章瓊，朱芳，沈元春

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院，湖北 荊州434020；2.長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院，湖北 荊州434020）

職業(yè)壓力， 是指當(dāng)工作要求與員工的能力和需求不一致時(shí)發(fā)生的有害的身體和情感反應(yīng)[1]。 職業(yè)壓力不僅會(huì)造成身體、精神和行為并發(fā)癥[2]，長(zhǎng)期暴露于職業(yè)壓力源還可導(dǎo)致職業(yè)倦怠綜合征。 院前急救護(hù)士是隸屬于醫(yī)院院前急救科的專科護(hù)士， 負(fù)責(zé)在緊急情況下與院前急救醫(yī)生一起為患者提供緊急治療和護(hù)理，并在必要時(shí)將其運(yùn)送到醫(yī)院急診科，由于工作時(shí)間、服務(wù)對(duì)象、工作場(chǎng)所和緊急決策等特殊性，該職業(yè)也成為職業(yè)壓力最大的工作之一[3]。 目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)院前急救護(hù)士壓力源及暴露情況的研究較少，且調(diào)查工具為護(hù)士工作壓力源量表等普通量表，無(wú)法涵蓋院前急救專業(yè)特殊性壓力源，代表性一般[4-5]。模糊 層 次 分 析 法 （fuzzy analytic hierarchy process，F(xiàn)AHP） 是將模糊理論與傳統(tǒng)層次分析法（analytic hierarchy process，AHP）結(jié)合，并充分考慮評(píng)價(jià)人員思維過(guò)程模糊性的一種理論方法， 其優(yōu)點(diǎn)是更加強(qiáng)調(diào)理論充分性，而不需要大的樣本量，并在分析過(guò)程中充分考慮到調(diào)查對(duì)象思維過(guò)程的模糊性[6]。 本研究采用模糊層次分析法對(duì)院前急救護(hù)士職業(yè)壓力源進(jìn)行篩選， 并對(duì)其職業(yè)壓力暴露程度進(jìn)行分析和排序， 旨在為減壓措施和應(yīng)對(duì)策略的研究提供一定的參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 成立模糊層次分析法課題組 本研究課題組由6 名成員組成，其中主任醫(yī)師1 名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師3 名，護(hù)師1 名。 課題組主要負(fù)責(zé)遴選專家，查閱文獻(xiàn)，討論并建立條目池，制定和發(fā)放專家咨詢問(wèn)卷，對(duì)問(wèn)卷咨詢結(jié)果匯總分析。

1.2 提取職業(yè)壓力源和建立條目池 采用文獻(xiàn)回顧的方法，在PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)、Web of Science 數(shù)據(jù)庫(kù)、CNKI 數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，最終參考Tyson 等[7]，Lambert 等[8]，Dagget 等[9]，Labrague 等[10]，Essex 等[11]，Nirel 等[12]，Salmon 等[13]，楊燕青等[14]，章瓊等[15]和梁佳等[16]10 項(xiàng)研究，提取院前急救護(hù)士職業(yè)壓力源，初步擬定含有得到含有護(hù)理工作壓力（6 個(gè)條目）、管理壓力（3 個(gè)條目）、與同事、患者及家屬溝通合作壓力（7 個(gè)條目）、環(huán)境壓力（4 個(gè)條目）、個(gè)人壓力（5 個(gè)條目）5 個(gè)維度和25 個(gè)條目的院前急救人員職業(yè)壓力源條目池。

