曹春菊，張?zhí)m芳，王彩芳，羅丹華，徐秀平，莊聰瓊，黃梅英，黃煒鈴，李文英

[1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院（清遠市人民醫(yī)院）a.普外科；b.護理部，廣東 清遠511518；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州510400]

急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）是水解蛋白酶的過早活化導(dǎo)致了胰腺的自身消化，根據(jù)嚴(yán)重程度，可分為3 度:輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP），中重癥急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP），重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）[1]。 傳統(tǒng)認為，腸道休息可以抑制胰腺自身消化過程中的炎癥反應(yīng)[2]。 目前臨床診療常規(guī)中急性胰腺炎患者進食標(biāo)準(zhǔn)為腹痛癥狀緩解，甚至需要血清淀粉酶、脂肪酶等檢驗結(jié)果正常。 患者需要禁食時間較長，往往會有強烈的饑餓感，導(dǎo)致舒適性下降。近年來一系列研究充分表明，急性胰腺炎患者早期飲食，相關(guān)的不良反應(yīng)沒有增加，并可能大幅度減少疼痛，減少阿片類藥物的應(yīng)用，并降低對食物的不耐受性[3-5]，相關(guān)的薈萃分析也得出即使是重癥急性胰腺炎患者， 入院后在前48 h內(nèi)就開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)，感染并發(fā)癥、病死率和多器官功能障礙均可顯著降低[6-8]。對于腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑，認為輕癥胰腺炎經(jīng)口進食， 中重癥及重癥經(jīng)鼻空腸管進食可以減少胰腺的分泌，從而避免加重病情。但是，有報道指出通過鼻胃管也是安全有效的，并不會惡化病情[9-11]。 由于部分患者不能耐受鼻胃管，有學(xué)者認為， 口服和鼻空腸營養(yǎng)管喂養(yǎng)對胰腺刺激的程度是非常相似的[3]。 本項目按照循證方法學(xué)理論，系統(tǒng)檢索國內(nèi)外關(guān)于急性胰腺炎患者早期經(jīng)口進食的證據(jù)，嚴(yán)格評價文獻質(zhì)量，匯總最佳證據(jù)，將最佳證據(jù)應(yīng)用于急性胰腺炎患者, 以期提高醫(yī)護人員對最佳證據(jù)的知曉率， 并提高醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用證據(jù)的依從性，促進急性胰腺炎患者早日康復(fù)。

1 證據(jù)總結(jié)

1.1 循證問題構(gòu)建 本項目采用證據(jù)應(yīng)用為目的的PIPOST 形式構(gòu)建循證問題[12]，（1）證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群（Population，P）：成人急性胰腺炎住院患者，年齡≥18 歲。 （2）干預(yù)措施（Intervention，I）：早期進食。 （3）證據(jù)應(yīng)用的實施者（Professional，P）：普外科醫(yī)護人員。 （4）結(jié)局（Outcome，O）：醫(yī)護人員依據(jù)證據(jù)為急性胰腺炎患者早期經(jīng)口進食的知曉率和執(zhí)行率；患者腹痛發(fā)生率；患者血清淀粉酶、脂肪酶變化。（5）證據(jù)應(yīng)用場所（Setting，S）：普外科病房。 （6）證據(jù)資源的類型（Type of evidence，T）：指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、隨機對照研究（randomized controlled trial,RCT）。

