周旻

摘要：目的：了解湖南省腦卒中患者產(chǎn)生住院費(fèi)用的基本情況，分析影響腦卒中患者住院費(fèi)用的因素;方法：選取湖南省2018年省、市、縣三個(gè)層級7家醫(yī)院6586例患者住院信息，對患者及住院費(fèi)用情況進(jìn)行描述性分析，采用單因素分析法剔除無關(guān)因素，并對有效因素進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果：藥品費(fèi)在患者住院費(fèi)用中的占比高，其中西藥費(fèi)占比最多。影響住院費(fèi)用的因素有住院天數(shù)、機(jī)構(gòu)級別、疾病分型、性別、參保類型、年齡。結(jié)論：做好疾病的早期篩查預(yù)防工作，實(shí)現(xiàn)分級診療制度，發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院的積極作用，合理使用醫(yī)療資源;制定科學(xué)合理的診療方案，縮短住院天數(shù)，有效控費(fèi);加強(qiáng)宣傳教育，形成健康良好的生活習(xí)慣。

關(guān)鍵詞：腦卒中;住院費(fèi)用;影響因素;政策建議

腦卒中又稱“中風(fēng)”，是一種急性腦血管疾病，具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點(diǎn)[1]。隨著人口老齡化和城市化進(jìn)程的加快，現(xiàn)代人不健康生活習(xí)慣日趨顯著，腦卒中患者年齡逐漸低齡年輕化[2]，在我國已成為成年人致殘、致死的重要首位病因，給患者個(gè)人、家庭以及社會(huì)帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文以多階段隨機(jī)抽樣的方法，抽取湖南省省、市、縣7家醫(yī)院為例，分析腦卒中患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)及影響因素，為腦卒中患者提出有針對性的康復(fù)建議等，從而有效減輕患者、家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.對象與方法

本研究數(shù)據(jù)來源于2018年湖南省衛(wèi)生總費(fèi)用課題數(shù)據(jù)庫，采用多階段隨機(jī)抽樣的方法，抽取了湖南省省、市、縣三個(gè)層級7家醫(yī)院的住院治療基礎(chǔ)數(shù)據(jù)相關(guān)信息，根據(jù)首要診斷ICD-10疾病編碼篩選出為腦卒中的患者為樣本信息，刪去明顯有誤、缺失的值和極值后，獲得有效數(shù)據(jù)6586例，對患者的年齡、性別、住院天數(shù)、疾病名稱、ICD-10編碼、機(jī)構(gòu)級別、參保類型、住院總費(fèi)用和具體費(fèi)用進(jìn)行整理。

2.結(jié)果

2.1腦卒中住院患者基本特征

本次研究中，從性別看，男性患者共3961例，占總?cè)藬?shù)的60.14%;女性2625例，占39.86%，男性患者比例明顯高于女性。在各年齡段中，男性患者比例均明顯高于女性。從年齡段分布上看，60～74歲年齡段的患者人數(shù)最多，占45.82%;其次是75歲及以上年齡段的患者，占26.84%、45～59歲年齡段的患者，占22.78%和44歲及以下年齡段的患者，占4.56%（見表1）。

2.2不同級別機(jī)構(gòu)腦卒中患者基本情況

從不同機(jī)構(gòu)級別腦卒中患者基本情況上看，省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者的日均住院費(fèi)用為1916.80元，其平均住院天數(shù)是14.48天;市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者的日均住院費(fèi)用為1763.50元，其平均住院天數(shù)是13.78天;縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者的日均住院費(fèi)用為446.31元，其平均住院天數(shù)是11.43天，省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者的日均費(fèi)用和平均住院天數(shù)均大于市級、縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)，省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者的費(fèi)用中位數(shù)為1，1955.80元，例均住院費(fèi)用是2，7749.70元;市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者的費(fèi)用中位數(shù)為9371.34元，例均住院費(fèi)用是2，4302.78元;縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者的費(fèi)用中位數(shù)為4425.27元，例均住院費(fèi)用是5100.00元，省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者的費(fèi)用中位數(shù)和例均費(fèi)用均大于市級、縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。說明省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者在各層級中的日均費(fèi)用、例均費(fèi)用、費(fèi)用中位數(shù)均是最多的，其平均住院天數(shù)也是最長的，且均超過總體平均水平（見表2）。

