薛金良 張曉 余向東

食管癌為我國最常見的惡性消化道腫瘤之一，手術(shù)是其主要治療方式[1]。吻合口瘺是手術(shù)后最嚴(yán)重最常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率平均約5%，病死率高達(dá)50%[2-3]。及早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺并采取干預(yù)措施能減輕其帶來的創(chuàng)傷。C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)是一種反應(yīng)炎癥、創(chuàng)傷的急性期反應(yīng)蛋白，對早期診斷及判斷炎癥和創(chuàng)傷的發(fā)展等有一定的價值[4-5]。我們觀察食管癌病人術(shù)前及術(shù)后7天CRP值的變化情況，探討CRP對預(yù)測食管癌術(shù)后吻合口瘺的臨床應(yīng)用價值。

對象與方法

一、對象

2017年1月～2019年5月我院胸外科行食管癌根治術(shù)病人127例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病人均經(jīng)纖維胃鏡并行病理組織學(xué)檢查診斷為食管癌；(2)病人或家屬簽署知情同意書；(3)行食管癌根治手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：病例資料不全；病人術(shù)前或術(shù)后合并冠心病、肺栓塞；術(shù)后單純合并肺部感染[6]。根據(jù)術(shù)后有無發(fā)生吻合口瘺將127例病人分為兩組，其中觀察組37例(吻合口瘺組)，對照組90例(無吻合口瘺組)。兩組病人性別、年齡、腫瘤發(fā)病部位、手術(shù)方式等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人臨床資料比較

表2 兩組病人術(shù)前、術(shù)后CRP水平比較

表3 年齡段之間的CRP對比分析(mg/L)

吻合口瘺診斷標(biāo)準(zhǔn):食管癌術(shù)后吻合口瘺分為頸部吻合口瘺和胸內(nèi)吻合口瘺。頸部發(fā)生吻合口瘺的臨床表現(xiàn)主要為頸部皮膚出現(xiàn)紅腫、皮下氣腫及壓痛，并可有腐臭膿液溢出，伴或不伴有發(fā)熱，拆開頸部切口可見食物殘?jiān)?、胃液等。頸部吻合口瘺根據(jù)病人的體征、臨床癥狀等診斷不難。胸內(nèi)吻合口瘺主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛 、呼吸困難等；胸片、CT檢查可見胸內(nèi)包裹性積液或液氣胸；行泛影葡胺上消化道造影如若見造影劑外溢可證實(shí)診斷[7]。

二.方法

比較兩組病人術(shù)前和術(shù)后7天內(nèi)的CRP水平，并用受試者工作曲線(ROC曲線)分析CRP預(yù)測吻合口瘺的臨床價值。

三.統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組病人術(shù)后血清CRP水平變化：兩組病人術(shù)后7天的CRP水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.兩組病人術(shù)前血清CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組病人術(shù)后1～4天的CRP水平與對照組相比無區(qū)別(P>0.05)；觀察組第5～7天的CRP水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

3.年齡段之間的C反應(yīng)蛋白比較見表3。以5歲為一個年齡段對年齡進(jìn)行分段，不同年齡段病人各個時點(diǎn)的CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

4頸部吻合口瘺和胸腔吻合口瘺CRP水平比較見表4。結(jié)果顯示,胸腔吻合口瘺和頸部吻合口瘺病人CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 胸腔吻合口瘺病人和頸部吻合口瘺之間CRP對比(mg/L)

5.術(shù)后CRP水平對食管吻合口瘺的預(yù)測診斷價值見圖1。行ROC曲線分析顯示，以57.05 mg/L 為臨界值，術(shù)后第7天的CPR水平診斷吻合口瘺的敏感度為81.8%，特異度為90.9%，曲線下面積為 0.934。

圖1 術(shù)后第7天CRP對吻合口瘺預(yù)測診斷價值的ROC分析

討論

吻合口瘺是食管癌手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。按吻合口瘺發(fā)生的時間可分為早期、中期及晚期瘺，術(shù)后1～3天為早期瘺， 4～14天為中期瘺， 2周以后發(fā)生的吻合口瘺為晚期瘺[8]。吻合口瘺是能夠預(yù)防的[9],隨著手術(shù)技術(shù)的提高、手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化及吻合器安全性的提升，由手術(shù)本身引起的早期吻合口瘺逐漸減少，大多數(shù)吻合口瘺出現(xiàn)時間較晚。如果在病人出現(xiàn)明顯臨床癥狀以前就能夠提前預(yù)測診斷吻合口瘺，將能縮短吻合口瘺的治愈時間，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我們觀察兩組食管癌病人術(shù)前及術(shù)后7天內(nèi)CRP的水平變化，探討CRP在預(yù)測術(shù)后吻合口瘺中的臨床應(yīng)用價值。

