黃顯華，王 非，謝會斌

臀部血腫通常由外傷、腫瘤引起，由于臀部肌肉豐厚、血管深在，伴行重要神經(jīng)，外科治療風險較大[1-3]。現(xiàn)將2019年8月收治的1例臀部肌肉注射所致遲發(fā)巨大血腫并坐骨神經(jīng)損傷病例報道如下。

1 病例摘要

老年男性，無明確外傷史，于2019-08-09洗澡后突感頭暈、手抖，次日晨赴當?shù)劓?zhèn)醫(yī)院治療，考慮“腦梗死”，右臀部肌肉注射藥物后癥狀無緩解（具體治療不詳），11日轉(zhuǎn)至當?shù)乜h醫(yī)院，予以抗凝、溶栓等治療，14日凌晨發(fā)現(xiàn)臀部腫脹，并逐漸加重，15日急診轉(zhuǎn)至我院。查體：右臀部及大腿上段飽滿，觸壓痛明顯，可捫及皮下波動感，右下肢麻木，足背伸活動受限，足背伸肌力3級，無法步行，平車入科。CT血管造影檢查示右側(cè)臀部至大腿軟組織血腫（圖1A，1B），其中右側(cè)臀中肌有可疑出血點，提示右側(cè)髂內(nèi)動脈臀動脈分支出血可能性大（圖1C，1D）。16日以“右臀部血腫”收住院。

入科后予以皮牽引制動肢體、營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療，急查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能和凝血功能，完善各項相關檢查、排除手術及相關檢查禁忌后，2019-08-22行血管栓塞治療。造影可見右側(cè)臀部肌肉內(nèi)臀上和臀下動脈之間造影劑溢出，為活動性出血，分別超選至臀上、下動脈，以560 μm明膠海綿顆粒栓塞后再以彈簧圈栓塞，術后即刻造影示病灶供血動脈完全阻塞，髂內(nèi)動脈其余分支無誤栓征象（圖1E）。

次日全麻下取臀部后側(cè)入路，行右臀部探查+血腫清除+負壓引流術，未見異常出血，臀中肌間可見巨大血腫約500 mL，壓迫坐骨神經(jīng)，神經(jīng)水腫變粗、顏色略白，清除血腫后，留置負壓引流。術后5 d全麻下行右臀部清創(chuàng)+傷口二期縫合術，傷口縫合良好。予以消腫止痛、預防感染、營養(yǎng)神經(jīng)、切口換藥等治療。2019-09-10出院時右臀部及右大腿上段腫脹明顯消除，皮下無波動感，右下肢麻木、足背伸活動受限癥狀與入院時相仿，可扶拐步行。術后6個月復診，可自主步行，下肢麻木癥狀減輕，足背伸肌力4級，小腿輕度肌萎縮。

2 討論

2.1 臀部血腫的成因

圖1 臀部肌肉注射致遲發(fā)巨大血腫并坐骨神經(jīng)損傷影像學圖片 1A，1B骨盆CT檢查提示右臀部明顯巨大血腫 1C，1D下肢血管CT造影檢查提示右側(cè)髂內(nèi)動脈臀動脈分支出血點 1E血管介入栓塞術后造影檢查示病灶供血動脈完全阻塞，髂內(nèi)動脈其余分支無誤栓征象

形成臀部血腫的原因可分為外傷性和非外傷性兩種，其中非外傷性因素主要包括感染、血友病、血管瘤、良惡性腫瘤和全身凝血機制障礙，臀部肌肉注射等醫(yī)源性因素也比較常見[4-6]。分析本例臀部血腫原因，推測系肌肉注射損傷血管、抗凝藥物誘發(fā)出血后血腫壓迫坐骨神經(jīng)所致。

2.2 臀部血管的解剖學特點

臀上動脈大多起自髂內(nèi)動脈[7]，是其向后發(fā)出的最大分支，在骨盆內(nèi)向后下走行，沿途分出營養(yǎng)支及肌支供應髂骨、髂肌、梨狀肌及閉孔內(nèi)肌等，自坐骨大切跡出骨盆后分支支配臀部的骨骼和肌肉。

2.3 臀部血腫的治療方法

保守治療方法主要包括臥床、下肢制動、止血藥物使用和原發(fā)病治療（如改善肝功能、調(diào)節(jié)凝血功能等），手術探查清除也是控制出血、治療臀部血腫的常用方法[8-10]。本例未急于手術切開，而是先借助CT血管造影明確出血點，通過介入治療栓塞血管出血處，然后再手術探查清除血腫，術中未出現(xiàn)難以處理的出血，風險較小。

結(jié)合本次病例，筆者認為，接診到非明顯外傷的臀部血腫患者，首先不要急于切開探查，要做好充分的術前準備，考慮可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，制定處理預案；術中尤其注意對坐骨神經(jīng)的保護及對血腫壓迫的解除，止血必須徹底；切開血腫前先進行血管介入治療，可大大減少術中大出血的風險，提高手術安全性及治療效果。

2.4 臀部血腫的處置難點

①盡管臀上動脈損傷所致臀部血腫發(fā)病率不高，但損傷血管解剖位置較深，走行復雜，分支廣泛，通過后側(cè)入路很難明確具體的出血位置，坐骨大切跡附近動脈斷裂后其近端往往回縮至骨盆內(nèi)，止血更為困難，易導致失血性休克，危及患者生命[11-12]。②臀部發(fā)生血腫后一旦形成假性動脈瘤，則可造成臀部腫痛，甚至發(fā)生骨筋膜間隔綜合征[13]，壓迫坐骨神經(jīng)，導致下肢運動功能障礙，致殘率高。本例雖經(jīng)手術解除血腫壓迫，但下肢麻木、肌力下降的情況并未立即改善，術后6個月下肢麻木感仍存在。③處理過程中因坐骨神經(jīng)緊鄰臀上動脈，盲目鉗夾可導致坐骨神經(jīng)的醫(yī)源性損傷?？傊?，術者需掌握臀部血腫的處置要點和難點，予以足夠重視，避免因處理不及時、警惕性不高、預防措施不到位而造成嚴重后果。