1.3 選擇咨詢專家 按照自愿原則，選取三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院校護(hù)理專家組成問(wèn)卷調(diào)查專家組。 納入標(biāo)準(zhǔn)：本科及以上學(xué)歷；高級(jí)職稱或具有研究生學(xué)歷的中級(jí)以上職稱；從事護(hù)理管理、護(hù)理教育或院前急救護(hù)理工作≥8 年；自愿參加本研究。 共邀請(qǐng)北京市（解放軍總醫(yī)院第一、第七醫(yī)學(xué)中心）、湖北?。ㄈA中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院及附屬荊州醫(yī)院、長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院）和陜西?。ㄎ靼步煌ù髮W(xué)醫(yī)學(xué)院及第一附屬醫(yī)院、 西京醫(yī)院）15 名專家參與問(wèn)卷調(diào)查。 專家年齡31～52（40.20±5.62）歲；工作時(shí)間8～32（19.53±5.97）年；其中院前急救護(hù)理專家8 名（53%），護(hù)理管理專家5 名（33%），護(hù)理教育專家2名（13%）；職稱：主任護(hù)師5 名（33%），副主任護(hù)師7名（47%），主管護(hù)師3 名（20%）；學(xué)歷：碩士8 名（53%），本科7 名（47%）。

1.4 模糊層次分析法調(diào)查問(wèn)卷的制定及實(shí)施 采用電子郵件形式進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查， 每次調(diào)查時(shí)間為2周。 調(diào)查問(wèn)卷包括問(wèn)卷說(shuō)明、專家資料和正文3 部分。 （1）問(wèn)卷說(shuō)明，包括本次研究目的、問(wèn)卷填寫(xiě)方法、問(wèn)卷工具和模糊數(shù)工具使用方法；（2）專家資料，包括專家年齡、工作年限、專業(yè)領(lǐng)域、職稱及學(xué)歷等一般資料以及專家對(duì)本研究的判斷依據(jù)和熟悉程度。 其中，專家判斷依據(jù)（Ca）從工作經(jīng)驗(yàn)（0.5、0.4、0.3）、理論分析（0.3、0.2、0.1）和查閱文獻(xiàn)（0.2、0.1、0.05）3 方面按照大、中、小3 個(gè)層次進(jìn)行賦值；而專家熟悉程度（Cs）從非常熟悉（1.0）、比較熟悉（0.8）、一般熟悉（0.6）、比較模糊（0.4）和非常模糊（0.2）5 個(gè)層次賦值；（3）問(wèn)卷正文，為提取的職業(yè)壓力源，共包含5 個(gè)維度和25 項(xiàng)條目。 讓專家采用模糊標(biāo)度對(duì)各維度及其下屬條目進(jìn)行兩兩相對(duì)重要性的定量描述。 兩兩比較模糊標(biāo)度賦值方法為：2 個(gè)元素相比較，重要性一致賦值0.5 分，1 個(gè)元素比另1 個(gè)元素稍微重要賦值0.6 分，1 個(gè)元素比另1 個(gè)元素明顯重要賦值0.7分，1 個(gè)元素比另1 個(gè)元素比較重要賦值0.8 分，1 個(gè)元素比另1 個(gè)元素非常重要賦值0.9 分。 反之則賦值0.1～0.4 分[17]。 在各條目相應(yīng)位置附有修改、增加及刪除欄，專家可給出相應(yīng)意見(jiàn)，并對(duì)建議增加的條目標(biāo)注比較賦值。 以專家意見(jiàn)為主，課題組對(duì)專家咨詢的結(jié)果進(jìn)行整理與匯總，對(duì)30%及以上的專家建議刪除的條目或變異系數(shù)≥0.25 的條目予以刪除[18]，根據(jù)專家意見(jiàn)匯總分析情況修改條目池，構(gòu)建第2輪問(wèn)卷正文部分，第2 輪咨詢后專家意見(jiàn)基本趨于一致，結(jié)束咨詢。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 分析數(shù)據(jù)， 采用邁實(shí)AHP V1.82 軟件進(jìn)行模糊層次分析法數(shù)據(jù)分析及處理。 計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述。專家的積極性用問(wèn)卷回收率表示， 權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度用肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)表示；專家意見(jiàn)的集中程度用變異系數(shù)表示；用各維度的一致性檢驗(yàn)CR 值反映內(nèi)容的一致性和有效性；運(yùn)用模糊層次分析法確定各條目組內(nèi)權(quán)重和總權(quán)重。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 專家積極程度及權(quán)威程度 本研究共進(jìn)行2輪問(wèn)卷調(diào)查，第1 輪發(fā)放問(wèn)卷15 份，回收15 份，回收率100%；第2 輪發(fā)放問(wèn)卷15 份，回收15 份，回收率100%。 專家權(quán)威程度（Cr）的判斷需要借助其判斷依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）進(jìn)行，具體關(guān)系是：Cr=（Ca+Cs）/2。 本研究調(diào)查專家第1 輪Cr 為0.815（Ca 為0.810，Cs 為0.820）；第2 輪Cr 為0.795（Ca 為0.790，Cs 為0.800）。

