劉 杰，周曉涵，祝秀芝

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310052)

復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病(recurrent vulvovaginal candidiasis，RVVC)是由假絲酵母菌引起的常見女性下生殖道感染性疾病，1年內(nèi)有癥狀并經(jīng)真菌學(xué)證實(shí)的VVC發(fā)作4次或以上。女性陰道內(nèi)存在多種微生物，其中乳桿菌是維持陰道菌群平衡的優(yōu)勢菌，其他細(xì)菌包括棒狀桿菌、加德納菌、消化球菌等，這些微生物相互制約形成生態(tài)平衡。近年來，隨著研究深入，陰道微生態(tài)在女性陰道炎性疾病方面愈受重視，陰道微生態(tài)學(xué)理念逐漸應(yīng)用于臨床診療，本研究從陰道微生態(tài)的角度探討乳桿菌在RVVC上的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對象 2015年12月—2017年6月，在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科門診就診的RVVC患者。

1.2 實(shí)驗(yàn)試劑 乳桿菌陰道栓劑、氟康唑均購于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院藥房，LBS培養(yǎng)基購于上海廣銳生物科技有限公司；哥倫比亞血平板購于杭州怡丹生物技術(shù)有限公司，厭氧袋購于法國生物梅里埃公司。

1.3 病例選擇

1.3.1 診斷與評分標(biāo)準(zhǔn) 參照第九版《婦產(chǎn)科學(xué)》RVVC的診斷與評分標(biāo)準(zhǔn)：凡有癥狀的VVC，一年內(nèi)發(fā)作4次或以上定義為復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病(RVVC)[1]，評分<7分為輕、中度VVC。

1.3.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)、年齡20～60歲、有性生活史的非妊娠女性，根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)VVC評分小于7分，自愿簽署知情同意書。

1.3.3 病例資料 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RVVC病例40例，年齡24～60歲，平均(35±0.28)歲。按照隨機(jī)分組的方法，將其分為觀察組和對照組各20例，2組患者的年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。除去治療及隨訪1月中脫落病例，觀察組實(shí)際共完成研究病例數(shù)16例，對照組實(shí)際共完成18例。

1.4 臨床治療 2組患者均接受氟康唑150 mg，頓服，第1、4、7天應(yīng)用。觀察組在停藥3天后，予乳桿菌陰道栓劑1枚塞陰道，每晚一次，連用5天。共計(jì)1個(gè)療程。

1.5 臨床標(biāo)本的采集與檢測

1.5.1 標(biāo)本采集 在用藥前、用藥后的第7天及停藥后的1、3、6個(gè)月，采集2組病例的陰道分泌物送檢。

1.5.2 乳桿菌菌落計(jì)數(shù) 取1 mL的陰道沖洗液，10倍稀釋至10-8～10-1，取1 mL各滴度稀釋液滴于LBS培養(yǎng)基上，涂布棒涂布均勻，在厭氧袋內(nèi)37℃，培養(yǎng)72 h后計(jì)數(shù)菌落數(shù)。

1.5.3 菌群密集度 將陰道沖洗液滾動均勻涂片烘干, 革蘭染色，在油鏡下觀察。隨機(jī)30個(gè)視野, 根據(jù)細(xì)菌的分布、排列來進(jìn)行判斷和分級，將每個(gè)視野細(xì)菌平均數(shù)為1～9個(gè)、10～99個(gè)、大于100個(gè)及無法計(jì)數(shù)分別定義為1級、2級、3級及4級[2]。

1.5.4 菌種多樣性 將陰道沖洗液滴在血平板中，涂布棒涂布均勻，置于培養(yǎng)箱內(nèi)37℃，培養(yǎng)48 h。根據(jù)血平板培養(yǎng)基中菌落的形態(tài),進(jìn)行涂片染色鏡檢、初步鑒定，依據(jù)種屬進(jìn)行分級。將培養(yǎng)的細(xì)菌種屬數(shù)在1～3種、4～6種, 7～10種及大于10種分別定義為1級、2 級、3級及4級[2]。

1.6 療效評定 2組在治療后的第7天進(jìn)行評定療效，治愈：臨床癥狀體征消失，假絲酵母菌鏡檢呈陰性；顯效：臨床癥狀體征改善，假絲酵母菌鏡檢呈陰性；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀體征緩解，假絲酵母菌鏡檢呈陽性；無效：臨床癥狀體征無變化甚至加重，假絲酵母菌鏡檢呈陽性?？傆行?痊愈+有效+好轉(zhuǎn)；復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)治療前的癥狀體征，假絲酵母菌鏡檢呈陽性。

2 結(jié)果

2.1 治療前后陰道菌群密集度的變化 治療前，觀察組和對照組陰道菌群密集度均主要分布在1級和2級，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療結(jié)束及治療后一個(gè)月，觀察組患者陰道菌群密集度高于對照組，主要集中在2級和3級，2組之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 RVVC患者治療前后及隨訪1月后陰道菌群密集度變化[n(%)]

2.2 治療前后陰道菌種多樣性的變化 治療前，觀察組和對照組患者陰道菌種多樣性均主要分布在1級和2級，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療結(jié)束及治療后1個(gè)月，觀察組患者陰道菌種多樣性較對照組多，主要集中在2級和3級，2組之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 RVVC患者治療前后及隨訪1月后陰道菌種多樣性變化[n(%)]

