許俊杰，吳增暉，陳恩良，楊善智，梁達軒

對于成人胸腰段退行性變而言，當椎間盤隨年齡增大退變到一定程度時，部分患者將出現(xiàn)椎間隙塌陷和胸腰段冠狀面失平衡，從而演變?yōu)橛邪Y狀的退變性脊柱側(cè)凸（degenerative scoliosis，DS）[1]。當患者出現(xiàn)持續(xù)性慢性腰痛和下肢疼痛、生活質(zhì)量明顯下降時，往往需要手術(shù)治療。DS患者女性偏多，年齡偏大，基礎(chǔ)疾病較多，且伴有骨質(zhì)疏松癥，而傳統(tǒng)開放性手術(shù)切口長，創(chuàng)傷大，患者往往無法耐受。2006年Ozgur等[2]首次采用微創(chuàng)極外側(cè)入路椎間融合術(shù)（extreme lateral interbody fusion，XLIF）治療胸腰椎疾患，該術(shù)式經(jīng)腹膜后腰大肌于微創(chuàng)通道內(nèi)直視下完成，切口小、出血少、融合面積大，近年來手術(shù)適應(yīng)證范圍不斷拓展。本研究回顧性分析2008年4月—2016年8月采用無需螺釘內(nèi)固定的單純XLIF（Stand-alone XLIF）治療DS的臨床資料，并對其療效進行評估，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①退變性脊柱側(cè)凸，伴有頑固性腰痛/下肢疼痛癥狀，經(jīng)保守治療效果不佳；②施行單純XLIF，椎間盤切除后僅于椎間隙放置椎間融合器，未使用螺釘內(nèi)固定；③隨訪1年以上，隨訪資料完整。排除標準：①術(shù)前骨密度檢查提示明顯骨質(zhì)疏松癥；②脊柱冠狀面有明顯軀干失平衡或矢狀面有明顯/輕度后凸畸形；③MRI提示明顯黃韌帶肥厚；④腹膜后相關(guān)手術(shù)史。在符合病例選擇標準的15例患者中，男3例，女12例，年齡58.0±4.8（50～64）歲。單節(jié)段手術(shù)8例、雙節(jié)段4例、三節(jié)段1例、四節(jié)段2例，共27個手術(shù)節(jié)段。研究獲得本院倫理委員會批準。

1.2 術(shù)前準備和手術(shù)方法

完善骨密度檢查及腰椎X線、三維CT掃描和MRI掃描，評估患者骨質(zhì)是否存在明顯疏松，脊柱冠狀面是否存在明顯失平衡，排除椎間盤是否鈣化，擬手術(shù)節(jié)段側(cè)方是否存在明顯骨贅、骨橋，椎管內(nèi)神經(jīng)壓迫是否為骨化結(jié)構(gòu)，椎間盤是否存在突出伴鈣化，黃韌帶是否存在明顯增生肥厚等。

患者于全麻下取右側(cè)臥位，將手術(shù)節(jié)段置于手術(shù)床腰橋位置，于腰部墊一軟墊，同時折疊腰橋，使手術(shù)部位皮膚繃緊，將肋弓與髂棘盡可能分開，便于顯露。在患者腋下放一軟墊，避免臂叢神經(jīng)牽拉損傷；將左下肢屈髖、屈膝擺放，盡可能降低髂腰肌的張力。使用C型臂X線機（或G型臂X線機）進行術(shù)前定位，確定手術(shù)部位及切口位置。