1.2 證據(jù)檢索 遵循Brain Haynes 等提出的“6 S”金字塔模型[13]，進行系統(tǒng)化的檢索。 檢索中文關(guān)鍵詞：“胰腺炎/急性胰腺炎”,“早期進食/經(jīng)口進食/口服進食”。 英文關(guān)鍵詞：“pancreatitis/acute pancreatitis”，“early mouth/oral”，“feeding/nutrition/intake”。檢索資源包括計算機決策支持系統(tǒng)：BMJ Best Practice。 指南相關(guān)網(wǎng)站：英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所（National Institute for Healthand Care Excellence，NICE），醫(yī)脈通。 循證資源數(shù)據(jù)庫:JBI 圖書館、UpTo-Date、Cochrane Library。 原始研究數(shù)據(jù)庫:PubMed、Web of Science、CINAHL、EMbase、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫，并補充檢索設(shè)計良好的隨機對照試驗。 通過Google 檢索學(xué)術(shù)灰色文獻。 排除無法獲取數(shù)據(jù)的文獻、重復(fù)發(fā)表的文獻、證據(jù)質(zhì)量評價為低質(zhì)量的隨機對照研究。 檢索時間為2013 年1 月—2018年11 月（2013 年國內(nèi)修訂了急性胰腺炎指南[14]）。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論有沖突時，本研究遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、近期發(fā)表優(yōu)先[15]。共初步檢索到6 485 篇文獻，經(jīng)篩選，最終獲得符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻28 篇，包括指南10 篇[14，16-24]，專家共識4 篇[25-28]，系統(tǒng)評價和綜述11 篇[29-39]，隨機對照研究3 篇[40-42]。

1.3 文獻質(zhì)量評價

1.3.1 指南質(zhì)量評價 本研究共納入指南10 篇，由項目組3 名研究人員采用指南研究與評價工具(Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Ⅱ，AGREE II)進行評價[43]。 針對范圍和目的，牽涉人員，指南開發(fā)的嚴(yán)格性，指南呈現(xiàn)的清晰性，指南的適用性，指南編撰的獨立性6 個維度進行評價，各維度標(biāo)準(zhǔn)化百分比=[（實際得分-可能最低分）/（可能的最高分-可能最低分）]× 100%。結(jié)合指南各領(lǐng)域得分及評價員的最終判斷， 將指南分為3 個推薦等級[44]:A級，指南6 個領(lǐng)域得分均≥60%；B 級:得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個，但有＜60%的領(lǐng)域；C 級，得分＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個。 標(biāo)準(zhǔn)化得分及質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

表1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

1.3.2 專家共識質(zhì)量評價 本研究共納入專家共識4 篇， 由2 名研究人員應(yīng)用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心專家共識評價標(biāo)準(zhǔn)（2017）[45]進行文獻內(nèi)容真實性質(zhì)量評價，其中共6 個條目，以“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評價，如遇分歧則討論，由第3名研究人員仲裁決定，質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果

1.3.3 系統(tǒng)評價質(zhì)量評價 本研究共納入系統(tǒng)評價11 篇，系統(tǒng)評價采用CASP（Critical Appraisal Skills Programme）系統(tǒng)評價表進行評價[46]，由項目組2 名研究人員獨立完成，質(zhì)量評價結(jié)果見表3。

表3 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

1.3.4 隨機對照研究質(zhì)量評價 本研究共納入隨機對照研究3 篇，運用CASP（Critical Appraisal Skills Programme）隨機對照研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進行質(zhì)量評價[47]，由項目組2 名研究人員獨立完成。結(jié)果見表4。

表4 隨機對照研究的質(zhì)量評價結(jié)果

1.4 證據(jù)總結(jié) 采用JBI 2014 版證據(jù)預(yù)分級和推薦級別系統(tǒng)[48]對證據(jù)進行質(zhì)量及推薦級別的界定。匯總與急性胰腺炎患者早期進食有關(guān)的最佳證據(jù)，最終納入9 條證據(jù)，見表5。

表5 急性胰腺炎患者早期經(jīng)口進食證據(jù)總結(jié)

2 證據(jù)應(yīng)用

經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核， 專家組考慮目前醫(yī)療環(huán)境，結(jié)合本院實際情況，本循證實踐研究對象限定為輕、 中重癥急性胰腺炎患者。 并自2018 年12月—2019 年5 月在本院普外科病房開展了2 個階段的臨床研究， 包括證據(jù)應(yīng)用前2 組的基線審查和證據(jù)應(yīng)用后效果評價。