2.3腦卒中患者住院費(fèi)用基本情況

腦卒中患者的平均住院費(fèi)用是2，1494.09元。所包含的費(fèi)用項(xiàng)目依次為治療費(fèi)、藥品費(fèi)、床位費(fèi)、診察費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、其他費(fèi)用;從各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用的分布上看，藥品費(fèi)占比均較多;其中，西藥費(fèi)在各級機(jī)構(gòu)的藥品費(fèi)中占比明顯最多（見表3）。級別越高機(jī)構(gòu)的西藥費(fèi)在藥品費(fèi)用中的占比明顯高于縣級醫(yī)院，而縣級醫(yī)院的中成藥和中草藥在藥品費(fèi)中占比相較于省級、市級醫(yī)院要高，市級醫(yī)院的中成藥和中草藥在各層級醫(yī)院藥品費(fèi)中占比最低。在各層級住院費(fèi)用項(xiàng)目中，出現(xiàn)其他費(fèi)用占比高以及省級醫(yī)院例均治療費(fèi)低的情況，可能是因?yàn)橘M(fèi)用數(shù)據(jù)歸類不明確，存在醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用被歸為其他費(fèi)用的情況，從而導(dǎo)致出現(xiàn)其他費(fèi)用占比高，省級醫(yī)院例均費(fèi)用低。

2.4不同疾病分型腦卒中患者基本情況

從不同疾病分型的住院患者分布上看，缺血性腦卒中患者人數(shù)最多，占76.21%，缺血性腦卒中的患病率高，而出血性腦卒中患者的占比是21.06%，未特指腦卒中患者的占比是2.73%;出血性腦卒中患者的日均住院費(fèi)用為2363.16元，其平均住院天數(shù)是20.82天，缺血性腦卒中患者的日均住院費(fèi)用為1243.27元，其平均住院天數(shù)是11.31天，未特指腦卒中患者的日均住院費(fèi)用為784.92元，其平均住院天數(shù)是19.70天，出血性腦卒中患者的日均費(fèi)用和平均住院天數(shù)均超過缺血性、未特指腦卒中的患者;同時(shí)，出血性腦卒中患者的費(fèi)用中位數(shù)為1，9814.00元，例均住院費(fèi)用是4，9190.37元，缺血性腦卒中患者的費(fèi)用中位數(shù)為7561.74元，例均住院費(fèi)用是1，4056.44元，未特指腦卒中患者的費(fèi)用中位數(shù)為1，7704.85元，例均住院費(fèi)用是1，5465.40元，出血性腦卒中患者的費(fèi)用中位數(shù)和例均費(fèi)用均超過缺血性、未特指腦卒中的患者。出血性腦卒中患者的日均住院費(fèi)用、例均住院費(fèi)用和費(fèi)用中位數(shù)在各病型中的費(fèi)用均為最高，其平均住院天數(shù)也是最長的，并且均超過總體平均水平（見表4）。

2.5不同參保類型腦卒中患者基本情況

在不同參保類型腦卒中患者住院費(fèi)用的基本情況中，患者參保類型為城鄉(xiāng)居民的人數(shù)最多;在省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，城鎮(zhèn)職工參?；颊叩淖愿侗壤畹?，為20.64%，市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，城鄉(xiāng)居民參?；颊咦愿侗壤畹停瑸?1.00%，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，商業(yè)保險(xiǎn)及其他參保類型患者的自付比例最低，為27.30%（見表5）。

