周 靜，楊?？?，晏 明，張 浩，丁 松，孫 劍（江蘇省淮安市婦幼保健院，江蘇 淮安 223002）

硬脊膜穿破硬膜外阻滯（DPE）穿破硬脊膜，但不經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔注射鎮(zhèn)痛藥物，而是經(jīng)硬膜外置管給予低濃度、高容量鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛。有研究者報道這一技術(shù)應(yīng)用效果理想。本次研究主要探討DPE與常規(guī)硬膜外阻滯應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2019年12月期間來我院進(jìn)行無痛分娩的產(chǎn)婦800例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組400例與對照組400例。觀察組平均年齡（27.62±3.31）歲；平均孕周（39.74±0.32）周；對照組平均年齡（27.47±3.52）歲；平均孕周（39.82±0.40）周。兩組一般資料對比P＞0.05。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～35歲；②ASA分級Ⅰ級、Ⅱ級；③知情同意，自愿參與研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：椎管內(nèi)麻醉禁忌證。

1.2 方法

提前開放上肢靜脈通道，留置18G靜脈留置針，10 ml/h給予復(fù)方乳酸鈉輸注，于L2-3/L3-4進(jìn)行穿刺，鹽水阻力喪失法識別硬膜外間隙。所有產(chǎn)婦的宮口張開2cm時進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛。25G腰麻針經(jīng)硬膜外針內(nèi)行硬膜穿刺，將針芯拔出后觀察腦脊液自由流出時確認(rèn)穿透硬脊膜。抽吸試驗(yàn)陰性后，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予試驗(yàn)劑量1:20萬腎上腺素的1.5%利多卡因3 mL，觀察3～5 min，排除導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下隙或血管后，經(jīng)導(dǎo)管給予1mg/ml羅哌卡因復(fù)合2μg/ml芬太尼的混合藥液共10ml。對照組給予羅哌卡因2.5mg+芬太尼12.5μg，當(dāng)時間延長，鎮(zhèn)痛效果減退時，給予實(shí)驗(yàn)劑量以及負(fù)荷量。觀察組25號腰麻針穿刺硬脊膜，將針芯拔出，觀察腦脊液順暢流出，不給予蛛網(wǎng)膜下腔藥物注射，其余同對照組。

負(fù)荷量給藥結(jié)束后連接病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵（PCEA），參數(shù)為1 mg/ml羅哌卡因符合2 μg/ml芬太尼的混合藥液，單次脈沖式輸注10ml，輸注速度6 ml/min，每小時背景輸注依次，自控劑量6ml，鎖定間隔15 min，每小時限制總量30 mL。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛1 min（T1）、鎮(zhèn)痛5 min（T2）、10 min（T3）以及60 min（T4）時的視覺模擬評分（VAS）。觀察兩組首次進(jìn)行病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）的時間，PCA的次數(shù)。觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 VAS評分

觀察組T1-T4VAS評分低于對照組，P＜0.05，見表1。

表1 比較VAS評分（±s，分）

表1 比較VAS評分（±s，分）

?

2.2 PCA相關(guān)情況

觀察組首次PCA時間晚于對照組，PCA次數(shù)少于對照組，P＜0.05，見表2。

表2 比較PCA相關(guān)情況（±s）

表2 比較PCA相關(guān)情況（±s）

?

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，P＜0.05，見表3。

表3 比較不良反應(yīng)發(fā)生率[n（%）]

3 討 論

DPE是對蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯的改良，這一操作在完成硬膜外穿刺后，采用麻醉針將硬脊膜刺破，并不直接將藥物注射至蛛網(wǎng)膜下腔，而是留置硬膜外導(dǎo)管，按照硬膜外阻滯的方法進(jìn)行給藥[1-2]。麻醉藥物自身具有滲透作用，能滲透完整硬脊膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，穿刺操作使得藥物的滲透更加容易；麻醉藥物注入硬膜外腔后，增加硬膜外腔壓力，藥物在壓力梯度的作用下通過穿刺孔被“壓入”蛛網(wǎng)膜下腔，能夠發(fā)揮持續(xù)的小劑量腰麻作用，從而進(jìn)一步增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。DPE的阻滯效果影響因素包括：①藥物能盡可能與硬膜接觸，則作用越明顯；②硬膜外注藥點(diǎn)與穿刺孔越近則阻滯效果越好；③穿刺孔的大小，穿刺孔越大，藥物就越容易進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，但是這也會增加頭痛的發(fā)生風(fēng)險[3]。本次研究中采用25G腰穿針進(jìn)行穿刺，混合藥液量大，但是濃度低，經(jīng)實(shí)踐證明其應(yīng)用效果良好。

椎管內(nèi)麻醉應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛，常見瘙癢、胎心減慢、產(chǎn)前發(fā)熱等并發(fā)癥。本次研究中，兩組產(chǎn)婦的瘙癢、胎心減緩的發(fā)生率基本一致，但是觀察組產(chǎn)前發(fā)熱發(fā)生率低于對照組。當(dāng)前尚不明確產(chǎn)前發(fā)熱的機(jī)制，可能與藥物濃度、炎癥反應(yīng)、感染、血管調(diào)節(jié)功能、人體散熱與產(chǎn)熱平衡有關(guān)。DPE為鎮(zhèn)痛藥物滲入蛛網(wǎng)膜下腔，并不直接鞘內(nèi)注射，其不會對人體免疫造成較大影響，較少引起發(fā)熱；由于鎮(zhèn)痛藥物緩慢、持續(xù)地滲透蛛網(wǎng)膜下腔，并非大劑量一次全部進(jìn)入，因此其較少引起應(yīng)激反應(yīng)，有助于減少胎心減慢的發(fā)生。

從本次研究結(jié)果上看來，觀察組T1-T4的VAS評分低于對照組，首次PCA時間晚于對照組，PCA次數(shù)少于對照組，不良反應(yīng)率低于對照組，提示硬脊膜穿破硬膜外阻滯麻醉的鎮(zhèn)痛效果更明顯，有助于減少PCA次數(shù)，安全性良好。

綜上所述，DPE應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛的阻滯效果好于硬膜外阻滯，安全性更高，值得推廣應(yīng)用。