劉俊紅，高陸，楊濤，袁鐘

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血液內(nèi)科1、超聲科2，貴州 遵義 563000

乳腺淋巴瘤可分為原發(fā)性乳腺淋巴瘤(primary breast lymphoma，PBL)與繼發(fā)性乳腺淋巴瘤[1]。雖然在PBL中可發(fā)生多種亞型的淋巴瘤，包括黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤、伯基特淋巴瘤等，但以原發(fā)性乳腺彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(primary breast diffuse large B-cell lymphoma，PB-DLBCL)最為常見[2]?，F(xiàn)對我院收治的1例PB-DLBCL患者報(bào)道并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高對PB-DLBCL的認(rèn)識。

1 病例簡介

患者，女，45歲，因“發(fā)現(xiàn)左乳腫塊半個(gè)月”于2018年5月5日入院。半個(gè)月前患者無意間發(fā)現(xiàn)左乳外側(cè)腫塊，質(zhì)硬，可活動，無觸痛，無乳房疼痛，無發(fā)熱、盜汗及體質(zhì)量減輕，就診于我院。既往史無特殊。查體：生命體征平穩(wěn)，左乳可觸及一大小約40 mm×30 mm包塊，質(zhì)韌，活動度佳，邊界尚清，表面光滑，擠壓雙側(cè)乳頭未見溢血、溢液，右乳未觸及異常。入院完善相關(guān)檢查，乳腺鉬靶：左乳外上象限腫塊(BI-RADS 4B)。胸部MRI：左乳外上象限異常強(qiáng)化區(qū)(約31 mm×54 mm×63 mm)，需警惕乳Ca(BI-RADS：4類)，似累及后方胸大?。蛔髠?cè)腋下淋巴結(jié)，部分彌漫受限，見圖1。行左乳腫塊空芯針穿刺活檢術(shù)，鏡下見大量大小混雜的淋巴細(xì)胞，見較多大淋巴細(xì)胞群，細(xì)胞具有一致性，核染色質(zhì)細(xì)膩；免疫組織化學(xué)：CD10(+)，CD20(+++)，BCL-2(-)，BCL-6(++)，CD123(-)，CD21(-)，CD30(-)，CD5(-)，c-Myc(-)，cyclinD1(-)，Ki-67(＞90%)，MUM1(+++)，p53(散在+)，CK(-)；提示彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，見圖2。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)：未見惡性腫瘤細(xì)胞骨髓浸潤。骨髓流式細(xì)胞學(xué)：在CD45/SSC點(diǎn)圖上，可見原幼淋巴細(xì)胞群P2，占有核細(xì)胞1.25%，主要表達(dá)CD10、CD20、CD34、HLA-DR、CD13、CD33、CD19，部分表達(dá) CD2、CD22、cCD79a，弱表達(dá) Kappa、Lanbda。FISH 檢測報(bào)告：BCL-2、BCL-6、MYC探針均陰性。乳酸脫氫酶：180 U/L。故診斷：左側(cè)乳腺非霍奇金淋巴瘤(彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤)Ⅲ期A組IPI評分：1分。首療程經(jīng)R-CHOP方案(利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松)化療后患者左側(cè)乳腺包塊無明顯變化，結(jié)合患者Ki-67大于90%，BCL-6、P53重排，考慮為高級別非霍奇金淋巴瘤，故改為強(qiáng)化治療方案R-Hyper CVAD AB方案4療程(利妥昔單抗+A方案：環(huán)磷酰胺、長春新堿、多柔比星、地塞米松；B方案：甲氨蝶呤、阿糖胞苷)交替化療后評估療效達(dá)到部分緩解，本擬行自體造血干細(xì)胞移植治療，但患者由于末次化療后發(fā)生Ⅳ度骨髓抑制并伴有口腔黏膜炎，遂拒絕繼續(xù)化療，隨訪2年仍存活。

圖1 胸部MRI示左側(cè)乳腺包塊

圖2 乳腺穿刺物組織病理檢查

2 討論

PB-DLBCL是一種起源于乳腺淋巴組織或淋巴細(xì)胞的惡性腫瘤，約占非霍奇金淋巴瘤的1%，結(jié)外淋巴瘤的1%～3%，乳腺惡性腫瘤的0.5%[3]。既往研究證實(shí)PB-DLBCL以女性多見，年齡通常在50歲以內(nèi)，而男性患者少見[4]。

