熊波 李俊生 嚴(yán)征遠(yuǎn) 洪智

腹股溝疝(inguinal hernia，IH)最可靠的治療方式是外科手術(shù)修補(bǔ)[1]。隨著腹股溝疝腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展和疝修補(bǔ)材料的更新，腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝疝的方式也越來(lái)越多樣化，其中較好的手術(shù)方法為全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)[2]。近幾年來(lái)層面解剖逐漸應(yīng)用于臨床，本文旨在探索基于膜解剖的層面解剖在全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用，比較基于膜解剖和腹膜前間隙解剖在TEP中的臨床療效。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2019年2月～2020年4月中大醫(yī)院及溧水分院行TEP治療的腹股溝疝病人82例，所有病人均符合《實(shí)用腹股溝疝外科學(xué)》中關(guān)于腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腹溝股疝手術(shù)修補(bǔ)史；(2)伴有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全及凝血功能障礙；(3)無(wú)法耐受全身麻醉；(4)嵌頓性、難復(fù)性疝；(5)妊娠及哺乳期。根據(jù)不同解剖下手術(shù)方式將所有病例分為A組(腹膜前間隙解剖組)、B組(膜解剖組)，每組各41例。A組男38例，女3例，年齡26～71歲，平均年齡(45.32±6.01)歲。斜疝28例，直疝9例，股疝2例，復(fù)合疝2例 ；單側(cè)疝36例，雙側(cè)疝5例；B組男39例，女2例，年齡27～65歲，平均年齡(47.24±5.91)歲，斜疝25例，直疝11例，股疝2例，復(fù)合疝3例；單側(cè)疝34例，雙側(cè)疝7例。兩組病人一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有病人均為知情同意，并簽署相關(guān)協(xié)議。

二、方法

1手術(shù)方法：兩組病人均于術(shù)前均禁食8小時(shí)，氣管插管，全身麻醉。A組給予膜解剖下腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)，首先進(jìn)行Retiuz間隙分離，在腹膜和腹膜前筋膜深層之間分離出Bogros間隙，再在三角區(qū)游離出疝囊，游離出精索。游離出腹膜前間隙。最后將法國(guó)索弗拉狄姆公司生產(chǎn)的COVIDIEN聚酯和聚乳酸補(bǔ)片(TEM1515G)裁剪成15 cm×10 cm放置在創(chuàng)建好的腹膜前間隙內(nèi)，確認(rèn)補(bǔ)片平整且無(wú)移位后用可吸收線進(jìn)行切口縫合。B組行基于腹膜前間隙解剖下腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)，于臍下緣作一12 mm縱行切口，切開(kāi)腹直肌前鞘，暴露出后鞘，到達(dá)腹膜前間隙，采用鏡推法沿腹直肌后鞘前方推至Cooper韌帶，完全暴露恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶、精索、髂血管等，腹壁化精索或子宮韌帶，游離出Retzius間隙和Bogros間隙。同樣從觀察孔植入一個(gè)裁剪成15 cm×10 cm的COVIDIEN聚酯和聚乳酸補(bǔ)片(TEM1515G)，使其完全覆蓋肌恥骨孔并緊貼于恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶等，用圓頭鉗按壓住補(bǔ)片，確認(rèn)補(bǔ)片完整無(wú)移位，解除氣腹，縫合切口。

2.觀察指標(biāo)：(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、恢復(fù)限制性活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間；(2)對(duì)兩組病人術(shù)后12小時(shí)、24小時(shí)、72小時(shí)、7天、15天、30天的疼痛程度進(jìn)行術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬量表評(píng)分(visual analogue scale/score，VAS)[4]VAS 評(píng)分，評(píng)分在0～10分，分值越高，疼痛程度越嚴(yán)重。(3)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)率、術(shù)后復(fù)發(fā)率及尿潴留、腸梗阻、血清腫、陰囊水腫等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較見(jiàn)表1。A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、開(kāi)始恢復(fù)限制性活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組病人相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較

2.兩組病人術(shù)后VAS評(píng)分見(jiàn)表2。A組病人術(shù)后24小時(shí)、48小時(shí)、7天、15天VAS評(píng)分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。30天后兩組病人疼痛均基本消失，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組病人術(shù)后VAS評(píng)分比較

