趙亞玲，李淑穎，王 曦，聶 敏，伍學焱，茅江峰

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科, 北京 100730)

歌舞伎綜合征(Kabuki syndrome，KS)是一種以特殊面容、骨骼異常、皮紋異常、智力低下和生長緩慢為主要臨床表現(xiàn)的罕見病[1]。1981年被首次報道， 因患者面容與歌舞伎演員妝容相似而獲名[2]。此病多為散發(fā)，發(fā)病率約為1∶32 000～86 000[1,3]，男女發(fā)病率相似[4]。中國該病報道較少，對其基因突變和臨床表現(xiàn)所知甚少。

兩個參與表觀遺傳調(diào)控的基因突變可導致疾病發(fā)生。分別為組蛋白特異性賴氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶2D(KMT2D，OMIM 147920)和賴氨酸脫甲基酶6A(KDM6A，OMIM 300867)。KMT2D突變占全部患者56%～80%，為常染色體顯性遺傳，稱為1型KS。KDM6A突變占全部患者5%～8%，為X連鎖顯性遺傳，稱為2型KS。

本文報道一例KDM6A自發(fā)剪切位點突變導致2型KS合并真性性早熟和矮小的患者，以增加對致病基因和臨床表現(xiàn)的認識。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 對象：北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的一例以真性性早熟、矮小為主要臨床表現(xiàn)的患者。根據(jù)病史、容貌特征和實驗室檢查結(jié)果，符合KS診斷。經(jīng)患者和其父母知情同意，抽取外周血，提取基因組DNA進行全外顯子測序分析。此研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準(倫理審批文號：JS-2111)

1.1.2 試劑：外顯子測序試劑盒SureSelect Human All Exon Kit(Agilent Technologies公司)。

1.2 方法

1.2.1 實驗室化驗和影像學檢查：實驗室檢查和影像學檢查分別由北京協(xié)和醫(yī)院院檢驗室和放射科完成。

1.2.2 基因組DNA提取:按照操作說明書，提取患者及父母外周血白細胞DNA，進行全外顯子基因測序。對高度可疑的致病基因，進行傳統(tǒng)PCR測序進一步驗證突變位點。

1.2.3 聚合酶鏈式反應擴增KDM6A:PCR反應條件為：94 ℃預變性3 min；94 ℃變性30 s，62 ℃退火40 s，72 ℃延伸1 min，循環(huán)34次后72 ℃延伸3 min。反應結(jié)束后，取5 μL PCR產(chǎn)物經(jīng)1.5%瓊脂糖凝膠電泳鑒定PCR產(chǎn)物片斷大小。PCR引物序列：上游引物:5′-GTCATTTGGCCTCCTCTAACC-3′, 下游引物:5′-C AAGAGCGTGCCACTATACTCC-3′。

1.2.4 測序結(jié)果分析：全外顯子基因測序結(jié)果，參考的基因組版本為GRCh37/hg19，并參考千人基因組、ESP6500(NHLBI Exome Sequencing Project)、EXAC(The Exome Aggregation Consortium)和EXAC-EAS(EXAC約4 000個東亞人)的數(shù)據(jù)庫。對致病基因的測序結(jié)果，與NCBI網(wǎng)站數(shù)據(jù)庫進行比對分析(GenBank編號KDM6AcDNA NM_021140)，并與人類基因突變數(shù)據(jù)庫(Human Gene Mutation Database，HGMD)進行比對。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

患者為9歲7月女孩，以矮小和乳房發(fā)育2年就診?；颊?9周剖腹產(chǎn)出生。出生體質(zhì)量3.58 kg，身長50 cm。無吸奶無力、進食困難和反復呼吸道感染。出生5個月時，因左下肢活動障礙，經(jīng)X片后診斷為“左髖關節(jié)脫位”，行石膏固定?；純荷砀咴鲩L速度和同齡人相似，7歲時身高120 cm(同齡同性別兒童+0.5 sd)，體質(zhì)量25 kg(+0.5 sd)。 7歲6個月出現(xiàn)乳房發(fā)育，測定骨齡7歲；近2年，乳房漸增大，無陰道分泌物增多，無月經(jīng)來潮。近1年身高增加10 cm。目前身高140 cm(+0.5 sd)，體質(zhì)量35 kg(+1.2 sd)。

3歲時發(fā)現(xiàn)患兒智力偏低。記憶力可，計算能力差，喜音樂。7歲外院韋氏智力測試評分，語言47分，操作<40，總量表<40，判定為“中度智力障礙”。目前小學3年級，語文勉強及格，數(shù)學、英語、應用能力差。

父母非近親婚配，否認類似遺傳病史?；颊邽镚1P1，出生時母親29歲，父親30歲。

2.2 體格檢查

眼瞼裂長，下瞼外側(cè)1/3外翻；弓狀眉，外側(cè)1/3稀疏；短鼻柱，鼻尖凹陷，下頜短小，杯狀耳；乳腺Tanner分期B5，陰毛P1；脊柱無畸形；第五手指短，指尖墊，大腳趾畸形，中切牙增大(圖1)。

