李萌，馮江雪，王慧，陳金金，劉陸，馬京華

（1.河北中醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，河北 石家莊050200；2.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊050000）

肺康復(fù)訓(xùn)練作為慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD） 的一種非藥物治療措施，不僅可以減輕呼吸困難癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力，還可以改善患者生活質(zhì)量，降低再入院率風(fēng)險(xiǎn)[1]。賦能教育可提高COPD 患者自我效能和運(yùn)動(dòng)依從性， 本課題組前期發(fā)現(xiàn)在賦能教育未達(dá)到預(yù)期效果前，患者出院后脫落率較高等問題，可能與賦能的過程是個(gè)體自我效能逐漸變化的過程導(dǎo)致干預(yù)周期長有關(guān)[2]。 因此，在較短時(shí)間內(nèi)激發(fā)患者自我效能，保證賦能教育有效性是醫(yī)務(wù)人員需要關(guān)注的問題。Kolb 體驗(yàn)式學(xué)習(xí)理論是一種使參與者從自身體驗(yàn)中獲得感知，再經(jīng)過反思和分享，從而實(shí)現(xiàn)知識(shí)、能力以及態(tài)度的提升和重建信心的一種理念和方式[3]。本研究對(duì)賦能教育進(jìn)行優(yōu)化，探討Kolb 體驗(yàn)式學(xué)習(xí)在COPD 患者肺康復(fù)訓(xùn)練賦能教育中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象

選擇2019 年8 月—2020 年3 月入住石家莊市某三級(jí)甲等醫(yī)院呼吸科符合診斷的COPD 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)清楚，溝通無障礙；（2）自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能耐受運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或6 min 步行試驗(yàn) （6-minute walk test，6MWT）；（2）合并與呼吸系統(tǒng)相關(guān)的惡性腫瘤；（3）有認(rèn)知功能障礙；（4）拒絕參與研究的患者；（5）患者已參與任何其他肺康復(fù)和營養(yǎng)支持項(xiàng)目。

分別將2019 年8—11 月和2019 年12 月—2020 年3 月符合條件的患者納入對(duì)照組和觀察組，避免2 組間相互干擾。 每組各40 例，2 組患者在性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、收入、運(yùn)動(dòng)情況、吸煙情況、病程、COPD 嚴(yán)重程度方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審批（YXLL2019030），在研究開始前由研究者告知患者及家屬，并簽署知情同意書。

表1 2 組一般資料比較（例，%）

2 方法

2.1 成立賦能干預(yù)小組 由呼吸科主任、呼吸科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、護(hù)士長、呼吸科護(hù)士、護(hù)理研究生各1 名組成賦能干預(yù)小組。 主任和護(hù)士長在醫(yī)療和護(hù)理方面把控整體質(zhì)量，2 位醫(yī)生相互配合為患者制定肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方， 護(hù)士與護(hù)理研究生經(jīng)過對(duì)測(cè)量工具統(tǒng)一培訓(xùn)后，為患者測(cè)量各項(xiàng)指標(biāo)。

2.2 對(duì)照組護(hù)理方法 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上對(duì)照組采用單純賦能教育進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。 賦能教育在肺康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)中的應(yīng)用步驟基于賦能理論，將整體教育過程分為5 個(gè)階段：（1）確定問題；（2）表達(dá)感情；（3）設(shè)立目標(biāo)；（4）確認(rèn)計(jì)劃；（5）行為評(píng)價(jià)[4]。具體實(shí)施步驟，見表2。

表2 賦能教育的肺康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)實(shí)施步驟

2.3 觀察組干預(yù)方法 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上將Kolb 體驗(yàn)式學(xué)習(xí)理論應(yīng)用在肺康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)過程，即在體驗(yàn)式學(xué)習(xí)過程中， 每個(gè)階段均采用賦能教育方式進(jìn)行指導(dǎo)。 體驗(yàn)式學(xué)習(xí)的過程分為4 個(gè)階段：（1）具體經(jīng)驗(yàn)（concrete experience,CE）；（2）反思性觀察（reflective obsrevation, RO）；（3）抽象概念化（abstract conceptualization, AC）；（4）主動(dòng)實(shí)踐（active experimentation,AE）[5]。 具體干預(yù)措施，見表3。

