趙成剛，楊曉秋，高潔，張超

上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院急診科，上海 201802

據歐美國家的多項研究顯示，在住院的急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者中，非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)占比正逐年升高，達到60%～80%，而ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)的占比正在逐漸下降[1]。亞洲地區(qū)的NSTEMI在AMI住院患者中也呈現上升的趨勢[2]。隨著我國國民生活方式的變化、生活水平的日益提高，心血管病逐漸成為常見病及多發(fā)?。黄渲行募」Ｋ?myocardial infarction，MI)是該病中最兇險的疾病之一，可出現心力衰竭(heart failure，HF)、惡性心律失常、休克乃至死亡[3]。NSTEMI如果識別處置不當，極易進展為STEMI?；颊咴诔霈FMI和(或)HF時，神經內分泌系統(tǒng)過度激活，導致垂體分泌大量血清和肽素(Copeptin)、精氨酸血管加壓素(AVP)并釋放入血液。HF是AVP/Copeptin分泌系統(tǒng)刺激性和抑制性輸入的差異性相整合的一種復雜綜合征[4]。Copeptin作為AVP的前體，以等摩爾量分泌至血液，且較AVP易于檢測[5]。GRACE評分常用于NSTEMI的危險評級[6]。本研究旨在探討血清Copeptin聯合GRACE評分在NSTEMI合并HF患者預后中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1～12月嘉定區(qū)南翔醫(yī)院急診ICU科收治的NSTEMI合并HF患者70例。入選標準：(1)所有患者均符合中華醫(yī)學會心血管病學分會制定的《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》(2016版)[7]，且符合泵衰竭Killip分級法；(2)年齡50～80歲。排除標準：(1)STEMI患者；(2)冠脈痙攣導致的變異性心絞痛；(3)心肌炎、心肌病、肺源性心臟病、瓣膜??；(4)既往發(fā)生過心肌梗死；(5)心律失常植入起搏器等；(6)合并感染、嚴重貧血、嚴重基礎代謝性疾病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、精神疾病等；(7)有治療藥物使用過敏或者禁忌證者。根據GRACE積分進行危險等級分組，其中低危組(＜109分)22例、中危組(109～140分)25例、高危組(＞140分)23例。

1.2 方法

1.2.1 GRACE評分 該評分有年齡、心率、血壓、血清肌酐水平、泵衰竭的Killip分級、入院時心臟驟停、心電圖ST段變化、血清心肌酶水平的升高等8項指標。計算每例患者的GRACE積分總分數。

1.2.2 血清Copeptin水平 測定所有患者入院時即采集肘靜脈血，并且在4 h內以3 000 r/min離心10 min，吸取上層血清存于-20℃～-40℃冰箱內待檢測，按照試劑盒上的說明書采用酶聯免疫法(ELISA)測定血清Copeptin水平。

1.2.3 出院后隨訪 所有患者住院時均采用規(guī)范的抗血小板聚集抗凝、穩(wěn)定斑塊、擴管、利尿減輕心臟負荷、降低心肌氧耗、抑制心室重構、對癥治療、處理并發(fā)癥及常規(guī)護理等措施。出院后均隨訪觀察180 d，參照HICKS等[8]中的診斷標準評估主要心臟不良事件(MACE)。本研究的觀察終點所發(fā)生的MACE定義如下：再發(fā)胸悶胸痛心悸氣喘后門急診或住院診斷為心功能不全、再發(fā)心肌梗死，心源性死亡。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差()表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，相關性分析采用Pearson相關檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的基線資料比較 三組患者的性別、年齡、體質量指數(BMI)、危險因素等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 三組患者的基線資料比較

2.2 不同GRACE評分患者的血清Copeptin水平比較 低危組、中危組和高危組患者的血清Copeptin水平分別為(17.59±3.06)pmol/L、(22.76±5.01)pmol/L和(43.04±11.55)pmol/L，隨著GRACE評分級別的升高而顯著升高，差異具有統(tǒng)計學意義(F=74.160，P＜0.05)。

2.3 再發(fā)MACE者與未發(fā)生MACE患者的GRACE評分及血清Copeptin水平比較 出院后隨訪180 d再發(fā)MACE者23例，未發(fā)生MACE者47例。再發(fā)MACE者血清Copeptin水平顯著高于未發(fā)生MACE者，再發(fā)MACE者GRACE評分顯著高于未發(fā)生MACE者，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 再發(fā)MACE者與未發(fā)生MACE患者的GRACE評分及血清Copeptin水平比較()

表2 再發(fā)MACE者與未發(fā)生MACE患者的GRACE評分及血清Copeptin水平比較()

images/BZ_17_1266_2781_2270_2841.png未發(fā)生MACE者再發(fā)MACE者t值P值47 23 118±13 163±12 13.750＜0.05 20.13±4.92 40.70±12.22 9.881＜0.05

2.4 血清Copeptin水平與GRACE評分的相關性 Pearson相關性分析結果顯示，入院時即刻血清Copeptin水平與GRACE評分呈正相關(r=0.581，P＜0.05)。

3 討論

MI合并HF的患者機體處于應激狀態(tài)，可引起機體下丘腦-垂體-腎上腺軸系統(tǒng)、利鈉肽系統(tǒng)、血管加壓素系統(tǒng)的激活，被激活的神經內分泌系統(tǒng)可釋放腎上腺髓質素(ADM)、心鈉肽(ANP)、腦鈉肽(BNP)、氨基末端腦鈉肽原(NT-proBNP)、AVP和Copeptin等物質進入血液循環(huán)，發(fā)揮生物學活性作用[9-13]。其中AVP有抗利尿及外周血管收縮升血壓等作用，其釋放量的多少與心房牽張受體有關[13]。NSTEMI合并HF發(fā)生時，心房牽張受體受到損害使其敏感性下降，導致AVP分泌增加，進而加重心肌損害水鈉潴留。如此反復，導致MI及HF進一步加重。Copeptin作為一種糖肽，是AVP的前體，有39個氨基酸，在神經內分泌系統(tǒng)被激活后與AVP以等摩爾量釋放進入血液，且易于保存及檢測[13]。臨床實驗研究顯示：檢測血清Copeptin水平對包括急性冠脈綜合征在內的多種疾病的早期診斷及病情預后評估中具有一定的臨床價值[14-15]。本研究結果顯示，NSTEMI合并HF患者入院時血清Copeptin濃度與GRACE評分級別呈正相關。入院時即刻檢測Copeptin濃度，出院后180 d內再發(fā)MACE較未發(fā)生MACE者Copeptin水平顯著升高。檢測Copeptin水平對NSTEMI合并HF患者的危險分層有一定價值。這與既往高潔團隊對慢性心力衰竭患者血清Copeptin水平的變化的研究結果一致[16]。

GRACE評分系統(tǒng)用于UA/NSTEMI的危險評級，對于急性冠脈綜合征患者遠期發(fā)生的冠脈血栓事件有一定的預測價值[6，17]。本研究結果顯示，NSTEMI合并HF患者入院時GRACE評分級別與Copeptin濃度呈正相關。入院時即刻檢測GRACE分值，出院后180 d內再發(fā)MACE較未發(fā)生MACE者GRACE分值顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

綜上所述，血清Copeptin聯合GRACE評分在NSTEMI合并HF患者預后評估中有一定的臨床參考價值，可用于NSTEMI合并HF患者再發(fā)生MACE的評估。但本研究的病例數較少，隨訪時間較短，同時未對患者的其他血液生化指標及心超結果等進行分析。因此，本研究結論仍有待于更多的臨床研究證實。