2.6腦卒中患者住院費(fèi)用的影響因素分析

2.6.1住院費(fèi)用的單因素分析

采用兩獨(dú)立樣本Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，多個(gè)獨(dú)立樣本Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，按患者的性別、住院天數(shù)、機(jī)構(gòu)級別、疾病分型、參保類型分別分組，對各因素進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn);對患者年齡進(jìn)行Spearman等級相關(guān)性分析。

不同性別、不同年齡、不同住院天數(shù)、不同機(jī)構(gòu)級別、不同疾病分型和不同參保類型患者住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表6、7）。

2.6.2住院費(fèi)用的多元線性回歸分析

根據(jù)以上對各因素的單因素分析結(jié)果，將患者的性別、年齡、住院天數(shù)、機(jī)構(gòu)級別、疾病分型、參保類型與住院費(fèi)用進(jìn)行多元線性回歸分析，各影響因素賦值情況如下（見表8）。

由于患者的住院費(fèi)用未服從正態(tài)分布，故對其進(jìn)行自然對數(shù)轉(zhuǎn)換。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，F(xiàn)=1413.588，P<0.001，說明該模型通過了顯著水平為0.05的顯著性檢驗(yàn)，R2=0.563，說明該模型對原始數(shù)據(jù)的解釋程度較高，擬合效果較好;各影響因素由顯著水平為0.05的顯著性檢驗(yàn)（P<0.05）結(jié)果說明，性別、年齡、住院天數(shù)、疾病分型、機(jī)構(gòu)級別和參保類型對患者的住院費(fèi)用均有顯著的影響。按其影響的作用由大到小依次排序?yàn)樽≡禾鞌?shù)、機(jī)構(gòu)級別、疾病分型、性別、參保類型、年齡（見表9）。

3.討論

3.1應(yīng)加強(qiáng)對重點(diǎn)人群的早期篩查工作。從各年齡段患者分布情況來看，60-74歲年齡段患者是腦卒中的主要患者群體，其后為75歲及以上年齡段、45-59歲年齡段和44歲及以下年齡段的患者，而男性患者在各年齡段患者中為多發(fā)群體，這與大多數(shù)研究[3][4][5]結(jié)果一致;同時(shí)，60歲以下年齡段的患者占27.33%，腦卒中患者呈年輕化趨勢[1]。在腦卒中防治的有關(guān)研究[2]中指出，腦卒中一級預(yù)防是降低腦卒中發(fā)病率的根本措施，因此，要重點(diǎn)關(guān)注男性中老年群體（60-74歲年齡段）人群的健康狀況，年輕人也不可輕視，應(yīng)當(dāng)引起重視，做好疾病預(yù)防篩查工作，并且定期檢測其身體健康狀況;在腦卒中的防疫工作中，社區(qū)醫(yī)生起著至關(guān)重要的作用[6]，應(yīng)提高社區(qū)醫(yī)生腦卒中的防治水平，做好關(guān)于腦卒中預(yù)防教育的宣傳工作，開展腦卒中疾病教育活動(dòng)，普及健康預(yù)防知識(shí)，提高重點(diǎn)人群健康生活意識(shí)，促以養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，提高其生活質(zhì)量和生命質(zhì)量，降低重點(diǎn)人群的發(fā)病率。同時(shí)，有關(guān)研究[5][7]分析指出患者配合治療做好自身降壓、降糖和降脂工作，以及堅(jiān)持做有氧運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒能有效減少病人疾病復(fù)發(fā)率，對此，患者要配合醫(yī)生治療工作，遵醫(yī)囑，做好自身藥物治療工作，減少疾病復(fù)發(fā)。

3.2制定科學(xué)合理的疾病診療方案，縮短住院天數(shù)。從多元線性回歸分析結(jié)果得出，住院天數(shù)是影響患者產(chǎn)生住院費(fèi)用的重要因素，這與國內(nèi)外大多數(shù)研究[8][9]一致。因此，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定科學(xué)合理的疾病治療方案，縮短腦卒中患者的住院天數(shù)，減少腦卒中住院患者的不必要住院時(shí)間，減少其住院費(fèi)用的產(chǎn)生，合理使用醫(yī)療資源，提高病床的利用率，提高工作效率。