表3 體驗(yàn)式學(xué)習(xí)在肺康復(fù)訓(xùn)練賦能教育中的實(shí)施步驟

2.4 質(zhì)量控制

2.4.1 研究設(shè)計(jì)階段 確定研究方案初稿， 邀請(qǐng)呼吸科、 康復(fù)科3 名臨床醫(yī)生和1 名臨床護(hù)理專家評(píng)估該方案，根據(jù)各位專家意見進(jìn)行修改，保證方案的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性、安全性。

2.4.2 干預(yù)階段 嚴(yán)格依據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)遴選研究對(duì)象， 由研究者本人和研究團(tuán)隊(duì)的醫(yī)護(hù)人員共同實(shí)施干預(yù)措施，保證研究方案的順利實(shí)施。

2.4.3 院外隨訪階段 課題組成員組建微信群，將患者加入微信群，方便患者答疑解惑。制定明確隨訪時(shí)間，統(tǒng)一隨訪時(shí)的指導(dǎo)內(nèi)容，防止患者脫落。

2.4.4 收集資料階段 制定統(tǒng)一問卷指導(dǎo)說明，所有問卷均當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并收回，確保資料的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。出院后的資料收集，在患者每月回醫(yī)院門診復(fù)查時(shí)進(jìn)行資料追蹤。

2.4.5 資料整理階段 資料收集后認(rèn)真檢查每份資料的質(zhì)量，檢查是否有遺漏的問題。合格的問卷進(jìn)行編號(hào)， 注明資料收集人的姓名和回收日期， 妥善保管。從專業(yè)和統(tǒng)計(jì)學(xué)角度對(duì)問卷進(jìn)行處理，在雙人核對(duì)的情況下錄入Excel 表格，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.5 效果觀察

2.5.1 出院準(zhǔn)備度 采用中文版出院準(zhǔn)備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS）測(cè)量COPD 患者出院準(zhǔn)備度情況[6]。該量表包含3 個(gè)維度：個(gè)人狀態(tài)、適應(yīng)能力、預(yù)期性支持。 每個(gè)條目采用0～10分評(píng)分。得分越高，出院準(zhǔn)備度越高。該量表Cronbach α 系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度為0.88。比較2 組患者在出院當(dāng)天出院準(zhǔn)備情況。

2.5.2 肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)自我效能 采用中文版運(yùn)動(dòng)自我調(diào)控效能量表（Exercise Self-regulatory Efficacy Scale,EX-SRES）測(cè)量COPD 患者肺康復(fù)自我效能情況[7]。該量表共16 個(gè)條目。每個(gè)條目以1～10 分進(jìn)行評(píng)分，總分160 分。得分越高，運(yùn)動(dòng)信心越高。該量表Cronbach α 系數(shù)為0.948，內(nèi)容效度為0.78。 比較2 組患者在干預(yù)前、干預(yù)后6 周末、12 周末運(yùn)動(dòng)自我效能得分。

2.5.3 運(yùn)動(dòng)耐力 采用6 min 步行試驗(yàn) （6-minute Walk Test, 6MWT）測(cè)量COPD 患者運(yùn)動(dòng)耐力情況[8]。6MWT 是指測(cè)量患者在6 min 內(nèi)在沒有障礙的硬地上以盡可能快的速度步行最遠(yuǎn)能達(dá)到的距離。 比較2 組患者在干預(yù)前、干預(yù)后6 周末、12 周末運(yùn)動(dòng)耐力情況。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料不符合正態(tài)分布采用M（P25，P75）描述，組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U 檢驗(yàn)； 計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用±S 描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。 重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用Bonferroni 多重比較法。 計(jì)數(shù)資料采用例、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 等級(jí)資料組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 2 組患者出院當(dāng)天出院準(zhǔn)備度比較 2 組患者出院當(dāng)天出院準(zhǔn)備度， 觀察組出院準(zhǔn)備度得分高于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 2 組患者出院當(dāng)天出院準(zhǔn)備度得分比較（±S，分）

