李峰林 陳銀評

摘要：當(dāng)前護理病歷的書寫以全新的信息技術(shù)應(yīng)用為依托，實現(xiàn)了信息化和高效化的管理，為有效防止醫(yī)患糾紛提供了重要依據(jù)。但在此背景之下也對護理電子病歷的書寫質(zhì)量好書寫規(guī)范提出了更為嚴(yán)格的要求。隨著書寫質(zhì)量問題的日益凸顯，該文以根本原因法對護理電子病歷書寫質(zhì)量展開調(diào)查，通過質(zhì)量控制小組建立進行資料收集分類，并完成影響質(zhì)量原因的查找，同時提出相關(guān)控制策略，以規(guī)范電子病歷書寫，實現(xiàn)其質(zhì)量的提升。從而為醫(yī)院的病例建設(shè)夯實基礎(chǔ)，也為減少醫(yī)患糾紛提供可靠依據(jù)。

關(guān)鍵詞：根本原因分析法 醫(yī)患糾紛 電子病例 質(zhì)量缺陷 質(zhì)量控制

中圖分類號：R47文獻標(biāo)識碼：A ? 文章編號：1672-3791（2021）11（c）-0000-00

Abstract：At present， the writing of nursing medical records is based on the application of new information technology， realizes information and efficient management， and provides an important basis for effectively preventing doctor-patient disputes. But in this context， it also puts forward more strict requirements for the writing quality of nursing electronic medical record， good book writing standard. With the increasingly prominent writing quality problems， this paper investigates the writing quality of nursing electronic medical record with the root cause method， collects and classifies the data through the establishment of quality control group， finds out the causes affecting the quality， and puts forward relevant control strategies to standardize the writing of electronic medical record and improve its quality. So as to lay a solid foundation for the case construction of the hospital and provide a reliable basis for reducing doctor-patient disputes.

Key Words：Root cause analysis; Medical disputes;Electronic case;Quality defect;Quality Control

病例的記載真實客觀地記錄了疾病的發(fā)生、發(fā)展以及診斷診療的全過程，其中既包含文字圖像，也包含影音切片等資料?？茖W(xué)地記錄管理病例是醫(yī)院管理質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的真實反映，也是臨床、科研教學(xué)的基本參考資料，同時對于反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、實現(xiàn)醫(yī)療保險賠付、解決醫(yī)療糾紛等也有著重要的參考作用。科技的發(fā)展下電子病歷逐漸普及，促使醫(yī)療活動變得更加地簡單高效，不過只有嚴(yán)格執(zhí)行書寫規(guī)范，實現(xiàn)質(zhì)量控制，才能夠促成電子病例書寫意義的深度發(fā)揮。

1 根本原因分析法概述

根本原因分析法Root Cause Analysis 簡稱 RCA，時候通過系統(tǒng)化和結(jié)構(gòu)化來實現(xiàn)問題的分析和管理的過程，整個分析方法的核心在于客觀真實地找出問題背后的原因，并針對性地提出解決策略。該方法的原則在于治標(biāo)治本地深入解決問題，而不是只停留問題表面的解決。根本原因分析法應(yīng)用于不良事故的回顧和反思，通過多角度地深入實現(xiàn)經(jīng)驗分享和風(fēng)險規(guī)避，旨在于優(yōu)化工作管理流程，為類似工作提供重要參考[1]。在醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)患糾紛一旦發(fā)生繁瑣且復(fù)雜，同時也會對醫(yī)院的聲譽產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，而在這個過程中病例的作用十分重要[2]，因此采用根本原因分析法對電子病歷書寫質(zhì)量進行分析，可以實現(xiàn)原因的明確，也可以促成質(zhì)量的提升。

2 資料與方法

2.1 一般資料

選取我院住院部2020年12月至2021年3月收治的898份患者電子病例作為研究對象，以根本原因分析法，對其書寫的完整性、詳細性以及客觀性進行分析，找出其存在的質(zhì)量問題。自2021年4月起對電子病歷書寫質(zhì)量進行改進措施的應(yīng)用。并對2021年4月至2021年7月住院部收治的796份患者電子病例作進行再次調(diào)查研究，監(jiān)其書寫質(zhì)量。

2.2 評價標(biāo)準(zhǔn)

以《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》為評價依據(jù)，同時結(jié)合環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（手術(shù)科室、非手術(shù)科室）對電子病例的書寫質(zhì)量進行評價，綜合評價項目包含整個病例的客觀、真實、準(zhǔn)確、完整、及時以及規(guī)范性[3]，盡管電子病例的書寫避免了很多手寫病例的弊端，但書寫的不規(guī)范性大有存在。