3.兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)及術(shù)后復(fù)發(fā)率比較見(jiàn)表3。結(jié)果表明，A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)或者經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)手術(shù)率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6～12個(gè)月隨訪，A組病人腹股溝疝復(fù)發(fā)率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組病人中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)、并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)率比較(例，%)

討論

腹股溝疝的有效方法治療是腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)[5]。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(laparoseopie inguinal hernia repair，LIHR)目前主要包括TEP、TAPP、腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)(intraperitonealonlay mesh，IPOM)4種術(shù)式，其中TEP是手術(shù)效果最好，術(shù)后恢復(fù)最快，腸粘連發(fā)生率最低的一種，因?yàn)門EP術(shù)式無(wú)需進(jìn)入腹腔，所有操作均在腹膜前間隙完成，網(wǎng)片不直接接觸臟器，不干擾腹腔內(nèi)臟器，對(duì)腹腔內(nèi)腸管幾乎無(wú)損傷[6]。雖然目前TEP 已成為腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的首選術(shù)式，但其仍然存在一些難以解決的問(wèn)題，其操作空間較為狹小且解剖復(fù)雜，分離過(guò)程中易出現(xiàn)腹膜破裂及血管損傷，使手術(shù)操作難度增加，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。本研究通過(guò)比較基于不同解剖在TEP中的臨床療效，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)在腹腔鏡下腹股溝區(qū)的解剖，從而尋求一個(gè)建立膜前間隙的最佳方式。研究發(fā)現(xiàn)，基于膜解剖的TEP手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、開(kāi)始恢復(fù)限制性活動(dòng)時(shí)間均少于基于腹膜前間隙解剖的TEP術(shù)式。本研究在腹直肌后鞘和腹直肌之間采用鏡推法創(chuàng)建分離空間，保持了后鞘的清晰性和完整性。基于膜解剖的TEP手術(shù)方式強(qiáng)調(diào)對(duì)腹橫筋膜及腹膜的著重保護(hù)，減少了對(duì)腹膜及血管的損傷，減少了手術(shù)出血量，提高了手術(shù)效率。術(shù)后疼痛是外科手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥之一，研究結(jié)果顯示，兩組病人術(shù)后24小時(shí)、48小時(shí)、7天、15天基于膜解剖的TEP手術(shù)組病人疼痛較腹膜前間隙解剖的TEP手術(shù)組明顯減輕，VAS評(píng)分結(jié)果變化趨勢(shì)與高華等[7]研究結(jié)果一致?；谀そ馄实腡EP手術(shù)通過(guò)膜結(jié)構(gòu)的層層剝離能夠更加清楚地確認(rèn)出腹股溝區(qū)神經(jīng)結(jié)構(gòu)，避免了神經(jīng)損傷，最大程度減少了術(shù)后疼痛的發(fā)生[8]。本研究中基于膜解剖的TEP手術(shù)中無(wú)病人出現(xiàn)疝復(fù)發(fā)，除此之外，膜解剖組中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)率及TAPP發(fā)生率低，且并發(fā)癥發(fā)生率低于腹膜前間隙解剖組。

正確認(rèn)識(shí)并掌握膜解剖對(duì)TEP手術(shù)順利進(jìn)行非常重要。腹膜前間隙中最重要的膜解剖結(jié)構(gòu)是腹橫筋膜，以其作為解剖標(biāo)志，將“膜解剖”概念運(yùn)用到TEP手術(shù)中，能夠更快速準(zhǔn)確地找到正確的解剖層次。只有在正確的解剖間隙里進(jìn)行組織分離，才能夠做到出血量少、術(shù)野清晰。 在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中，只有真正認(rèn)識(shí)和了解腹膜前解剖結(jié)構(gòu)和層次，才能夠熟練掌握TEP。在正確的層次內(nèi)進(jìn)行膜解剖是無(wú)創(chuàng)操作的基礎(chǔ)和前提，只有做到了這些，才能夠在拓展間隙的同時(shí)不損傷鄰近的組織和器官，從而降低手術(shù)并發(fā)癥及疝復(fù)發(fā)的發(fā)生率，提高手術(shù)的有效性。

綜上所述，基于膜解剖在TEP中的應(yīng)用，術(shù)者更能清楚地認(rèn)識(shí)腹膜前解剖結(jié)構(gòu)，順利找到解剖層面，減少副損傷，治療效果更佳。