劉 杰,周曉涵,祝秀芝
(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科,浙江 杭州 310053;2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310052)
復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病(recurrent vulvovaginal candidiasis,RVVC)是由假絲酵母菌引起的常見女性下生殖道感染性疾病,1年內(nèi)有癥狀并經(jīng)真菌學(xué)證實(shí)的VVC發(fā)作4次或以上。女性陰道內(nèi)存在多種微生物,其中乳桿菌是維持陰道菌群平衡的優(yōu)勢菌,其他細(xì)菌包括棒狀桿菌、加德納菌、消化球菌等,這些微生物相互制約形成生態(tài)平衡。近年來,隨著研究深入,陰道微生態(tài)在女性陰道炎性疾病方面愈受重視,陰道微生態(tài)學(xué)理念逐漸應(yīng)用于臨床診療,本研究從陰道微生態(tài)的角度探討乳桿菌在RVVC上的臨床應(yīng)用價(jià)值。
1.1 研究對象 2015年12月—2017年6月,在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科門診就診的RVVC患者。
1.2 實(shí)驗(yàn)試劑 乳桿菌陰道栓劑、氟康唑均購于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院藥房,LBS培養(yǎng)基購于上海廣銳生物科技有限公司;哥倫比亞血平板購于杭州怡丹生物技術(shù)有限公司,厭氧袋購于法國生物梅里埃公司。
1.3 病例選擇
1.3.1 診斷與評分標(biāo)準(zhǔn) 參照第九版《婦產(chǎn)科學(xué)》RVVC的診斷與評分標(biāo)準(zhǔn):凡有癥狀的VVC,一年內(nèi)發(fā)作4次或以上定義為復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病(RVVC)[1],評分<7分為輕、中度VVC。
1.3.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)、年齡20~60歲、有性生活史的非妊娠女性,根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)VVC評分小于7分,自愿簽署知情同意書。
1.3.3 病例資料 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RVVC病例40例,年齡24~60歲,平均(35±0.28)歲。按照隨機(jī)分組的方法,將其分為觀察組和對照組各20例,2組患者的年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。除去治療及隨訪1月中脫落病例,觀察組實(shí)際共完成研究病例數(shù)16例,對照組實(shí)際共完成18例。
1.4 臨床治療 2組患者均接受氟康唑150 mg,頓服,第1、4、7天應(yīng)用。觀察組在停藥3天后,予乳桿菌陰道栓劑1枚塞陰道,每晚一次,連用5天。共計(jì)1個(gè)療程。
1.5 臨床標(biāo)本的采集與檢測
1.5.1 標(biāo)本采集 在用藥前、用藥后的第7天及停藥后的1、3、6個(gè)月,采集2組病例的陰道分泌物送檢。
1.5.2 乳桿菌菌落計(jì)數(shù) 取1 mL的陰道沖洗液,10倍稀釋至10-8~10-1,取1 mL各滴度稀釋液滴于LBS培養(yǎng)基上,涂布棒涂布均勻,在厭氧袋內(nèi)37℃,培養(yǎng)72 h后計(jì)數(shù)菌落數(shù)。
1.5.3 菌群密集度 將陰道沖洗液滾動均勻涂片烘干, 革蘭染色,在油鏡下觀察。隨機(jī)30個(gè)視野, 根據(jù)細(xì)菌的分布、排列來進(jìn)行判斷和分級,將每個(gè)視野細(xì)菌平均數(shù)為1~9個(gè)、10~99個(gè)、大于100個(gè)及無法計(jì)數(shù)分別定義為1級、2級、3級及4級[2]。
1.5.4 菌種多樣性 將陰道沖洗液滴在血平板中,涂布棒涂布均勻,置于培養(yǎng)箱內(nèi)37℃,培養(yǎng)48 h。根據(jù)血平板培養(yǎng)基中菌落的形態(tài),進(jìn)行涂片染色鏡檢、初步鑒定,依據(jù)種屬進(jìn)行分級。將培養(yǎng)的細(xì)菌種屬數(shù)在1~3種、4~6種, 7~10種及大于10種分別定義為1級、2 級、3級及4級[2]。
1.6 療效評定 2組在治療后的第7天進(jìn)行評定療效,治愈:臨床癥狀體征消失,假絲酵母菌鏡檢呈陰性;顯效:臨床癥狀體征改善,假絲酵母菌鏡檢呈陰性;好轉(zhuǎn):臨床癥狀體征緩解,假絲酵母菌鏡檢呈陽性;無效:臨床癥狀體征無變化甚至加重,假絲酵母菌鏡檢呈陽性??傆行?痊愈+有效+好轉(zhuǎn);復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn):出現(xiàn)治療前的癥狀體征,假絲酵母菌鏡檢呈陽性。
2.1 治療前后陰道菌群密集度的變化 治療前,觀察組和對照組陰道菌群密集度均主要分布在1級和2級,經(jīng)秩和檢驗(yàn),2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療結(jié)束及治療后一個(gè)月,觀察組患者陰道菌群密集度高于對照組,主要集中在2級和3級,2組之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 RVVC患者治療前后及隨訪1月后陰道菌群密集度變化[n(%)]
