郭嶸

股骨粗隆間骨折（IFOF）是臨床較常見疾病，主要發(fā)病群體為老年人，骨質疏松是其常見、重要的病理因素［1］。老年人存在骨質量少、骨強度下降、脆性增加等特點，稍微暴力即可引發(fā)腰椎、橈骨遠端、髖部等處骨折，尤以IFOF 對患者造成的危害最大。目前針對IFOF 的治療國內外專家已達成共識，以早期積極有效的手術治療為主。股骨近端防旋髓內釘內固定（PFNA）是目前治療IFOF 最為廣泛的手段，其屬于一種髓內固定微創(chuàng)手術，對骨質、骨折斷端血運影響較小，可促進關節(jié)功能恢復［2］。但術后對于老年IFOF 骨質疏松的治療仍然不可忽視，其對骨折愈合、關節(jié)功能恢復具有重要的影響。中醫(yī)認為，老年骨質疏松本身存在淤血阻滯、氣血不足、肝腎虧虛等病理基礎，骨折后血溢于外而形成瘀血，內固定術后失血加重氣虛血瘀，肝腎虧虛，故治療的關鍵在于行血祛瘀、活血補血［3］。桃紅四物湯出自《醫(yī)宗金鑒》，具有破血化瘀、養(yǎng)血活血之效。本研究旨在探討桃紅四物湯對IFOF 患者PFNA 術后髖關節(jié)功能恢復及預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷、納入與排除標準 診斷標準：西醫(yī)符合《骨質疏松性骨折診療指南》［4］中相關診斷標準：有明確創(chuàng)傷史；患肢腫脹、疼痛，縱向叩擊（+），壓痛（+），主動活動受限；X 線可明確診斷。中醫(yī)符合《中醫(yī)病癥診斷療效標準》［5］中瘀血阻滯的診斷標準，主癥：關節(jié)刺痛、痛處固定、活動不利、關節(jié)畸形；次癥：面色晦暗、腰彎駝背、唇舌紫暗、脈沉或細澀。納入標準：閉合性、新鮮骨折；可耐受手術治療；語言、認知功能正常，不影響正常交流；年齡≥60 歲；符合上述診斷標準；患者知情同意。排除標準：陳舊性骨折者；手術禁忌證者；合并其他部位骨折者；意識障礙或精神疾病者；局部或全身感染者。

1.2 一般資料 選取鷹潭市中醫(yī)院2017 年10 月—2020 年10 月收治的IFOF 患者60 例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組30 例。對照組中男17 例，女13 例；年齡61～78 歲，平均（68.5±1.8）歲；體質指數(shù)18～29 kg/m2，平均（24.47±1.17）kg/m2；受傷至就診時間2～6 d，平均（2.98±0.25）d；其中左側19 例，右側11 例。觀察組中男18 例，女12 例；年齡62～79 歲，平均（68.4±1.8）歲；體質指數(shù)19～28 kg/m2，平均（24.51±1.15）kg/m2；受傷至就診時間1～7 d，平均（3.01±0.24）d；其中左側20 例，右側10 例。2 組性別、年齡、體質指數(shù)、受傷至就診時間、疾病位置比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.3 方法 患者入院后完善相關檢查，積極治療相關疾病，以最佳的身體狀態(tài)接受治療。對照組實施PFNA 術，患者取仰臥位，連續(xù)腰硬外麻醉，固定雙下肢于牽引床上，患肢內收10°～15°。C 型臂透視下閉合復位，糾正畸形，恢復患肢長度，使股骨矩處皮質連續(xù)性恢復。以股骨大粗隆頂點為切口，向近端水平做一3～5 cm 切口，分層切開，并將臀小、中肌鈍性分離。開髓器開髓，導針插入大粗隆頂端，擴髓并插入長度、直徑合適的防旋型髓內釘主釘。利用瞄準器打入兩枚導針于股骨頭頸內，C 型臂透視側位在股骨頭頸中1/2，透視正位在股骨頭頸下1/3，將防旋螺釘和近端拉力螺釘旋入，遠端打入3 枚鎖定釘，止血、沖洗、縫合，術畢。術后給予抗生素抗感染處理。觀察組于術后給予桃紅四物湯治療，方藥組成：桃仁20 g，當歸、熟地黃、炒白芍各15 g，川芎、甘草各10 g。用水煎成400 ml 藥汁，分早晚2 次溫服，1 劑/d。連續(xù)治療2 周。

1.4 觀察指標（1）比較2 組術前、術后3 個月膝關節(jié)Harris 評定量表評分［6］，該量表包含畸形、關節(jié)活動、疼痛、功能4 個方面，總分100 分，評分越高表明患者膝關節(jié)功能越好。（2）比較2 組術前、術后2 周視覺模擬評分法（VAS）評分［7］、大腿周徑。VAS 評分標準：在紙上畫一條10 cm 橫線，表示0～10 分，評分越高表明患者疼痛越劇烈，由患者根據(jù)自身疼痛程度在相應位置標出。于術前、術后2 周采用卷尺測量股部腫脹最明顯周徑以評估腫脹程度。（3）比較2 組術前、術后2 周血液流變學指標〔包括全血低切黏度（LBV）、血漿黏度（PV）和全血高切黏度（HBV）〕和骨代謝指標〔包括降鈣素（CT）、總Ⅰ型膠原氨基端延長肽（tPINP）、骨鈣素（OC）、全段甲狀旁腺素（iPTH）〕。于術前、術后2 周抽取患者空腹外周靜脈血5 ml，采用Z60 型全自動血液流變儀檢測血液流變學指標，采用電化學發(fā)光法檢測骨代謝指標。（4）觀察2 組并發(fā)癥（深靜脈血栓、切口感染等）發(fā)生情況。

