王月 劉勇 周志強(qiáng) 陳堃 吳茜 梅偉

經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、臨床效果顯著、臨床操作簡(jiǎn)單、術(shù)后病人恢復(fù)迅速、住院時(shí)間少，是治療輸尿管中、下段結(jié)石的一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)[1]。Park等[2]研究顯示，局部麻醉下可完成經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單易行、治療費(fèi)用低廉、手術(shù)并發(fā)癥降低，但術(shù)中疼痛評(píng)分相對(duì)較高。全身麻醉也常被報(bào)道用于輸尿管碎石術(shù)[3]，其特點(diǎn)是安全可靠，舒適度高，但對(duì)于老年或心肺功能差的病人，全身麻醉后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加。臨床上單次腰麻常用于經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)，其效果確切，舒適度高，術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)心肺功能影響相對(duì)較少。傳統(tǒng)的腰麻穿刺采用解剖標(biāo)志定位[4]，穿刺間隙通常在L3-4或L4-5進(jìn)行。某些特殊病人如脊柱畸形、身體肥胖等使得解剖標(biāo)志模糊不清、退化等增加穿刺難度[5]。Taylor提出腰麻可在L5-S1椎間隙實(shí)施，該椎間隙采用傳統(tǒng)盲法定位困難。超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)腰麻具有定位準(zhǔn)確，穿刺成功率高的優(yōu)點(diǎn)。本研究擬比較超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)L5-S1和L4-5椎間隙腰麻用于經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)中的麻醉效果。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2018年7月～12月我院擇期行經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)病人40例，其中男性26例，女性14例，年齡23～86歲，身高150～180 cm，體重45～90 kg。合并高血壓8 例，肺部疾病(慢性阻塞性肺疾病) 1例，心臟疾病1 例。根據(jù)麻醉方法不同分為兩組，A組20例，為L(zhǎng)5-S1椎間隙組，B組20例，為L(zhǎng)4-5椎間隙組。美國(guó)麻醉醫(yī)師分級(jí)(ASA)Ⅰ級(jí) 14 例，Ⅱ級(jí) 23 例，Ⅲ級(jí) 3 例。兩組病人身高、體重比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有脊柱手術(shù)史，神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，存在腰麻禁忌證(凝血功能嚴(yán)重異常，病人穿刺部位有感染、腫瘤等)，對(duì)局麻藥利多卡因和布比卡因過(guò)敏，腰部創(chuàng)傷，脊柱解剖異常如脊柱側(cè)彎的病人。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人均知情理解并簽署麻醉同意書(shū)。

表1 病人一般資料

二、方法

1.麻醉方法：病人入手術(shù)室后常規(guī)吸氧3 L/min，監(jiān)測(cè)血氧飽和度。開(kāi)放外周靜脈通路，給予咪唑安定1～2 mg和羥考酮0.1 mg/kg。取術(shù)側(cè)在下側(cè)臥的“額頭向膝”理想體位，超聲定位L5-S1椎間隙，或L4-5椎間隙，根據(jù)病人身高體重，結(jié)合操作者經(jīng)驗(yàn)注射0.5%布比卡因10～17 mg。具體操作如下：將探頭放置于髂嵴連線，旁開(kāi)中線3～4 cm于橫突平面行旁矢狀位掃查(圖1A)，可見(jiàn)橫突強(qiáng)回聲亮線及后方聲影形成的“三叉戟標(biāo)志”(圖1B)，調(diào)節(jié)超聲掃查深度，使橫突位于超聲圖像正中間，輕輕滑動(dòng)探頭使其向中線平移至關(guān)節(jié)突平面(圖1C)，可見(jiàn)到由上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成的形似“駝峰”的結(jié)構(gòu)(圖1D)，之后探頭向中線傾斜至椎板平面做旁矢狀斜位掃查(圖1E)，獲得由椎板和椎間隙構(gòu)成的“馬頭征”(圖1F)，在旁矢狀斜位沿身體長(zhǎng)軸向尾側(cè)平移探頭至出現(xiàn)亮線樣的骶骨回聲[6]，骶骨和L5椎板之間的裂縫為 L5-S1椎間隙，L4-5椎間隙可通過(guò)同樣方法向上計(jì)數(shù)來(lái)確定。在相互鄰近的兩個(gè)椎間隙中能夠清楚的看到兩條平行的高回聲亮線，采用22G腰穿針穿刺，用1%利多卡因局部浸潤(rùn)后，實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下逐層突破各層組織直至穿破背側(cè)硬脊膜，拔出腰麻針芯，接上注射器回抽有腦脊液流出后，根據(jù)病人身高體重，給予預(yù)先確定的0.5%布比卡因10～17 mg，使病人仰臥，測(cè)麻醉平面，觀察各相關(guān)指標(biāo)。