2.2 治療前后陰道菌種多樣性的變化 治療前,觀察組和對照組患者陰道菌種多樣性均主要分布在1級和2級,經(jīng)秩和檢驗(yàn),2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療結(jié)束及治療后1個(gè)月,觀察組患者陰道菌種多樣性較對照組多,主要集中在2級和3級,2組之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 RVVC患者治療前后及隨訪1月后陰道菌種多樣性變化[n(%)]
2.3 治療前后陰道乳桿菌菌落數(shù)的變化 治療前,2組陰道乳桿菌菌落數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療結(jié)束及治療后1個(gè)月,觀察組陰道乳桿菌菌落數(shù)均高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 RVVC患者治療前后及隨訪1月后陰道乳桿菌變化
2.4 臨床療效及復(fù)發(fā) 治療結(jié)束后,觀察組治愈4例、顯效9例、好轉(zhuǎn)2例、無效1例,總有效率為93.75%;對照組治愈3例、顯效3例、好轉(zhuǎn)10例、無效2例,總有效率為88.89%,2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.124,P=0.034)。觀察組15例、對照組16例隨訪6個(gè)月,觀察組的復(fù)發(fā)率為6.7%,對照組的復(fù)發(fā)率為37.5%,因總例數(shù)小于40例,故采用Fisher確切概率法進(jìn)行分析,2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.041)。
假絲酵母菌是真菌感染的常見致病菌,其中以白假絲酵母菌為主,其占從陰道分離的酵母菌株的85%~95%[3]。目前抗真菌藥物是臨床上治療VVC的首選藥物,咪唑類和三唑類抗真菌藥物的外用制劑統(tǒng)稱為唑類抗真菌劑。氟康唑是一種新型的三唑類抗真菌藥物,可高度選擇性干擾真菌的細(xì)胞色素P450的活性,抑制真菌細(xì)胞膜上麥角甾醇的生物合成,且體內(nèi)抗菌活性明顯高于體外作用,對瘙癢具有迅速的緩解作用[4]。但是,口服唑類藥物表現(xiàn)出藥物相互作用,并可能引起過敏反應(yīng)。近二十年的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示,VVC的致病菌種類發(fā)生了較大的變化,有更多的非白假絲酵母菌屬,特別是光滑假絲酵母菌的感染導(dǎo)致VVC的病例報(bào)告[5-6],而光滑假絲酵母菌對氟康唑不敏感[7]。
乳桿菌作為陰道微生態(tài)中的優(yōu)勢菌群,其產(chǎn)生的乳酸可維持陰道的酸性環(huán)境,抑制其他細(xì)菌過度生長,并通過自動聚集和共凝集效應(yīng)形成聚集物牢固地粘附于陰道黏膜上皮,形成空間占位保護(hù)效應(yīng)[8]。通過營養(yǎng)競爭、產(chǎn)生過氧化氫、細(xì)菌素及生物表面活性劑等物質(zhì)抑制假絲酵母菌的生長代謝,維持陰道微生態(tài)平衡[8]。有學(xué)者使用三種模型(體外測定,菌絲生長測定和假絲酵母菌病的體內(nèi)模型)驗(yàn)證了乳桿菌的抗假絲酵母菌作用,發(fā)現(xiàn)當(dāng)脆皮乳桿菌和發(fā)酵乳桿菌是陰道中的主要菌群時(shí),對假絲酵母菌的抵抗力會增強(qiáng)[9]。
本研究發(fā)現(xiàn),觀察組陰道菌群密集度、菌種多樣性均有一定的增加,乳桿菌的菌落數(shù)也有所增加,說明乳桿菌有利于陰道菌群豐度的恢復(fù),逆轉(zhuǎn)了陰道局部微生態(tài)的失衡,這也驗(yàn)證了Rossi等[10]學(xué)者的研究,其認(rèn)為對于陰道炎的治療僅進(jìn)行抗菌治療是不夠的,特別是對于有較長抗生素使用史的患者,還需要補(bǔ)充乳桿菌以恢復(fù)陰道微生態(tài)平衡。本研究中,觀察組在臨床總有效率和復(fù)發(fā)率上均優(yōu)于對照組,考慮RVVC的發(fā)生與菌群失調(diào)以及耐藥菌群的增加有關(guān),這也說明乳桿菌的輔助應(yīng)用有益于降低RVVC的復(fù)發(fā)率,這與Chew等[8]的體外實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果一致,其認(rèn)為乳桿菌GR-1與RC-14菌屬,能都有效阻止NCAC的生長及完全抑制其代謝,該乳桿菌屬是一種潛在的可選擇的治療RVVC的菌株。本研究中部分RVVC患者未取得較好療效,考慮與以下幾個(gè)方面有關(guān):①機(jī)體免疫功能缺陷,免疫細(xì)胞功能下降可影響機(jī)體對真菌的抵抗能力,從而增加機(jī)體真菌感染的風(fēng)險(xiǎn);②假絲酵母菌耐藥性的增加;③正常女性陰道內(nèi)定植的乳桿菌有約13種亞型之多[11],而臨床常用的乳桿菌制劑多為某一亞型的菌株,在菌群紊亂的情況下,其功能也會發(fā)生改變,這也是外用型乳桿菌制劑的局限性所在[12]。
綜上,乳桿菌通過自身的生物學(xué)特性,抑制假絲酵母菌的生長,可逆轉(zhuǎn)RVVC患者陰道微生態(tài)失衡,一定程度上降低該病的復(fù)發(fā)率,但仍有部分患者反復(fù)發(fā)作,故更準(zhǔn)確的研究結(jié)論有待大樣本、多中心的研究,以探討乳桿菌在臨床上的應(yīng)用價(jià)值。