2.3 存在缺陷

電子病例是當(dāng)今醫(yī)療系統(tǒng)信息化建設(shè)的重點，相較于傳統(tǒng)病例而言，電子病歷在數(shù)據(jù)的保存、傳輸、處理等方面更具有一定的簡便性、準(zhǔn)確性。但通過對我院住院部收治患者的898分電子病歷調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，電子病歷記錄未能跟進實際臨床治療過程導(dǎo)致記錄不及時以及記錄過程中未能實現(xiàn)按照病人實際進行專項紀(jì)錄而是采用復(fù)制粘貼的現(xiàn)象大有存在，另外電子病歷的記錄過程當(dāng)中，漏簽、代簽、補簽以及記錄內(nèi)容與實際護理內(nèi)容不一致的情況也是電子病歷記錄過程當(dāng)中明顯的缺陷。

3 電子病歷書寫質(zhì)量控制過程

3.1 成立質(zhì)量控制小組

該次采用根本原因分析法實現(xiàn)電子病歷書寫質(zhì)量研究控制，整個過程工作量大、分析標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格、求實性較強，特成立質(zhì)量控制小組完成整項工作。質(zhì)量控制小組組建成員包含信息科成員、各科室護士長以及若干名護理骨干成員組成，同時選拔一名質(zhì)量控制小組組長負(fù)責(zé)設(shè)計根本原因分析法的使用和管控計劃、進行明確的人員分配、同時發(fā)揮出嚴(yán)格的監(jiān)督管理作用保證整個調(diào)查研究過程順利進行。信息科在整個研究控制過程當(dāng)中輔助作用明顯，該過程中小組成員首先對書寫規(guī)范進行學(xué)習(xí)，要求扎實掌握書寫標(biāo)準(zhǔn)以確保在調(diào)查研究的過程中進行綜合評比。整個調(diào)查研究過程以住院部患者入院時間為基本順序進行電子病歷質(zhì)量控制檢查，同時按照問題存在的原因進行分類記錄。檢查的主要內(nèi)容包含體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料以及麻醉記錄單、手術(shù)護理記錄單、護理記錄、出院記錄等。并對其近段原因進行分析，近端原因也稱為事件的直接原因，往往由多個直接原因共同促成[4]。

3.2 查找近端原因

3.2.1 護士工作量大，管理松散

病例的記錄一般由護理護士完成，但整個住院部各科室病人較多、病情較為復(fù)雜，所以為基礎(chǔ)的護理工作提出了嚴(yán)峻的考驗。而且整個住院診療過程當(dāng)中很多病人的病情變化較快，這也在形成一定程度上增加了護士的工作量。所以電子病歷記錄時大多數(shù)護士未能提起足夠重視，管理過程相對松散，在完成護理工作進行記錄時會出現(xiàn)簡單記錄、對相似病人病例記錄進行粘貼復(fù)制等情況。

3.2.2 自身經(jīng)驗缺乏，意識較差

當(dāng)前我院實習(xí)護士較多，實習(xí)護士尚處于不斷學(xué)習(xí)、不斷成長的過程當(dāng)中，所以臨床經(jīng)驗相對比較缺乏，未能提前對病歷記錄的足夠重視。且法律意識較差，在他們眼中，病歷記錄只是臨床反應(yīng)的記錄以及診療的參考，并不會引起相應(yīng)的糾紛，另外，實習(xí)護士專業(yè)知識較為匱乏，所以在病歷書寫記錄的過程當(dāng)中也未能完整記錄，難免出現(xiàn)記錄模糊的現(xiàn)象。

3.2.3 工作不夠嚴(yán)謹(jǐn)，責(zé)任心弱

為了保證護士不斷成長，不斷地接納全新的護理思想，各科室定期會組織相關(guān)知識的培訓(xùn)，其中培訓(xùn)的主要內(nèi)容就包含電子病歷系統(tǒng)的使用以及質(zhì)量書寫的規(guī)范和重要性。但很多護士在學(xué)習(xí)過程當(dāng)中未能引起足夠重視，工作過程依舊我行我素，再加上執(zhí)行監(jiān)管制度的松懈，工作不嚴(yán)謹(jǐn)、缺乏責(zé)任心、在電子病歷記錄時胡亂填寫、復(fù)制粘貼的現(xiàn)象也時有發(fā)生。