表4 2 組患者出院當(dāng)天出院準(zhǔn)備度得分比較（±S，分）

組別 n觀察組 40對(duì)照組 40 tP出院準(zhǔn)備度得分82.70±3.97 78.60±3.87 4.671＜0.001

3.2 2 組患者干預(yù)前后肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)自我效能得分比較 經(jīng)球形性檢驗(yàn)（W=0.803，P=0.016），不滿足球形檢驗(yàn)（P＜0.05），采用Greehouse-Geisser 校正結(jié)果，表5 經(jīng)校正后的檢驗(yàn)結(jié)果。 經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析， 結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)自我效能得分組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=20.447，P＜0.05），不同時(shí)間點(diǎn)運(yùn)動(dòng)自我效能得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （F=124.281，P＜0.05）。 組間與時(shí)間之間有交互作用（F=11.369，P＜0.05）。 進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)，在固定時(shí)間點(diǎn)條件下，干預(yù)前2 組患者運(yùn)動(dòng)自我效能得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 干預(yù)后6 周末、12 周末，觀察組運(yùn)動(dòng)自我效能得分均優(yōu)于對(duì)照組 （P＜0.05）。見表5。

表5 2 組患者干預(yù)前后肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)自我效能得分比較（±S，分）

表5 2 組患者干預(yù)前后肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)自我效能得分比較（±S，分）

注：與同組干預(yù)前比較，1）表示P＜0.05；2）表示P＞0.05

組別n 干預(yù)后干預(yù)前6 周時(shí)間效應(yīng)F P組間效應(yīng)F P觀察組對(duì)照組40 40 124.281 ＜0.001 20.447 ＜0.001 tP 60.90±15.25 60.33±16.20 0.163 0.871 75.90±14.011）60.95±17.202）4.263＜0.001 12 周89.60±13.571）76.98±16.311）3.763＜0.001交互效應(yīng)F P 11.369 ＜0.001

3.3 2 組患者干預(yù)前后6 min 步行距離比較 見表6。

經(jīng)球形性檢驗(yàn)（W=0.568，P＜0.001），不滿足球形檢驗(yàn)（P＜0.05），采用Greehouse-Geisser 校正結(jié)果，表6 經(jīng)校正后檢驗(yàn)的結(jié)果。 經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，結(jié)果顯示6 min 步行距離組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=27.665，P＜0.05）， 不同時(shí)間點(diǎn)6 min 步行距離比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=41.149，P＜0.05）。 組間與時(shí)間之間有交互作用（F=181.658，P＜0.05）。 進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)，在固定時(shí)間點(diǎn)條件下，干預(yù)前、干預(yù)后6 周末2 組患者6 min 步行距離比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后12 周末，觀察組6 min 步行距離優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表6。

表6 2 組患者干預(yù)前后6 min 步行距離比較[M（P25，P75），m]

4 討論

4.1 體驗(yàn)式學(xué)習(xí)可提高賦能教育指導(dǎo)下COPD 患者的出院準(zhǔn)備度 本研究結(jié)果顯示， 觀察組患者出院準(zhǔn)備度整體水平高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 出院準(zhǔn)備度是本研究的一種短期觀測(cè)指標(biāo)（院內(nèi)觀測(cè)指標(biāo)），取決于住院期間的護(hù)理干預(yù)效果，而單純的賦能教育是一種延續(xù)的干預(yù)措施，短期內(nèi)臨床效果不明顯。 賦能理論與體驗(yàn)式學(xué)習(xí)的共同點(diǎn)都可提高患者主觀能動(dòng)性，兩者結(jié)合可將患者的親身體驗(yàn)與賦能激發(fā)的主動(dòng)性相結(jié)合，更好的提高患者對(duì)肺康復(fù)訓(xùn)練的知識(shí)和信心。 在體驗(yàn)式學(xué)習(xí)理論指導(dǎo)下護(hù)士將第1 次體驗(yàn)應(yīng)用于患者復(fù)述理論知識(shí)學(xué)習(xí)中，第2 次體驗(yàn)應(yīng)用于患者演示運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練動(dòng)作中，第3 次體驗(yàn)應(yīng)用于患者反思運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過程中易犯錯(cuò)誤的組內(nèi)交流中。 每次體驗(yàn)均通過賦能教育的5 個(gè)步驟進(jìn)行，這樣的設(shè)計(jì)不僅使患者較早體驗(yàn)肺康復(fù)益處，增強(qiáng)患者的感知自理能力和對(duì)疾病的控制感，也降低患者對(duì)出院后進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練的恐懼,使患者在出院前就做好了充分的心理準(zhǔn)備。一方面促進(jìn)患者更好的從急性期向穩(wěn)定期過渡，另一方面提高患者穩(wěn)定期肺康復(fù)訓(xùn)練的依從性，這將直接影響患者出院后并發(fā)癥的發(fā)生率和再入院率。

