崔寧，苗新紅，莊新穎

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）作為臨床維持性血液透析（MHD）患者的常見并發(fā)癥，患者多表現(xiàn)為甲狀旁腺增生及全段甲狀旁腺激素、血鈣、血磷水平持續(xù)上升等［1-2］。而患者礦物質(zhì)代謝紊亂、鈣磷代謝異常不僅會(huì)對(duì)其骨骼造成損傷，還會(huì)進(jìn)一步加劇軟組織及心血管鈣化［3-4］。SHPT 會(huì)增加心腦血管事件、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，若不及時(shí)采取有效治療措施，嚴(yán)重者甚至危及患者生命安全。骨化三醇和西那卡塞是治療SHPT 的代表性藥物［5-7］。本研究旨在探究骨化三醇聯(lián)合西那卡塞治療MHD 患者并發(fā)SHPT 的臨床療效及安全性，旨在為臨床醫(yī)師選擇用藥方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017—2020 年沈陽市蘇家屯區(qū)婦嬰醫(yī)院收治的并發(fā)SHPT 的MHD 患者338 例作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組169 例。對(duì)照組患者中男88 例，女81 例；年齡范圍為30～79 歲，平均（54.5±1.6）歲；基礎(chǔ)疾?。郝阅I炎49 例，糖尿病腎病36 例，腎病綜合征27 例，高血壓腎病32 例，其他腎病25 例。觀察組患者中男89例，女80 例；年齡范圍為31～80 歲，平均（55.5±1.7）歲；基礎(chǔ)疾病：慢性腎炎50 例，糖尿病腎病39 例，腎病綜合征24 例，高血壓腎病33 例，其他腎病23 例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：全段甲狀旁腺激素（iPTH）>300 ng/L，血鈣<2.73 mmol/L，血磷<5.5 mmol/L；患者知曉并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病、惡性腫瘤、嚴(yán)重心血管疾病、肝腎功能不全者；存在藥物禁忌證者；原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎小管性酸中毒等疾病者；精神障礙或意識(shí)不清者；治療依從性較差者。

1.3 治療方法 2 組患者均予以低磷飲食、血液透析等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組予以鹽酸西那卡塞片（生產(chǎn)廠家：江蘇嘉逸醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203165）治療，初始劑量25 mg/d，之后根據(jù)患者病情及耐受程度每2 周調(diào)整1 次用藥劑量，最大劑量為75 mg/d，堅(jiān)持治療10 周。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合骨化三醇丸（生產(chǎn)廠家：上海羅氏制藥有限公司，用藥準(zhǔn)字BH20020224）治療，于血液透析結(jié)束后和晚餐前30 min 服用，用量：依據(jù)iPTH 水平調(diào)整用藥劑量，iPTH 為300～599 ng/L 者0.5 μg/ 次，2 次/d；iPTH 為600～1 000 ng/L 者1.0 μg/次，2 次/d；iPTH>1 000 ng/L者2.0 μg/次，2 次/d，堅(jiān)持治療10 周。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較2 組患者治療總有效率。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下：治療后患者iPTH 水平降幅>75%為顯效，治療后患者iPTH 水平降幅25%～75%為有效，治療后患者iPTH 水平降幅<25%為無效。治療總有效率=顯效率+有效率。（2）比較2 組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括iPTH、血鈣、血磷、鈣磷乘積及堿性磷酸酶（ALP），均采用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。（3）記錄2 組患者治療期間惡心嘔吐、低血鈣和肌痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況。（4）記錄2 組患者治療后臨床癥狀，包括骨痛、皮膚瘙癢、皮下軟組織鈣化及不寧腿綜合征等。

2 結(jié)果

2.1 治療總有效率 觀察組治療總有效率為98.82%（157/169），高于對(duì)照組的91.72%（155/169），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.447，P<0.05）。見表1。

表1 2 組患者臨床療效 ［例（%）］

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 治療前，2 組患者iPTH、血鈣、血磷、鈣磷乘積及ALP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組患者iPTH、血磷和ALP低于對(duì)照組，血鈣、鈣磷乘積高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 2 組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（）

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率 觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為1.78%（3/169），低于對(duì)照組的7.10%（12/169），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.651，P=0.017）。見表3。

表3 2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 ［例（%）］

2.4 臨床癥狀 治療后，觀察組患者骨痛和皮膚瘙癢發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2組患者皮下組織鈣化和不寧腿綜合征發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 2 組患者治療后臨床癥狀發(fā)生率比較 ［例（%）］

3 討論

SHPT 是MHD 患者的常見并發(fā)癥，其主要誘發(fā)因素是長(zhǎng)期透析導(dǎo)致體內(nèi)鈣離子大量流失、血磷水平持續(xù)升高，進(jìn)而促使甲狀旁腺素（PTH）分泌增多，最終誘發(fā)SHPT。SHPT 患者可出現(xiàn)低鈣血癥，對(duì)心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉和骨骼系統(tǒng)等均造成損傷，最終將影響患者血液透析效果及臨床轉(zhuǎn)歸。臨床上SHPT 的傳統(tǒng)治療方法主要包括補(bǔ)鈣劑、維生素D、低磷飲食等，但整體效果并不理想，且易誘發(fā)不良心血管事件，導(dǎo)致鈣磷失衡，進(jìn)而加劇高血磷癥程度［8-10］。

骨化三醇作為一種維生素D 受體激活劑，具有高選擇性，是臨床抗佝僂病活性最強(qiáng)的1，25-二羥代謝物，該藥能夠有效促進(jìn)腸道、腎臟近曲小管對(duì)鈣物質(zhì)的吸收，抑制iPTH 的合成及分泌，進(jìn)而改善鈣磷代謝及糾正iPTH 分泌紊亂。且大劑量固化三醇可加速鈣物質(zhì)吸收，增強(qiáng)甲狀旁腺細(xì)胞增殖［11-16］。

西那卡塞是一種鈣敏感受體激動(dòng)劑，其可直接作用于甲狀旁細(xì)胞表面，與鈣受體相結(jié)合，加速鈣的吸收，進(jìn)而抑制iPTH 的合成及分泌，改善鈣磷代謝；此外，該藥還能糾正骨-礦物質(zhì)代謝紊亂，減輕骨骼損傷，減少軟組織及心血管鈣化發(fā)生［17-19］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組；治療后，觀察組患者iPTH、血磷和ALP 低于對(duì)照組，血鈣、鈣磷乘積高于對(duì)照組，表明骨化三醇聯(lián)合西那卡塞治療MHD 患者并發(fā)SHPT 的臨床療效確切，可有效抑制iPTH 分泌，穩(wěn)定血磷、血鈣濃度。骨化三醇聯(lián)合西那卡塞還可以有效調(diào)節(jié)礦物質(zhì)代謝，充分改善骨質(zhì)情況，降低ALP 水平，加速腸道對(duì)鈣離子的吸收，進(jìn)而穩(wěn)定鈣磷代謝［20-21］。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組；同時(shí)，治療后觀察組患者骨痛和皮膚瘙癢發(fā)生率低于對(duì)照組，分析原因可能如下：西那卡塞通過模擬外鈣作用而降低鈣離子水平，而聯(lián)合骨化三醇可進(jìn)一步穩(wěn)定血鈣水平，二者協(xié)同有助于降低低血鈣癥、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率［22-23］。

綜上所述，骨化三醇聯(lián)合西那卡塞治療MHD 患者并發(fā)SHPT 的臨床療效確切，能有效抑制iPTH 分泌，穩(wěn)定血磷、血鈣水平，改善患者臨床癥狀，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。