2.觀察指標(biāo)：記錄病人麻醉前、腰麻后1分鐘、腰麻后5分鐘、手術(shù)開(kāi)始時(shí)、手術(shù)開(kāi)始后10分鐘、手術(shù)結(jié)束時(shí)不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)心率和血壓變化，腰麻時(shí)所用布比卡因總量、阻滯總節(jié)段數(shù)，手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)，手術(shù)麻醉效果、麻醉滿意率。麻醉效果評(píng)估：(1)優(yōu)：手術(shù)操作全程中病人均表示無(wú)痛，不需采用輔助藥或加深麻醉；(2)良：輸尿管鏡通過(guò)尿道無(wú)痛，進(jìn)入輸尿管時(shí)有輕度疼痛，輔助用藥能明顯緩解，不需中止手術(shù)；(3)差：在尿道及輸尿管中插入輸尿管鏡時(shí)均有疼痛感，輔助用藥或加深麻醉不能緩解該疼痛程度，需要更改麻醉方式才能繼續(xù)手術(shù)。判定優(yōu)+良為滿意。以及術(shù)中是否追加使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物和血管活性藥物。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.兩組病人手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.兩組布比卡因用量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，相同布比卡因用量下A組阻滯平面總節(jié)段數(shù)低于B組，見(jiàn)表2。

A：橫突平面探頭擺放位置；B：橫突平面超聲圖像“三叉戟標(biāo)志”；C：關(guān)節(jié)突平面探頭擺放位置；D：關(guān)節(jié)突平面超聲圖像“駝峰”結(jié)構(gòu)；E：椎板平面探頭擺放位置；F：椎板平面超聲圖像“馬頭征”

表2 布比卡因用量和阻滯平面總節(jié)段數(shù)

3.兩組病人手術(shù)中生命體征均平穩(wěn)。40例病人均采用超聲引導(dǎo)下腰麻，A組和B組均順利完成手術(shù)，B組有1例病人需使用血管活性藥維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，麻醉效果均為滿意，見(jiàn)表3。術(shù)中無(wú)病人因疼痛或阻滯范圍不足中轉(zhuǎn)全麻。

4.兩組病人不同時(shí)點(diǎn)心率、收縮壓和舒張壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表3 病人麻醉效果、麻醉滿意率、使用升壓藥的比較

表4 麻醉及手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)心率及血壓的變化

討論

經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)比較，輸尿管鏡碎石術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小、安全可靠、術(shù)中疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快。經(jīng)尿道輸尿管鏡手術(shù)中麻醉阻滯平面只需達(dá)到T10即可。傳統(tǒng)腰麻穿刺操作主要通過(guò)解剖標(biāo)志定位穿刺點(diǎn)，對(duì)于存在脊柱畸形、肥胖或解剖結(jié)構(gòu)異常等因素的病人，根據(jù)體表標(biāo)志定位多比較困難，穿刺并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高。近年來(lái)，有不少學(xué)者著手研究超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)椎管內(nèi)麻醉技術(shù)。Grau等[7]研究表明，超聲定位用于腰硬聯(lián)合麻醉的單次穿刺成功率為75%，而傳統(tǒng)盲探一次穿刺成功率只有20%。Chin等[8]報(bào)道了2例脊柱解剖有挑戰(zhàn)性的病人,成功實(shí)施了實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下腰麻。Carvalho等[9]報(bào)道了超聲在產(chǎn)科硬膜外麻醉和腰麻中的優(yōu)勢(shì)，臨床數(shù)據(jù)顯示，超聲引導(dǎo)能有效提高精確度，降低穿刺失敗次數(shù)，減少并發(fā)癥，增加了安全性，使病人滿意度大大提高，同時(shí)也使得困難的椎管內(nèi)穿刺成功率明顯提高。

腰麻的穿刺間隙通常選擇在L2-3、L3-4進(jìn)行，有時(shí)偶爾也在L4-5間隙穿刺。經(jīng)L5-S1椎間隙的椎管內(nèi)麻醉入路又稱Taylor入路，一般情況下L5-S1椎間隙最寬,且該椎間隙受病人體位影響較小，但在體表標(biāo)志定位下盲法穿刺成功率不高，臨床較少采用。Lee等[10]于2011年報(bào)道了10例采用Taylor入路成功實(shí)施的超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下腰麻，證實(shí)了Taylor入路受病人體位影響小，病人在穿刺過(guò)程中的依從性高的特點(diǎn)。Kenneth等[11]介紹了一例植入哈林頓棒病人成功在腰麻下實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。本研究結(jié)果顯示， L5-S1穿刺點(diǎn)的腰麻使用0.5%布比卡因10～17 mg可達(dá)到11個(gè)節(jié)段以上的阻滯平面，可以滿足經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)中麻醉要求。與L4-5穿刺間隙相比，同樣布比卡因用量下，阻滯的平面數(shù)少一個(gè)節(jié)段。另外，Taylor入路平面上升較慢，更有利于維持病人術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，并且可在一定程度上降低麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究?jī)山M年齡有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能是樣本量小，隨機(jī)誤差導(dǎo)致，一般來(lái)講，年齡大者同樣腰麻藥量產(chǎn)生的阻滯平面更高，而本研究中A組年齡大于B組，但同樣腰麻用量下A組平面低于B組，說(shuō)明穿刺節(jié)段對(duì)平面影響更大。

盡管如此，本研究仍有不足之處，該研究為小樣本的非隨機(jī)對(duì)照研究。未來(lái)需要更多大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)這種操作的有效性和安全性。