2.1 基線審查

2.1.1 建立審查小組 質(zhì)量審查小組共有10 名成員，其中1 名普外科護士長擔(dān)任組長，負責(zé)該項目的總體規(guī)劃，并對組員進行培訓(xùn)，確保組員在質(zhì)量審查中保持客觀一致性；1 名研究生和2 名?？谱o士負責(zé)證據(jù)檢索和文獻質(zhì)量評價；1 名科主任負責(zé)流程決策和項目推進；2 名病區(qū)醫(yī)生和2 名護理組長負責(zé)證據(jù)應(yīng)用、數(shù)據(jù)收集和分析。本項目由1 名南方醫(yī)院JBI 循證護理合作中心導(dǎo)師負責(zé)項目立項的輔導(dǎo)、最佳證據(jù)的審核及全程方法論指導(dǎo)。

2.1.2 構(gòu)建審查標(biāo)準(zhǔn) 基于以上系統(tǒng)檢索所生成的證據(jù)總結(jié)，本小組成員依據(jù)FAME 原則[49]進行證據(jù)可行性(feasibility)、適宜性(appropriateness)、臨床意義(meaningfulness)、有效性評價(effectiveness)，并依據(jù)本土化原則， 構(gòu)建了5 條質(zhì)量審查指標(biāo)：（1）48 h內(nèi)給輕、中重癥急性胰腺炎患者經(jīng)口進食。 （2）醫(yī)護人員每天評估早期經(jīng)口進食的必要性， 記錄于護理電子病歷中。（3）患者出現(xiàn)疼痛加重則停止進食。（4）患者出現(xiàn)惡心、嘔吐則停止進食。（5）合并糖尿病、其他嚴(yán)重消耗性疾病者以及重癥胰腺炎患者不納入早期進食。

2.1.3 數(shù)據(jù)收集 采用以下方法進行資料收集。（1）觀察法：針對指標(biāo)1，護士長及責(zé)任組長每天通過現(xiàn)場觀察，記錄輕、中重癥急性胰腺炎患者是否早期經(jīng)口進食。 （2）查檢表：針對指標(biāo)3、4，自行設(shè)計“輕、中度胰腺炎患者病情觀察查檢表”查看患者是否出現(xiàn)疼痛加重或惡心嘔吐， 如有， 則停止進食。（3）護理電子病歷：針對指標(biāo)2 和5，通過查看護理電子病歷，了解護醫(yī)護每天評估早期進食及入組患者的情況。

2.1.4 基線審查對象 基線審查對象為2018 年12月1 日—2019 年1 月31 日入住本院普外科的輕、中重癥急性胰腺炎患者，排除合并糖尿病、其他嚴(yán)重消耗性疾病者以及重癥胰腺炎患者和本次入院需要手術(shù)及不愿入組、中途退出的患者。最后納入患者共45 例；同時納入本科室13 名護士和10 名醫(yī)生作為基線審查對象，以評價醫(yī)護人員對輕、中重癥急性胰腺炎早期進食的評估標(biāo)準(zhǔn)及流程相關(guān)知識的掌握情況。