常規(guī)消毒鋪巾后，切開皮膚和皮下組織，以彎鉗鈍性分離腹壁肌層，到達腹膜后間隙。用手指將腹膜向前推移，逐漸觸及腰椎橫突，沿橫突向前方、向深面可觸及腰大肌表面，確保將腹膜完全分離后，經(jīng)腰大肌中間將克氏針插入至相應(yīng)手術(shù)節(jié)段椎間隙內(nèi)，透視確認手術(shù)部位及導針進入位置無誤后，從小到大以擴張器進行擴張，放置工作通道并使用自由臂固定，顯露椎間隙外側(cè)纖維環(huán)。采用專用配套器械切除椎間盤，處理軟骨終板，切斷對側(cè)椎間隙外側(cè)纖維環(huán)，試模測量后置入大小合適的椎間融合器。確認手術(shù)部位無明顯活動性出血后，不需放置傷口引流管，逐層關(guān)閉傷口?；颊呖捎诖稳张宕餮鼑碌鼗顒?。

1.3 臨床與影像學指標

采用視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）對患者手術(shù)前后腰部/下肢疼痛程度進行評估，根據(jù)日本骨科學會（Japanese Orhtopaedic Association，JOA）評分評估患者手術(shù)前后的神經(jīng)功能狀況，采用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）對患者手術(shù)前后的生活狀態(tài)進行評價[3-5]。術(shù)前和末次隨訪時根據(jù)腰椎正側(cè)位X線片、MRI、CT三維重建影像學資料，測量Cobb角和手術(shù)節(jié)段椎間孔高度（即上位椎弓根下緣至下位椎弓根上緣的垂直高度）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料以例表示，比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

術(shù)中無醫(yī)源性內(nèi)臟、血管損傷并發(fā)癥。4例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度腹脹，5例患者出現(xiàn)一過性腹股溝區(qū)域麻木、疼痛癥狀，對癥處理后緩解?；颊攉@隨訪1～9年，平均隨訪時間4.2年。隨訪期間未有內(nèi)固定松動、感染并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前單純腰痛3例，腰痛伴下肢根性疼痛12例；末次隨訪時腰痛癥狀較術(shù)前緩解。術(shù)前和末次隨訪時腰椎ODI、JOA評分、腰痛VAS評分、腿痛VAS評分分別為（44.8± 6.5）%和（26.3 ± 7.4）%、（16.1 ± 2.9）和（21.2 ±2.3）分、（6.0 ± 1.1）和（2.2 ± 0.8）分、（6.1 ± 1.2）和（1.5±0.9）分，手術(shù)前后上述指標比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。典型病例見圖1。

2.2 影像學檢查結(jié)果

術(shù)前和末次隨訪時腰椎冠狀面Cobb角和椎間孔高度分別為（28.1±5.8）°和（11.7±3.6）°、（16.3±2.5）和（19.2±2.7）mm，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。27個手術(shù)融合節(jié)段中有4個節(jié)段（15%）出現(xiàn)椎間隙塌陷，均為0度塌陷[6]；術(shù)后1年24個節(jié)段（89%）獲植骨融合，3個節(jié)段（11%）出現(xiàn)植骨延遲愈合，但在抗骨質(zhì)疏松藥物治療后均獲植骨融合。

3 討論

圖1 Stand-alone XLIF治療退變性脊柱側(cè)凸（L1～L5）手術(shù)前后腰椎X線片（女，50歲）1A 術(shù)前腰椎正位X線片，Cobb角為31°1B術(shù)前腰椎側(cè)位X線片，椎間隙明顯塌陷，椎間孔高度降低 1C 術(shù)后1年腰椎正位X線片，Cobb角為11°1D 術(shù)后1年腰椎側(cè)位X線片，椎間孔、椎間隙高度恢復(fù)

DS患者年齡偏大，往往合并一些內(nèi)科疾病，臨床表現(xiàn)也較為復(fù)雜，患者不僅有冠狀面、矢狀面畸形，而且還可能合并多節(jié)段椎管狹窄、椎間盤突出和椎體之間的側(cè)方滑移或前后滑移，治療相對困難。近年來隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，XLIF在腰椎DS手術(shù)治療中的應(yīng)用越來越廣泛。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，XLIF具有出血少、翻修率低、并發(fā)癥少的優(yōu)點[7-9]。而單純XLIF（Stand-alone XLIF）采取不增加輔助螺釘/釘板內(nèi)固定的手術(shù)方式，運用寬大融合器進行椎間植骨，優(yōu)勢獨特，受到國內(nèi)外脊柱醫(yī)師的青睞。