2.2 專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度和集中程度 各條目肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)見(jiàn)表1，變異系數(shù)范圍為0.110～0.239，見(jiàn)表2。

表1 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

表2 院前急救護(hù)士職業(yè)壓力源暴露程度模糊層次分析法排序

2.3 專家修改意見(jiàn) 經(jīng)課題組討論，第1 輪咨詢中接受修改意見(jiàn)的內(nèi)容有：（1）5 名專家認(rèn)為 “缺乏休息”條目描述太過(guò)于籠統(tǒng)，建議拆分為“上班節(jié)奏緊張，缺乏休息，精力透支”和“缺乏足夠的休息場(chǎng)所”2個(gè)條目；（2）3 名專家認(rèn)為“噪聲干擾”條目包含信息不全， 建議分為“部分情緒激動(dòng)患者及家屬的哭鬧聲”和“救護(hù)車報(bào)警噪音或道路交通噪音”2 個(gè)條目；（3）3 名專家認(rèn)為院前急救存在著專科性較差的特點(diǎn)， 缺乏?？频闹С忠彩且痪€院前急救護(hù)士的壓力源之一，建議在“管理壓力”維度下增設(shè)“救護(hù)車上缺少胸痛、卒中等專科支持”條目；（4）考慮到患者突發(fā)疾病的緊急性， 院前急救護(hù)士常常需要在救護(hù)車快速行駛的情況下展開(kāi)護(hù)理救治， 可能會(huì)對(duì)其帶來(lái)一定的壓力，故有4 名專家建議在“護(hù)理工作壓力”維度下增設(shè)“緊急情況下在高速行駛的救護(hù)車上進(jìn)行護(hù)理操作”條目；（5）擔(dān)心醫(yī)院急診科工作對(duì)接的不及時(shí)和無(wú)法滿足患者急救要求也是院前急救護(hù)士的重要壓力源。而院內(nèi)急救的對(duì)接不及時(shí)，對(duì)患者病情預(yù)判的錯(cuò)誤， 急救水平和設(shè)施設(shè)備無(wú)法滿足患者急救需求導(dǎo)致的再次轉(zhuǎn)院急救常常也是導(dǎo)致救治時(shí)間浪費(fèi)，黃金救治時(shí)機(jī)錯(cuò)失的關(guān)鍵因素，也給院前急救護(hù)士帶來(lái)巨大壓力，故有3 名專家建議在“與同事、患者及家屬溝通合作壓力”維度下增設(shè)“目的地醫(yī)院工作人員無(wú)法及時(shí)滿足患者急救需求”條目。第2 輪咨詢，專家無(wú)增加、刪除及修改意見(jiàn)。

2.4 各維度一致性檢驗(yàn) 各維度一致性檢驗(yàn)CR 值分別為患者護(hù)理壓力（0.032～0.076）、管理壓力（0.024～0.069）、與同事、患者及家屬溝通合作壓力（0.011～0.028）、環(huán)境壓力（0.014～0.048）、個(gè)人壓力（0.021～0.033）。