2.2 實施變革 實施時間為2019 年2 月1—20日。小組成員提煉出4 個主要障礙因素，并制訂如下行動策略。 障礙因素1：早期禁食為急性胰腺炎的常規(guī)治療，醫(yī)護人員對早期進食的證據(jù)缺乏認知。審查小組制訂的行動策略為： 由科室住院總醫(yī)師及責(zé)任組長負責(zé)組織晨間專題證據(jù)解讀， 包括閱讀和分析相關(guān)指南、共識、系統(tǒng)評價等，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)理念；開展科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，利用每天晨間閱讀時間進行提問考核，加強對證據(jù)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)和復(fù)習(xí)； 同時將晨間證據(jù)解讀資料整理成“晨讀匯編” 放于科室培訓(xùn)文件資料中，并將該證據(jù)應(yīng)用項目納入崗前培訓(xùn)計劃中，對新進人員進行規(guī)范化培訓(xùn)與考核，確保培訓(xùn)持續(xù)有效。障礙因素2：科室無急性胰腺炎早期進食的標(biāo)準(zhǔn)，缺乏統(tǒng)一的宣教內(nèi)容。 針對此，成立以科主任、醫(yī)療組長、護士長為核心的質(zhì)量小組，醫(yī)護人員共同討論，根據(jù)胰腺炎疾病特征及醫(yī)療環(huán)境，確定輕、中重癥急性胰腺炎患者可早期進食，并制作了“輕、中重癥急性胰腺炎健康宣教” 單， 達到宣教的同質(zhì)化和統(tǒng)一化。 障礙因素3：科室無早期進食的標(biāo)準(zhǔn)流程。 審查小組制訂的行動策略為：制訂“輕、中重癥急性胰腺炎患者早期進食”的標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程。（1）明確職責(zé)，患者入院，醫(yī)護則評價是什么程度的胰腺炎，并記錄于護理電子病歷中， 之后每天早上再醫(yī)護人員共同評估，患者無惡心、嘔吐、血壓平穩(wěn)及腹痛減輕，則開放飲食。 （2）進食后仍需每天早上醫(yī)護共同評估，發(fā)現(xiàn)有惡心、嘔吐或是腹部疼痛發(fā)生（加重），則禁食。責(zé)任組長及醫(yī)療組長加強質(zhì)控， 每天查看醫(yī)護人員對新流程的執(zhí)行情況。 定期分析新標(biāo)準(zhǔn)實施過程中的問題，持續(xù)質(zhì)量改進。 障礙因素4：沒有認知度和依從性的評估標(biāo)準(zhǔn)。審查小組制訂的行動策略為：科內(nèi)醫(yī)護人員達成共識，（1）制定輕、中重癥急性胰腺炎患者健康宣教實施查檢表。（2）每天晨間醫(yī)護共同查房。（3）護士長、護理組長通過現(xiàn)場觀察醫(yī)護人員行為，按照是否符合審查指標(biāo)記為“Y”、“N”或“NA”。

2.3 證據(jù)應(yīng)用后效果評價 2019 年3 月1 日—5月10 日將本科室13 名護士和10 名醫(yī)生，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的普外科輕、中重癥急性胰腺炎患者40 例作為證據(jù)應(yīng)用后審查對象， 比較證據(jù)應(yīng)用前后6 條審查指標(biāo)的達標(biāo)情況。 采用自行設(shè)計的“輕、中重癥急性胰腺炎患者早期進食查檢表”，比較證據(jù)應(yīng)用后2 組惡心、嘔吐發(fā)生率，腹脹、腹痛發(fā)生率，血清淀粉酶、脂肪酶變化、入院后第1 次進食時間以及住院時間。證據(jù)應(yīng)用前，按照常規(guī)要求以患者腹脹、腹痛消失,無明顯壓痛,腸鳴音正常,有饑餓感,并且患者血淀粉酶和脂肪酶降至參考值上限的2 倍以下時為進食時機。 證據(jù)應(yīng)用后，以患者腹脹、腹痛緩解,入院48 h內(nèi)為進食時機。 證據(jù)應(yīng)用前后2 組患者惡心、嘔吐，腹脹、腹痛發(fā)生率收集時間均為進食后24 h 內(nèi)收集的數(shù)據(jù)，血清淀粉酶、脂肪酶均為收集入院3 d 后的數(shù)據(jù)，為正常值的2 倍以內(nèi)定義為無變化，為正常值的2 倍以上定義為有變化。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布定量資料采用M（P25，P75）表示，計數(shù)資料采用百分比表示； 正態(tài)分布定量資料兩樣本均數(shù)的比較采用獨立樣本t 檢驗， 非正態(tài)分布定量資料兩獨立樣本的比較采用非參數(shù)Mann-Whitney 檢驗， 率的比較采用χ2檢驗或Fisher’s 確切概率法，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 證據(jù)應(yīng)用前后2 組審查指標(biāo)的達標(biāo)情況 證據(jù)應(yīng)用前，指標(biāo)1、2 達標(biāo)率均為0，指標(biāo)3、4 的達標(biāo)率為53%和70%，指標(biāo)5 的達標(biāo)率為100%；證據(jù)運用后除48 h 內(nèi)患者進食率為98%（指標(biāo)1）外，其余4 條指標(biāo)的達標(biāo)率均達到100%。