3.3完善醫(yī)療服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診制度。在本次研究中，不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者的住院費(fèi)用有顯著差異[10]，省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者的日均費(fèi)用、例均費(fèi)用和費(fèi)用中位數(shù)均超過于市級、縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者費(fèi)用。機(jī)構(gòu)級別是影響患者產(chǎn)生住院費(fèi)用的重要影響因素，腦卒中患者的治療機(jī)構(gòu)級別越高，其所產(chǎn)生的費(fèi)用就越高;患者傾向于選擇級別高的機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，可能與省、市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)等各方面優(yōu)于縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)。對此，應(yīng)完善醫(yī)療服務(wù)體系，夯實(shí)分級診療工作資源基礎(chǔ)，構(gòu)建分診治療信息化平臺(tái)[11];可下沉醫(yī)療資源，合理利用醫(yī)療資源，提高醫(yī)療資源利用率，培養(yǎng)優(yōu)秀人才隊(duì)伍，提高人才待遇;同時(shí)，各層級醫(yī)院還可加強(qiáng)聯(lián)合進(jìn)行“雙向轉(zhuǎn)診”[12]，優(yōu)化分級診療程序[13]，加強(qiáng)區(qū)域卒中防治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)[2]，與各級醫(yī)院及社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)機(jī)構(gòu)聯(lián)合開展病人出院康復(fù)等預(yù)后工作，充分利用各社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)功能和資源，使患者得到有效救治，從而有效降低患者住院費(fèi)用;患者在社區(qū)康復(fù)比醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)所花費(fèi)的費(fèi)用更少、心理滿意度更高，并且康復(fù)效果相同[14]，可引導(dǎo)患者在社區(qū)進(jìn)行術(shù)后康復(fù)。

3.4重視疾病預(yù)防、預(yù)后等康復(fù)工作，有效降低卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。在不同疾病分型中，疾病分型是患者住院費(fèi)用影響因素之一[15]。相關(guān)研究[2]顯示，缺血性腦卒中、出血性腦卒中和未特指腦卒中在我國2010-2015年間構(gòu)成基本穩(wěn)定，分別約占85%、13%和2%，缺血性腦卒中患病率高，這與本次研究結(jié)果一致。同時(shí)，在此次研究結(jié)果中顯示，出血性腦卒中患者的平均住院天數(shù)最長，并且其例均費(fèi)用、日均費(fèi)用均高于各分型卒中情況，說明出血性腦卒中的住院費(fèi)用高，這與有關(guān)研究結(jié)果相一致，可能與出血性腦卒中起病急、并發(fā)癥多，并且治療難度大等原因有關(guān)。在有關(guān)卒中預(yù)防因素的研究[6]中提出，高血壓、糖代謝異?；蛱悄虿?、血脂異常等因素是缺血性腦卒中的主要可預(yù)防性危險(xiǎn)因素;因此，要積極篩查患者血壓、血脂、血糖等健康狀況，從而進(jìn)行有效的藥物治療以降低腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?？祻?fù)工作是一項(xiàng)非常重要的醫(yī)療工作，尤其是對腦卒中病人。因此，一定要做好患者的疾病康復(fù)工作，及時(shí)接受康復(fù)介入治療，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式，提高患者生活能力。