3.2.4 交接班不嚴(yán)格，記錄不連貫

整個住院部護理工作繁瑣工程量較大，因此會有白班和夜班交替。但交接班的過程當(dāng)中交接的不僅是工作任務(wù)也包含護理記錄。不過，大多數(shù)護士在交接班時工作展開并不全面，整個交接過程僅僅包括床頭交接班，在護理病歷的記錄以及病歷書寫上的交接經(jīng)常被忽略，或者是交接不嚴(yán)格，因此會造成護理病歷書寫記錄不連貫的現(xiàn)象。

4 電子病歷書寫質(zhì)量控制方法

4.1 計劃階段：規(guī)范管理，學(xué)習(xí)提升

計劃階段主要圍繞電子病歷書寫質(zhì)量不高的原因而制訂提升計劃，整個計劃階段以規(guī)范管理為前提進行相應(yīng)的寫規(guī)范培訓(xùn)以實現(xiàn)書寫質(zhì)量的提升。同時，建立嚴(yán)格的監(jiān)督管理機制和考察制度，通過有效的獎懲制度促進電子病歷規(guī)范書寫落實。當(dāng)然，整個計劃階段也包含有質(zhì)量匯總的過程，要求住院部定期進行重點跟蹤檢查和專項學(xué)習(xí)，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出改進策略解決問題[5]。

4.2 執(zhí)行階段：執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范操作

執(zhí)行階段的根本就是按照要求嚴(yán)格規(guī)范操作，要求各科室護士在對病歷的書寫和記錄過程當(dāng)中實事求是、及時有效，同時形成端正的工作態(tài)度嚴(yán)格要求自己，積極開展檢查和自我檢查。一旦該過程發(fā)現(xiàn)電子病歷質(zhì)量問題要進行及時反饋，通過對質(zhì)量問題產(chǎn)生的原因進行查找并采取相應(yīng)的改進策略進行改正。另外，在整個執(zhí)行階段做好跟蹤檢查的同時積極參與技能提升學(xué)習(xí)也是必不可少的。

4.3 檢查階段：柔性管理，提升質(zhì)量

檢查階段是對計劃階段的反饋，按照計劃階段制定的評比書寫標(biāo)準(zhǔn)以及質(zhì)量匯總期限進行定期的評比，該過程當(dāng)中可以采取柔性的管理政策，對于書寫質(zhì)量高、書寫規(guī)范、記錄全面且進步較快的護士給予重點獎勵，從而促成其工作熱情和積極性的提高。

4.4 處理階段：跟蹤改進，持續(xù)提高

檢查階段是對整個根本原因分析法護理電子病歷書寫質(zhì)量控制應(yīng)用的反饋，對2021年4月措施實施后的病例進行跟蹤和統(tǒng)一分析，驗證改進措施的實施效果，確認(rèn)整個改進措施的科學(xué)有效合理性。如果在該過程當(dāng)中有新的問題產(chǎn)生則需要進一步制定各項政策實現(xiàn)積極落實，確保電子病歷書寫質(zhì)量的持續(xù)提高[6]。

5 結(jié)語

通過對住院部2020年12月至2021年3月收治的898份患者電子病例以及2021年4月至2021年7月住院部收治的796份患者電子病歷的書寫質(zhì)量進行比較，發(fā)現(xiàn)根本原因分析法在電子病歷書寫質(zhì)量控制的應(yīng)用取得了良好的效果。表明根本原因分析法這種結(jié)構(gòu)化的問題處理方式能夠?qū)崿F(xiàn)深層次的挖掘，并針對原因采取措施實現(xiàn)提升。其應(yīng)用不僅促進了電子病歷書寫質(zhì)量的不斷提高，在提升護士工作積極性、減少醫(yī)患糾紛上的作用也十分明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1]黃映嫦，姚慧梅，喻瑛.根本原因分析法在護理電子病歷書寫質(zhì)量控制中的應(yīng)用[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2018，35（1）：89-90.

[2]何奕.基于根因分析法管理措施對電子病案首頁管理中的應(yīng)用效果[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2020，17（4）：41-43.

[3]何歡.基于電子病歷的醫(yī)療質(zhì)量評價現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢[J].數(shù)碼世界，2019（4）：74-75.

[4]陳錦群.在醫(yī)院感染管理中應(yīng)用根本原因分析法的效果分析[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2021，12（11）：126-128.

[5]趙堅.電子病歷運行現(xiàn)狀及對其認(rèn)知的研究[D].遵義：遵義醫(yī)學(xué)院，2017.

[6]時靖翔.醫(yī)患糾紛法律解決途徑的比較研究[D].武漢：武漢理工大學(xué)，2016.