管腔的變化 [n（%）]

2.5 肺動脈的CTPA間接征象分析

CTPA不能分辨急、慢性肺栓塞患者中的間接征象。

表4 肺動脈的CTPA間接征象分析

3 討論

當患者出現(xiàn)肺部的急性栓塞時，若是能夠及時得到有效治療，患者的癥狀可在短期內(nèi)得到緩解[4]；但是栓塞部位未得到及時的疏通而出現(xiàn)滯留，再發(fā)生纖維化、機化等將會導致慢性肺栓塞的形成[5]。在慢性肺栓塞患者中，肺血管會代償性的擴大，最終出現(xiàn)肺動脈高壓[6]，嚴重時還會出現(xiàn)心臟功能的衰竭。但是慢性肺栓塞的臨床檢查并無特征性表現(xiàn)，故在很多時候出現(xiàn)誤診情況，影響患者的臨床診療[7]。此外，還有研究[8-9]提出D-二聚體的水平并不能支持慢性肺栓塞的診斷，在本次研究中發(fā)現(xiàn)的18名慢性肺栓塞患者中僅有5人出現(xiàn)了D-二聚體水平的升高，驗證了以上觀點。

在本次研究中我們是用CTPA對急、慢性肺栓塞患者的肺動脈分支進行了檢查，發(fā)現(xiàn)急、慢性肺栓塞患者中的充盈缺損、管腔變化以及不同動脈分級均有不同，主要表現(xiàn)為CTPA在檢測急、慢性肺栓塞患者1、2、4級動脈累及方面有差異，且急性肺栓塞患者以中心、完全充盈缺損最常見，但管腔大多無變化；而慢性肺栓塞患者以附壁充盈缺損最為常見，管腔大多呈狹窄態(tài)。但是急、慢性肺栓塞患者在間接征象方面無差異，分析原因可能為急性肺栓塞時由于內(nèi)皮受損釋放了血漿素，同時血栓也釋放了內(nèi)部的脫顆粒，引起了血管的收縮，影響了栓子向下一級血管的運動；也可能為急性肺栓塞治療時的措施不規(guī)范，形成了微小栓子阻塞了血管腔。綜上所述，CTPA能夠提供急、慢性肺栓塞的影像學差異，在肺栓塞的臨床診斷中具有意義。