3.5完善醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)制度，合理控制藥品價(jià)格。從各個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目在住院費(fèi)用的占比上看，藥品費(fèi)在各層級醫(yī)院的住院費(fèi)用占比相對較高，住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)不合理;并且在藥品費(fèi)構(gòu)成中，西藥費(fèi)用占比最高，醫(yī)療技術(shù)未能充分體現(xiàn)出，這與相關(guān)研究結(jié)果較一致。對此，應(yīng)當(dāng)合理用藥和規(guī)范腦卒中診療，適當(dāng)減少藥物（進(jìn)口藥）的大量使用，選擇使用價(jià)格相對適宜的療效較好且副作用較小的國產(chǎn)藥物進(jìn)行治療;衛(wèi)生行政部門也應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范藥品，醫(yī)保部門也要對藥品價(jià)格進(jìn)行平抑，使其價(jià)格合理浮動(dòng);要精準(zhǔn)用藥、精準(zhǔn)治療，減少患者不必要的藥物使用和項(xiàng)目診察，以控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少藥物濫用，合理使用醫(yī)療資源;此次研究中，參保類型也是患者住院費(fèi)用的影響因素之一，應(yīng)進(jìn)一步完善相關(guān)醫(yī)保制度。

參考文獻(xiàn)：

[1]馬勇.中國城鎮(zhèn)居民腦卒中患者醫(yī)療費(fèi)用及影響因素研究[D].北京中醫(yī)藥大學(xué)，2018.

[2]王隴德，劉建民，楊弋，彭斌，王伊龍.我國腦卒中防治仍面臨巨大挑戰(zhàn)——《中國腦卒中防治報(bào)告2018》概要[J].中國循環(huán)雜志，2019，34（02）：105-119.

[3]羅麗莎，姜俊豐，宇傳華，羅斌，南培宏.山西省184家醫(yī)院40歲以上腦卒中患者住院人次及住院費(fèi)用分析[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2019，36（02）：185-188.

[4]徐穎，陳遠(yuǎn)銀，于紹軼，等.2012-2015年煙臺(tái)市腦卒中流行病學(xué)特征分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2017，44（2）：200-204.

[5]周宏宇.天津市參保腦卒中患者住院費(fèi)用影響因素及預(yù)測研究[D].天津醫(yī)科大學(xué)，2016.

[6]張冬梅.社區(qū)醫(yī)生在腦卒中一級預(yù)防中的作用[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2008（05）：14-15.

[7]鄒莉，孟祥武.缺血性腦卒中可預(yù)防性危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展[J/OL].實(shí)用心腦肺血管病雜志：1-5[2019-12-20].

[8]Dewey HM， Thrift AG，Mihalopoulos C， et al. Lifetime Cost of Stroke Subtypes in Australia Findings From the North East Melbourne Stroke Incidence Study （NEMESIS）[J].Stroke，2003，34（10）：2502-2507.

[9]張鈺琪，武軼群，魏晨璐，楊成，周子君，胡永華.北京2008-2012年缺血性腦卒中患者住院費(fèi)用分析.中國公共衛(wèi)生，2016，32（5）：670-672.

[10]蔡濤，程新軍，張學(xué)軍，鄧素嫻，鐘鈺，陳海連.廣西桂北地區(qū)2015～2016年不同險(xiǎn)種腦卒中患者住院費(fèi)用分析.華夏醫(yī)學(xué)，2018，31（2）：39-42.

[11]沈曉初.上海市構(gòu)建分級診療制度的改革與探索[J].中國衛(wèi)生資源，2016，000（001）：1-3.

[12]魯評，王小娟，鄢運(yùn)威， et al.河南省腦卒中患者直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響因素研究[J].中國衛(wèi)生資源，2018（5）：417-422.

[13]劉曉君，小桐，吳明洋，等.江西省公立醫(yī)院門診與住院病人醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)狀分析[J].中國衛(wèi)生資源，2017，20（1）：65-68.

[14]屠建瑩，任筱舒，陸博遜， et al.急性腦卒中患者出院后去向及轉(zhuǎn)診的影響因素[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2017，23（1）：106-109.

[15]鄭睦銳，吳家剛，沈紀(jì)川，劉慧，王華杰，廖一夫，黃俊，黃杰強(qiáng)，劉華章.2015年廣州市白云區(qū)腦卒中患者住院費(fèi)用分析.醫(yī)學(xué)食療與健康，2019（5）：203-204.