3.2 證據(jù)應(yīng)用前后患者相關(guān)指標(biāo)比較 證據(jù)應(yīng)用前后，患者惡心、嘔吐，腹痛、腹脹，血清淀粉酶及脂肪酶變化比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞0.05），證據(jù)應(yīng)用后，患者入院后第1 次進食時間、住院時間均較證據(jù)應(yīng)用前明顯縮短（P 均＜0.001），見表6。

表6 證據(jù)應(yīng)用前后患者相關(guān)指標(biāo)比較

4 討論

4.1 最佳證據(jù)應(yīng)用可加速輕、中重癥急性胰腺炎患者康復(fù)，有效改善患者結(jié)局 輕、中重癥急性胰腺炎患者早期進食最佳證據(jù)應(yīng)用，提高了患者早期（入院48 h 內(nèi)）進食率，減少患者因饑餓帶來的不適感，促進胃腸功能恢復(fù)，加速患者康復(fù)，縮短了住院時間。近年來，“胰腺休息”理論不斷受到質(zhì)疑和挑戰(zhàn)。有研究[50]發(fā)現(xiàn)，急性胰腺炎患者早期進食或腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維持腸道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善患者預(yù)后[51]。 本研究將最佳證據(jù)應(yīng)用于輕、 中重癥急性胰腺炎的護理實踐中，使早期進食率由0%上升到98%，患者惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、血清淀粉酶及脂肪酶變化與延遲進食差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），降低了患者因為長時間禁食而出現(xiàn)的饑餓等不適感， 并且住院時間縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。 該最佳證據(jù)的應(yīng)用，以解決臨床實際問題為出發(fā)點，重視患者的主觀感受和體驗，促進了患者康復(fù)，有效改善了患者結(jié)局。

4.2 最佳證據(jù)應(yīng)用有利于降低護理風(fēng)險，減輕護士工作量及照顧者負擔(dān) 目前認為過長時間禁食禁水，易導(dǎo)致胰島素抵抗，使患者長時間有饑餓感和焦慮[52]。 而過長時間的禁食必然會加重患者營養(yǎng)消耗，增加靜脈輸液量[53]。 研究報道[54-55]，靜脈輸液是發(fā)生護患糾紛最多的治療環(huán)節(jié)。 疾病和住院使患者承受著巨大的壓力，他們很關(guān)注實施穿刺的護士知識、技能和態(tài)度。因此，護士需要在靜脈輸液中花費很多的時間及精力。急性胰腺炎患者入院48 h 內(nèi)進食率提高，減少了輸液量，繼而減少護士工作量，降低風(fēng)險。

4.3 基于循證的實踐方案有利于臨床護理質(zhì)量的持續(xù)改進 本科室在實施快速康復(fù)的過程中， 雖然已經(jīng)關(guān)注到早期進食的重要性， 但仍將長時間禁食作為急性胰腺炎的診療常規(guī)。 隨著醫(yī)學(xué)的進步和發(fā)展，急性胰腺炎早期進食的理念應(yīng)該改變，早期進食流程應(yīng)該合理化、規(guī)范化、個體化，且明確早期進食的適應(yīng)證。 基于以上證據(jù)，科內(nèi)修訂了輕、中重癥急性胰腺炎早期進食的標(biāo)準(zhǔn)化流程，并修訂了輕、中重癥急性胰腺炎診療常規(guī)。經(jīng)第2 輪審查，除早期進食情況達標(biāo)率為98%外， 其余4 條指標(biāo)的達標(biāo)率均達到100%。

5 結(jié)論

輕、 中重癥急性胰腺炎患者早期進食最佳證據(jù)應(yīng)用，提高了患者早期（入院48 h 內(nèi)）進食率，減少患者因饑餓帶來的不適感，促進胃腸功能恢復(fù)，加速患者康復(fù)，減少了住院時間，提高了醫(yī)生、護士對證據(jù)的知曉率、接受度、執(zhí)行率。因時間限制，本循征實踐活動也存在一定的局限性， 仍需擴大樣本量進一步研究。

[致謝]感謝我院統(tǒng)計室梁永晴統(tǒng)計員對于該研究統(tǒng)計分析的幫助。