2.3 治療前后陰道乳桿菌菌落數(shù)的變化 治療前，2組陰道乳桿菌菌落數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療結(jié)束及治療后1個(gè)月，觀察組陰道乳桿菌菌落數(shù)均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 RVVC患者治療前后及隨訪1月后陰道乳桿菌變化

2.4 臨床療效及復(fù)發(fā) 治療結(jié)束后，觀察組治愈4例、顯效9例、好轉(zhuǎn)2例、無效1例，總有效率為93.75%；對照組治愈3例、顯效3例、好轉(zhuǎn)10例、無效2例，總有效率為88.89%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.124，P=0.034)。觀察組15例、對照組16例隨訪6個(gè)月，觀察組的復(fù)發(fā)率為6.7%，對照組的復(fù)發(fā)率為37.5%，因總例數(shù)小于40例，故采用Fisher確切概率法進(jìn)行分析，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.041)。

3 討論

假絲酵母菌是真菌感染的常見致病菌，其中以白假絲酵母菌為主，其占從陰道分離的酵母菌株的85%～95%[3]。目前抗真菌藥物是臨床上治療VVC的首選藥物，咪唑類和三唑類抗真菌藥物的外用制劑統(tǒng)稱為唑類抗真菌劑。氟康唑是一種新型的三唑類抗真菌藥物，可高度選擇性干擾真菌的細(xì)胞色素P450的活性，抑制真菌細(xì)胞膜上麥角甾醇的生物合成，且體內(nèi)抗菌活性明顯高于體外作用，對瘙癢具有迅速的緩解作用[4]。但是，口服唑類藥物表現(xiàn)出藥物相互作用，并可能引起過敏反應(yīng)。近二十年的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，VVC的致病菌種類發(fā)生了較大的變化，有更多的非白假絲酵母菌屬，特別是光滑假絲酵母菌的感染導(dǎo)致VVC的病例報(bào)告[5-6]，而光滑假絲酵母菌對氟康唑不敏感[7]。

乳桿菌作為陰道微生態(tài)中的優(yōu)勢菌群，其產(chǎn)生的乳酸可維持陰道的酸性環(huán)境，抑制其他細(xì)菌過度生長，并通過自動聚集和共凝集效應(yīng)形成聚集物牢固地粘附于陰道黏膜上皮，形成空間占位保護(hù)效應(yīng)[8]。通過營養(yǎng)競爭、產(chǎn)生過氧化氫、細(xì)菌素及生物表面活性劑等物質(zhì)抑制假絲酵母菌的生長代謝，維持陰道微生態(tài)平衡[8]。有學(xué)者使用三種模型(體外測定，菌絲生長測定和假絲酵母菌病的體內(nèi)模型)驗(yàn)證了乳桿菌的抗假絲酵母菌作用，發(fā)現(xiàn)當(dāng)脆皮乳桿菌和發(fā)酵乳桿菌是陰道中的主要菌群時(shí)，對假絲酵母菌的抵抗力會增強(qiáng)[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組陰道菌群密集度、菌種多樣性均有一定的增加，乳桿菌的菌落數(shù)也有所增加，說明乳桿菌有利于陰道菌群豐度的恢復(fù)，逆轉(zhuǎn)了陰道局部微生態(tài)的失衡，這也驗(yàn)證了Rossi等[10]學(xué)者的研究，其認(rèn)為對于陰道炎的治療僅進(jìn)行抗菌治療是不夠的，特別是對于有較長抗生素使用史的患者，還需要補(bǔ)充乳桿菌以恢復(fù)陰道微生態(tài)平衡。本研究中，觀察組在臨床總有效率和復(fù)發(fā)率上均優(yōu)于對照組，考慮RVVC的發(fā)生與菌群失調(diào)以及耐藥菌群的增加有關(guān)，這也說明乳桿菌的輔助應(yīng)用有益于降低RVVC的復(fù)發(fā)率，這與Chew等[8]的體外實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果一致，其認(rèn)為乳桿菌GR-1與RC-14菌屬，能都有效阻止NCAC的生長及完全抑制其代謝，該乳桿菌屬是一種潛在的可選擇的治療RVVC的菌株。本研究中部分RVVC患者未取得較好療效，考慮與以下幾個(gè)方面有關(guān)：①機(jī)體免疫功能缺陷，免疫細(xì)胞功能下降可影響機(jī)體對真菌的抵抗能力，從而增加機(jī)體真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)；②假絲酵母菌耐藥性的增加；③正常女性陰道內(nèi)定植的乳桿菌有約13種亞型之多[11]，而臨床常用的乳桿菌制劑多為某一亞型的菌株，在菌群紊亂的情況下，其功能也會發(fā)生改變，這也是外用型乳桿菌制劑的局限性所在[12]。

綜上，乳桿菌通過自身的生物學(xué)特性，抑制假絲酵母菌的生長，可逆轉(zhuǎn)RVVC患者陰道微生態(tài)失衡，一定程度上降低該病的復(fù)發(fā)率，但仍有部分患者反復(fù)發(fā)作，故更準(zhǔn)確的研究結(jié)論有待大樣本、多中心的研究，以探討乳桿菌在臨床上的應(yīng)用價(jià)值。