2 結果

2.1 膝關節(jié)Harris 評定量表評分 術前2 組膝關節(jié)Harris 評定量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后3 個月觀察組膝關節(jié)Harris 評定量表評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 2 組手術前后膝關節(jié)Harris 評定量表評分比較（，分）

2.2 VAS 評分、大腿周徑 術前2 組VAS 評分、大腿周徑比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后2 周觀察組VAS 評分、大腿周徑低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 2 組術前、術后2 周VAS 評分、大腿周徑比較（）

2.3 血液流變學指標 術前2 組LBV、PV、HBV 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后2 周觀察組LBV、PV、HBV低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 2 組術前、術后2 周血液流變學指標比較（，mPa?s）

2.4 骨代謝指標 術前2 組CT、tPINP、OC、iPTH 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后2 周觀察組CT、tPINP、OC 水平高于對照組，iPTH 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 2 組術前、術后2 周骨代謝指標比較（）

2.5 并發(fā)癥 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.455，P<0.05）。見表5。

表5 2 組并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［例（%）］

3 討論

PFNA 術是治療IFOF 的主流術式，其符合生物力學特征，且在手術操作過程中不需要剝離股外側肌，有助于保護外側壁及肌肉完整性，對于髖關節(jié)功能的恢復意義重大，同時通過擊入且可自動鎖定的螺旋刀片，旋轉穩(wěn)定性較強，且不影響骨折血運，尤其適用于身體素質低下，并伴有骨質疏松的老年患者［8-9］。老年IFOF 患者受生活方式、年齡等因素影響，成骨細胞活性降低，破骨細胞活性活躍，導致骨折愈合時間較長，影響關節(jié)功能恢復。骨具有新陳代謝活性，骨代謝標志物來源于骨基質的膠原蛋白代謝產物，破骨或成骨細胞分泌的激素和酶，其水平能夠有效反映骨愈合情況［10-11］。CT為多肽激素，由32 個氨基酸組成，對降低骨鈣丟失、抑制破骨細胞活性意義重大；tPINP 水平能夠反映成骨細胞合成骨膠原的能力；OC 參與骨基質的礦化和成骨細胞分化；持續(xù)大量iPTH 水平可增強破骨細胞活性，而小劑量可促進骨形成。研究證實，血液流變學指標升高也會導致骨折愈合延遲，且會增加并發(fā)靜脈血栓的風險［12］。

IFOF 多見于老年骨質疏松人群中。中醫(yī)學認為，IFOF的發(fā)病本質在于骨質疏松，而老年骨質疏松患者本有瘀血阻滯、氣血不足、肝腎虧虛等病理基礎，加上外傷跌倒進一步加重瘀阻，影響骨折愈合，故治療應施以活血化瘀之法。正如《辨證錄》中記載：“內治之法，必須以活血化瘀為先，血不活則瘀不能去，瘀不去則骨不能接。”現(xiàn)代醫(yī)學也認為，骨折端瘀血阻滯于內，加上手術治療血溢于脈外，氣血虧虛，無力推動血液運行，血瘀加重，故提倡給予活血化瘀治療［13］。本研究結果顯示，術后觀察組膝關節(jié)Harris 評定量表評分、CT、tPINP、OC 水平高于對照組，VAS 評分、大腿周徑、LBV、PV、HBV、iPTH 低于對照組，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明IFOF 患者PFNA 術后經(jīng)桃紅四物湯治療能減輕腫痛，恢復血液流變學，改善骨代謝，促進膝關節(jié)功能恢復，且并發(fā)癥較少，利于預后。這是因為桃紅四物湯中紅花、桃仁通經(jīng)止痛、活血化瘀，共為君藥；炒白芍養(yǎng)血和營，川芎調暢氣血、行氣活血，共為臣藥；佐以當歸化瘀散結、強筋健骨，熟地黃滋陰補腎；甘草為使藥，調和諸藥，共奏活血化瘀、滋陰補腎之效?，F(xiàn)代藥理研究顯示，當歸、炒白芍可促進骨質再生，加速骨質愈合；紅花、桃仁可改善血液流變學，改善血液循環(huán)，抑制血栓形成，同時能夠促進血管再生和骨折愈合；川芎能夠擴張血管，增加血流量，改善血液循環(huán)［14-15］。

綜上所述，IFOF 患者PFNA 術后經(jīng)桃紅四物湯治療效果較佳，對患肢腫痛、血液流變學、骨代謝改善效果明顯，利于髖關節(jié)功能恢復，且并發(fā)癥少，值得臨床推廣應用。