3.1 Stand-alone XLIF的優(yōu)勢

既往早期的腰椎前路椎間融合（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）術(shù)式，是通過椎間融合器上的帶齒結(jié)構(gòu)，嵌入椎間上下骨性終板之間，以達到即刻穩(wěn)定、避免融合器移位的目的。但在實踐過程當中，由于椎間融合器支撐于椎間上下的終板之間，術(shù)后發(fā)生塌陷的比例較高。與ALIF術(shù)式不同的是，XLIF手術(shù)使用的是更為寬大的椎間融合器，可在椎體雙側(cè)側(cè)方皮質(zhì)環(huán)形成更為有效的支撐，尤其是對于骨量較少，甚至伴發(fā)骨質(zhì)疏松的患者，可以降低術(shù)后終板塌陷的比率；此外，XLIF術(shù)中需要完整保留前縱韌帶，寬大融合器可有效維持前縱韌帶張力，限制患者術(shù)后早期活動時手術(shù)節(jié)段的過伸和旋轉(zhuǎn)運動，利于腰椎功能的快速康復(fù)[10-12]。

人們對Stand-alone XLIF術(shù)式進行生物力學研究，結(jié)果證實，該術(shù)式生物力學穩(wěn)定性良好，確實可以減少或不使用額外內(nèi)固定[13-14]?；谶@種理念，筆者自2008年開始嘗試使用Stand-alone XLIF治療DS，療效良好。

3.2 Stand-alone XLIF的治療要點

3.2.1 側(cè)凸矯正效果 XLIF手術(shù)既可明顯改善腰椎矢狀面后凸畸形，同時也可糾正椎體側(cè)方傾斜，在不輔助后方內(nèi)固定的情況下，可以較好地糾正冠狀面Cobb角[15-16]。筆者在診療過程中發(fā)現(xiàn)，XLIF的矯形效果與雙側(cè)側(cè)方纖維環(huán)是否徹底松解有關(guān)，將雙側(cè)側(cè)方纖維環(huán)徹底松解之后，椎體之間有一定的活動度，置入椎間融合器后椎體高度和前縱韌帶、后縱韌帶張力均有較好恢復(fù)，矯形效果滿意。

3.2.2 間接減壓效果 DS患者出現(xiàn)的下肢癥狀若為畸形所致（如椎體旋轉(zhuǎn)畸形導致后方小關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、下關(guān)節(jié)突內(nèi)陷或凹側(cè)椎間孔高度變窄），往往通過椎間寬大融合器支撐矯形糾正椎體旋轉(zhuǎn)、恢復(fù)椎間孔高度，即可達到間接減壓效果。甚至有部分合并椎間盤突出者，只要通過恢復(fù)椎體高度、增加后縱韌帶張力，就可獲得間接減壓[17-18]。術(shù)中行椎間盤切除時可通過帶角度的刮勺，逐步切除到椎體后緣，當鉤狀硬膜剝離子可探查到椎體后緣時，即代表椎間盤切除已足夠充分[19]。

3.2.3 適應(yīng)證選擇 除手術(shù)技巧外，適應(yīng)證的正確選擇與Stand-alone XLIF的手術(shù)效果密切相關(guān)。對于未伴有骨質(zhì)疏松、以融合為主要目的的患者，可以考慮使用Stand-alone XLIF手術(shù)；對于以下患者，術(shù)中必須輔以螺釘/釘板內(nèi)固定：①伴發(fā)骨質(zhì)疏松癥；②術(shù)前規(guī)劃明確需切斷前縱韌帶以提高矯正效果，或在術(shù)中出現(xiàn)前縱韌帶損傷；③脊柱處于特殊脫位狀態(tài)，單憑Stand-alone XLIF術(shù)式無法使其復(fù)位。