4.2 體驗(yàn)式學(xué)習(xí)能縮短賦能教育對(duì)COPD 患者運(yùn)動(dòng)自我效能的作用時(shí)間 2 組患者運(yùn)動(dòng)自我效能得分重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示：組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)和交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 組間比較， 觀察組在干預(yù)后6 周末、12 周末患者運(yùn)動(dòng)自我效能水平均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。 2 組組內(nèi)不同時(shí)間兩兩比較顯示，與同組干預(yù)前相比，觀察組在干預(yù)后6 周末、12 周末差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組僅在干預(yù)后12 周末差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究結(jié)果證實(shí)體驗(yàn)式學(xué)習(xí)的加入縮短了賦能教育對(duì)COPD 患者運(yùn)動(dòng)自我效能的作用時(shí)間。

自我效能是人們對(duì)實(shí)施相關(guān)行為能力的信心，與參與運(yùn)動(dòng)的依從性和生活質(zhì)量有著密切的關(guān)系。 體驗(yàn)式學(xué)習(xí)可提高患者獲取知識(shí)的意愿， 護(hù)士通過引導(dǎo)患者模擬運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練情景、小組討論等多種形式，使患者在訓(xùn)練的體驗(yàn)中增強(qiáng)了信心； 患者通過體驗(yàn)式學(xué)習(xí)其自主學(xué)習(xí)的能力得到了提升，這與李玉霞等[9]研究結(jié)果一致。在體驗(yàn)式學(xué)習(xí)中，每個(gè)階段均采用賦能教育方式進(jìn)行指導(dǎo)，將患者的意愿、訓(xùn)練信心和自主學(xué)習(xí)能力有機(jī)結(jié)合，使患者及早接觸肺康復(fù)訓(xùn)練，強(qiáng)化賦能作用， 彌補(bǔ)賦能教育逐漸改變意識(shí)的長期過程，縮短患者自我效能心理構(gòu)建過程。良好的自我效能可以使患者建立肺康復(fù)信心，重新認(rèn)識(shí)疾病，提高患者自我管理能力。 COPD 患者的自我管理是一項(xiàng)緩解疾病進(jìn)展、控制癥狀、提高生存質(zhì)量的有效措施[10]，作為慢病管理的核心理念，自我效能的提高將有利于患者對(duì)疾病進(jìn)行自我管理。

4.3 體驗(yàn)式學(xué)習(xí)可提高賦能教育指導(dǎo)下患者的運(yùn)動(dòng)耐力 2 組患者6MWT 重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示：組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)、交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較，干預(yù)后12 周末，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究結(jié)果說明體驗(yàn)式學(xué)習(xí)可提高賦能教育指導(dǎo)下患者的運(yùn)動(dòng)耐力。在進(jìn)行2 組組內(nèi)不同時(shí)間兩兩比較顯示，與同組干預(yù)前相比， 干預(yù)后6 周末差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， 這與運(yùn)動(dòng)耐力的改善需要一定的干預(yù)時(shí)間有關(guān)， 這一點(diǎn)也提示臨床關(guān)注患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的延續(xù)性。

同組干預(yù)前相比， 在干預(yù)12 周時(shí)，2 組患者運(yùn)動(dòng)耐力均有提升，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組。 體驗(yàn)式學(xué)習(xí)的賦能教育組患者在住院期間能較早掌握了肺康復(fù)訓(xùn)練的知識(shí)及肺康復(fù)訓(xùn)練的重要性； 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能否達(dá)到預(yù)期效果取決于患者運(yùn)動(dòng)依從性。 運(yùn)動(dòng)依從性與自我效能呈正相關(guān)[11]，且出院準(zhǔn)備度與自我效能呈正相關(guān)。 體驗(yàn)式學(xué)習(xí)的賦能教育組在出院準(zhǔn)備度和自我效能方面均優(yōu)于單純的賦能教育組，這是體驗(yàn)式學(xué)習(xí)的賦能教育組在運(yùn)動(dòng)耐力方面結(jié)果優(yōu)于單純賦能教育組的主要原因。因此，提示臨床在提高患者長期的運(yùn)動(dòng)耐力時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者出院準(zhǔn)備度的水平和自我效能。