2.3 輔助檢查

LH 11.83 IU/L，F(xiàn)SH 12.75 IU/L，雌二醇44 pg/mL，孕酮 0.51 ng/mL，IGF-1 401 ng/mL(N 74-388)；隨機生長激素 2.3 ng/mL；甲狀腺功能正常；血尿常規(guī)和肝腎功能正常。骨齡12.5歲(圖2)，X片見第5指骨短(圖2)。髖部X片顯示雙側(cè)髖關節(jié)不對稱(圖2)。 心臟和腎臟超聲檢查未見異常，垂體磁共振(MR)檢查未見到異常。

2.4 診斷和治療

根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，臨床診斷“歌舞伎綜合征、真性性早熟、先天性髖關節(jié)脫位、中度智力障礙”。患兒骨齡提前3年，預測終身高145 cm。在簽署知情同意書后，給予每月皮下注射亮丙瑞林3.75 mg抑制性腺軸功能；每晚皮下注射重組人生長激素8U以促進身高增加；每天口服來曲唑(芳香化酶抑制劑)1.25 mg，以進一步降低雌二醇水平，推遲骨骺閉合。

圖1 瞼裂延長，外瞼內(nèi)翻，如同畫眼線化妝(A)；大中切牙(B)；異常增大的腳拇指(C)Fig 1 Lengthened palpebral fissure, entropion, like eyeliner make-up(A); large central incisor(B); abnormal enlargement of the foot thumb(C)

圖2 骨齡示12 5歲，第5指中節(jié)指骨縮短畸形(A)；雙側(cè)髖關節(jié)不對稱(B)Fig 2 Bone age indicated 12.5 years and the middle segment of the fifth finger was shortened(A); bilateral hip joints were asymmetric(B)

2.5 基因檢測

全外顯子基因掃描后，發(fā)現(xiàn)KDM6A基因c.1330-2A→C雜合突變，為新發(fā)剪切位點突變(圖3)。該位點位于14號外顯子起始部位前2位堿基，可導致14號外顯子不能轉(zhuǎn)錄。HGMD數(shù)據(jù)庫中沒有該位點的記錄。根據(jù)ACMG指南[5]，患者為剪切位點突變，自發(fā)突變，低頻突變，符合PVS1+PS2+PM2，判定為致病突變。補父母外顯子基因掃描結(jié)果其他致病基因，包括KMT2D和矮小相關基因，未檢測到突變。

the red arrow showed that the new mutation c.1330-2a→C resulted in the loss of expression of exon 14圖3 患兒KDM6A基因剪切位點發(fā)生雜合突變Fig 3 Heterozygous mutation occurred in the splicing site of KDM6A gene

3 討論

本例患兒以“特殊面容、智力障礙、真性性早熟及矮小”為突出表現(xiàn)，伴先天性髖關節(jié)脫位、異常大腳趾、大切牙?；驒z測證實KDM6A基因自發(fā)剪接突變(c.1 330-2A→C)。綜上所述，歌舞伎綜合征診斷明確。

KDM6A基因位于Xp11.3，大小為239 kb，共含29個外顯子，編碼具有1 401個氨基酸的組蛋白賴氨酸特異性去甲基酶6A。KDM6A最常見的突變即為剪切位點突變。本患者基因測序提示，該剪切位點突變，可能導致14號外顯子不能正常轉(zhuǎn)錄而致病。

既往報道5例KS患者在1～2歲出現(xiàn)乳房發(fā)育[1]，但并無促性腺激素和性激素水平升高，無骨齡進展，因此診斷“性早熟”證據(jù)不充分[6-8]。 另有一例女性患者，回顧病史，在7歲出現(xiàn)乳房發(fā)育和身高增長加速，成年終身高153 cm，提示性早熟。但由于缺少骨齡和性激素，診斷證據(jù)也不充分[9]。此外，既往KS患者常無基因檢測結(jié)果，因此難以判定KDM6A突變(2型KS)和性早熟之間的關系。據(jù)此，本患兒為首次報道的KDM6A基因突變導致歌舞伎綜合征合并中樞性性早熟的病例。這可進一步加深中國學者對2型KS的臨床表型譜的認知。

已有證據(jù)顯示，生長激素(growth hormone，GH)治療可改善患兒生長速度和身高。一項研究納入了18例年齡3.8～10.1歲(平均6.8歲)患兒，GH治療1年，身高由-2.4 sd增加到-1.7 sd[10]。另1例患兒從9歲開始GH治療4年，生長速度從3.5 cm/y增加到9 cm/y，身高達到+2 sd[11]。這些證據(jù)均提示，生長激素可改善歌舞伎綜合征患者的終身高。本患兒因骨齡明顯提前而致終身高受損，因此選擇亮丙瑞林和生長激素的治療方案，以獲取更佳終身高。

GH還能改善患兒關節(jié)過度活動[12]。在GH治療2年后(n=18)，關節(jié)活動度Bulbena評分明顯下降，提示將來發(fā)生關節(jié)脫位的風險降低。這可能和GH能夠促進膠原蛋白合成、改善結(jié)締組織功能以及增加肌肉含量有關。本患者有先天性髖關節(jié)脫位，因此可能在GH治療中有更多獲益。

綜上所述，歌舞伎綜合征常以“化妝面容”和骨骼異常為突出表現(xiàn)，而KDM6A突變患兒，可伴真性性早熟和矮小。這進一步闡明了基因型和臨床表型之間的關系，為疾病的精準治療提供了依據(jù)。