CRP是一種急性時相蛋白，在正常人的血清中含量很低，機(jī)體發(fā)生創(chuàng)傷或感染情況下，CRP含量可迅速升高，2～3天達(dá)峰值，創(chuàng)傷或感染被控制后，CRP則會逐漸下降至正常水平，且該指標(biāo)不受性別、年齡、貧血等因素影響[10-11]。本研究中，食管癌病人術(shù)后血清CRP濃度迅速上升，觀察組和對照組術(shù)后7天的CRP水平均高于術(shù)前，其原因可能是 CRP作為反應(yīng)機(jī)體炎癥創(chuàng)傷的非特異性指標(biāo)，手術(shù)后的應(yīng)激狀態(tài)或早期吻合口瘺的刺激使CRP水平升高[12]。本研究結(jié)果顯示，對照組CRP水平在術(shù)后第4天達(dá)峰值，以后逐漸下降；觀察組在術(shù)后7天均維持在較高水平。觀察組與對照組在術(shù)后1～4天CRP值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，第5～7天觀察組CRP值較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。4天后對照組創(chuàng)傷恢復(fù)，CPR逐漸下降，觀察組由于吻合口瘺的刺激，CPR水平保持在較高水平。因此，本研究認(rèn)為食管癌病人術(shù)后4天后CRP持續(xù)升高，則應(yīng)排除肺部感染、冠心病等因素的影響，注意吻合口瘺發(fā)生的可能性。

我們對年齡段之間的CRP及頸部吻合口瘺和胸腔吻合口瘺之間的CRP進(jìn)行分析。我們以5歲為一個年齡段對年齡進(jìn)行分段，不同年齡段的病人在各個時點(diǎn)的CRP水平比較無明顯差異；胸腔吻合口瘺病人和頸部吻合口瘺的CRP值無顯著差異。與高云飛等[13]報道不一致。因?yàn)闂l件所限，不能每天給病人復(fù)查血液指標(biāo)；并且受管床醫(yī)生不同影響，復(fù)查血液指標(biāo)時間不一致，造成數(shù)據(jù)缺失。

進(jìn)一步應(yīng)用ROC曲線對CRP預(yù)測吻合口瘺的效能進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，以CRP值57.05 mg/L作為截點(diǎn)值，術(shù)后第7天CRP 水平對預(yù)測食管吻合口瘺的敏感度為81.8%，特異度為90.9%，提示用CRP 作為預(yù)測食管癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的參考指標(biāo)有一定的臨床價值。如果在臨床中發(fā)現(xiàn)病人第7天CRP值仍高于上述水平，就要注意該病人可能發(fā)生吻合口瘺的幾率增加，應(yīng)盡早給予干預(yù)措施以阻斷吻合口瘺的發(fā)展。檢測CRP簡便、費(fèi)用低，臨床應(yīng)用廣泛。

食管癌術(shù)后7天的炎癥指標(biāo)檢測穩(wěn)定性高，并且能反映吻合口愈合的狀況。一般認(rèn)為，早期吻合口瘺與吻合的技術(shù)有關(guān)；隨著手術(shù)技術(shù)的提高及一次性吻合器的應(yīng)用，早期瘺的發(fā)生率不斷降低[14]。術(shù)后檢測CPR值對食管吻合口瘺有一定的臨床實(shí)用價值。但在本研究中樣本數(shù)量有限，所得結(jié)論尚需要大樣本、多中心的研究驗(yàn)證。

綜上所述，食管癌病人術(shù)后7天CRP水平在食管癌術(shù)后預(yù)測吻合口瘺方面有一定的臨床實(shí)用價值。對于CRP水平升高不降的病人需要嚴(yán)密注意吻合口情況，及早發(fā)現(xiàn)，早治療， 促進(jìn)病人術(shù)后的快速康復(fù)[15]。