2.5 院前急救護(hù)士職業(yè)壓力源暴露程度模糊層次分析法排序 根據(jù)專家修改意見(jiàn)及模糊賦值， 最終得到患者護(hù)理壓力（7 個(gè)條目）、 管理壓力（5 個(gè)條目）、與同事、患者及家屬溝通合作壓力（6 個(gè)條目）、環(huán)境壓力（8 個(gè)條目）、個(gè)人壓力（4 個(gè)條目）5 個(gè)維度和30 個(gè)條目的院前急救人員職業(yè)壓力源集合，其暴露程度及排序見(jiàn)表5。 其中根據(jù)暴露程度（總權(quán)重）各維度排序?yàn)椋?護(hù)理工作壓力＞個(gè)人壓力＞環(huán)境壓力＞與同事、患者及家屬溝通合作壓力＞管理壓力。

3 討論

3.1 模糊層次分析法的應(yīng)用及本研究結(jié)果的科學(xué)性、可靠性分析 模糊層次分析法既彌補(bǔ)了傳統(tǒng)層次分析法無(wú)法考慮調(diào)查人員思維過(guò)程模糊性的漏洞， 又不需要過(guò)多的樣本量就能確定優(yōu)先級(jí)并解決復(fù)雜問(wèn)題，研究理論充分性較強(qiáng)[19]。 本研究選取的咨詢專家均為院前急救護(hù)理、 護(hù)理管理和護(hù)理教育領(lǐng)域工作時(shí)間較長(zhǎng)、經(jīng)驗(yàn)豐富的專家，具有較強(qiáng)的代表性和預(yù)見(jiàn)性。 2 輪問(wèn)卷回收率均為100%，說(shuō)明本研究專家積極性較高。 2 次問(wèn)卷Cr 值分別為0.815 和0.795， 而一般情況下當(dāng)Cr≥0.700 時(shí)即能認(rèn)為咨詢結(jié)果可靠[20]，說(shuō)明本研究專家的權(quán)威性較高。 本研究肯德?tīng)柡椭C系數(shù)值卡方檢驗(yàn)均具有顯著性， 說(shuō)明專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度較高； 變異系數(shù)與專家意見(jiàn)的集中程度負(fù)相關(guān)，當(dāng)其≤0.250 時(shí)才可認(rèn)為該條目可信[21]，而本研究各條目變異系數(shù)為0.110～0.239，說(shuō)明專家意見(jiàn)較為集中。 各維度一致性檢驗(yàn)Cr 值為0.011～0.076，均低于0.100 的高線要求[6]，說(shuō)明模糊層次分析法問(wèn)卷結(jié)果的有效性。綜上考慮，本研究結(jié)果具有較強(qiáng)的科學(xué)性和可靠性。

3.2 院前急救護(hù)士職業(yè)壓力源暴露情況分析 本研究結(jié)果顯示， 院前急救護(hù)士職業(yè)壓力源主要有5個(gè)方面，根據(jù)模糊層次分析法分析結(jié)果，其暴露程度排序?yàn)椋?患者護(hù)理壓力＞個(gè)人壓力＞環(huán)境壓力＞與同事、患者及家屬溝通合作壓力＞管理壓力。 其可能的原因是：（1）院前急救護(hù)理對(duì)象較特殊，往往是病情危急的危重癥患者，需要立即進(jìn)行處理，對(duì)于護(hù)士的專業(yè)水平和操作技能要求很高；護(hù)士往往需要在救護(hù)車行駛過(guò)程中展開(kāi)護(hù)理救治，救治環(huán)境的不穩(wěn)定性對(duì)其護(hù)理水平提出了更高的要求，故患者護(hù)理壓力暴露水平最高。 （2）對(duì)于危重癥患者的急救護(hù)理往往刻不容緩，需要護(hù)士當(dāng)機(jī)立斷作出決策，這給院前急救護(hù)士造成很大的心理壓力；院前急救工作的不確定性、流動(dòng)性，以及常常需要晚上出車急救，使得院前急救護(hù)士往往難以平衡工作和生活，故個(gè)人壓力暴露水平較高。 （3）不同于其他科室護(hù)理治療場(chǎng)所均在醫(yī)院，院前急救護(hù)士經(jīng)常需要在患者家中就展開(kāi)首次護(hù)理救治，陌生的救治環(huán)境對(duì)其也帶來(lái)一定的心理負(fù)擔(dān)；緊張的上班節(jié)奏，導(dǎo)致院前急救護(hù)士缺乏休息時(shí)間，往往只能在救護(hù)車局促的空間里稍作休息；救護(hù)車上空間和設(shè)備數(shù)量有限，血清心肌壞死標(biāo)記物快速檢測(cè)儀等先進(jìn)設(shè)備的缺乏，也導(dǎo)致無(wú)法對(duì)心肌梗死等急癥作出準(zhǔn)確判斷，故環(huán)境壓力暴露程度排在第3 位。 （4）由于工作搭檔較為固定，人數(shù)也較少，管理層級(jí)較為扁平化，故與同事、患者及家屬溝通合作壓力和管理壓力暴露水平較低。

3.3 對(duì)策 綜上所述，建議：（1）針對(duì)護(hù)理工作壓力，管理者可以通過(guò)有效意見(jiàn)征詢，優(yōu)化工休制度和輪班制度；組織救護(hù)車模擬環(huán)境護(hù)理操作訓(xùn)練，提高護(hù)士操作水平；開(kāi)展威廉姆斯技能訓(xùn)練[22]、正念減壓訓(xùn)練[23-24]，提升護(hù)士救治重癥患者和依從性較差患者時(shí)的心理應(yīng)對(duì)水平。 （2）針對(duì)個(gè)人壓力，管理者可定期為院前急救護(hù)士安排減壓活動(dòng)和心理咨詢[25]，院前急救護(hù)士個(gè)人也要掌握包括冥想和尋求家庭支持在內(nèi)的減壓技能和方法[26-27]。（3）針對(duì)環(huán)境壓力，管理者應(yīng)該優(yōu)化救護(hù)車環(huán)境，增強(qiáng)救護(hù)車隔音性，為護(hù)士創(chuàng)造更加舒適的工作環(huán)境；及時(shí)更新先進(jìn)儀器設(shè)施，提高醫(yī)療、護(hù)理決策的科學(xué)性；（4）針對(duì)與同事、患者及家屬溝通合作壓力， 建議管理者做好院前急救和院內(nèi)急救工作的銜接和溝通； 給救護(hù)車配備自衛(wèi)防護(hù)工具，避免暴力傷害；通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、自媒體等多種形式，加大宣傳力度，增加公眾對(duì)院前急救工作的理解[10，16]；院前急救護(hù)士也要在救治護(hù)理操作時(shí)與患者及家屬做好溝通，減少不理解和不尊重行為的發(fā)生；（5）針對(duì)管理壓力，建議管理者設(shè)計(jì)與工作量相匹配的薪資制度； 還可應(yīng)用5 G 遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)為一線院前急救提供遠(yuǎn)程?？浦笇?dǎo)。

4 本研究的不足之處

本研究的不足之處在于， 調(diào)查對(duì)象為該領(lǐng)域工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理專家，沒(méi)有將一線護(hù)士納入調(diào)查，故總結(jié)的壓力原因的維度和條目可能存在不合理之處；沒(méi)有對(duì)減壓策略的實(shí)用性進(jìn)行系統(tǒng)性論證，實(shí)施可能會(huì)有一定的難度。 接下來(lái)將會(huì)把一線護(hù)士意見(jiàn)納入研究，結(jié)合模糊層次分析法和KANO 模型對(duì)一線護(hù)士減壓策略的需求屬性和需求程度進(jìn)行研究，綜合專家意見(jiàn)，制定出符合學(xué)科發(fā)展要求和護(hù)士健康發(fā)展需求的減壓策略。