PB-DLBCL主要臨床表現(xiàn)為乳房單側(cè)單發(fā)的無痛性進(jìn)行性增大的腫塊，以右乳多見，腫塊呈多結(jié)節(jié)性且多位于乳腺外上象限或中央部[5]。因其臨床表現(xiàn)與乳腺癌相似，影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，發(fā)病率較乳腺癌低，故大多數(shù)患者初診時(shí)常以乳腺癌收治入院。本例患者以左側(cè)無痛性乳腺腫塊起病，入院影像學(xué)檢查提示腫塊惡性可能性大，與乳腺癌臨床表現(xiàn)無明顯差異，故初步考慮乳腺癌。但患者乳腺腫塊與周圍皮膚無粘連、邊界清楚、不伴橘皮樣改變、無乳頭凹陷或溢液，需警惕乳腺其他惡性腫瘤的可能，故進(jìn)一步完善組織病理學(xué)檢查以明確診斷。

PB-DLBCL的診斷主要依靠組織病理學(xué)檢查，免疫組化則有助于確診及分型等。其組織學(xué)檢查可表現(xiàn)為非典型淋巴樣細(xì)胞在乳腺組織內(nèi)彌漫性浸潤生長并擴(kuò)散，周圍導(dǎo)管也可見其浸潤；核膜不規(guī)則，細(xì)胞核可見有絲分裂象。免疫組化表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞B細(xì)胞標(biāo)記物如CD20、CD79a等陽性，上皮性標(biāo)記如panCK、EMA等陰性[6]。本例患者病理及免疫組化結(jié)果均符合PB-DLBCL組織學(xué)及免疫組化的表現(xiàn)特點(diǎn)，并結(jié)合其臨床表現(xiàn)，確診為PB-DLBCL。但臨床上組織病理學(xué)結(jié)果易被病理標(biāo)本取材情況所限制，如標(biāo)本過小或破碎等會為病理診斷增加困難，故需盡量取材完整，并結(jié)合臨床資料進(jìn)行綜合性診斷。

臨床上由于PB-DLBCL極易與乳腺癌相混淆，故根據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)及病理改變作以下鑒別：(1)PB-DLBCL與乳腺癌大多都以無痛性進(jìn)行性增大的乳腺腫塊為主要表現(xiàn)，但PB-DLBCL腫塊較大，且無明顯皮膚橘皮樣改變及乳頭內(nèi)陷等；(2)乳腺淋巴瘤超聲常表現(xiàn)為橢圓形、低回聲包塊，鈣化或稀疏邊緣不常見，后方回聲無衰減；乳腺癌多為形態(tài)不規(guī)則、低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)可見鈣化點(diǎn)，邊緣不光滑，多呈毛刺或鋸齒狀，也可呈“蟹足樣”改變，后方回聲衰減明顯[7-8]；(3)PB-DLBCL病理表現(xiàn)為彌漫分布的中-大淋巴樣細(xì)胞浸潤，可見1～3個(gè)明顯核仁及核分裂象，而乳腺癌細(xì)胞異型性明顯，可見病理性核分裂象[9]。除此之外PB-DLBCL還需注意與硬化性淋巴細(xì)胞性乳腺炎、粒細(xì)胞肉瘤、假性淋巴瘤等疾病相鑒別。

目前對于PB-DLBCL的治療策略暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。HU等[10]研究發(fā)現(xiàn)，免疫化療結(jié)合鞏固放療和中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防可能是初診PB-DLBCL患者的最佳治療選擇。柯曉康等[11]研究表明大范圍手術(shù)及腋窩組織的切除并不能增加治療的優(yōu)勢，反而可能會增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，降低患者的生活質(zhì)量。若僅為獲取滿足病理診斷的組織，微創(chuàng)手術(shù)是較好的選擇。YHIM等[12]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用≥4個(gè)周期以蒽環(huán)類藥物為基礎(chǔ)化療后患者的無進(jìn)展生存期和總生存期均顯著提高。朱悅紅等[13]報(bào)道在68例PB-DLBCL中，化療≥6個(gè)周期時(shí)，患者的5年總生存期明顯提高。

綜上所述，PB-DLBCL因其發(fā)病率較乳腺癌低，缺乏特異性的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征，臨床上容易誤診或漏診，且該病與乳腺癌的治療方法及預(yù)后截然不同，故術(shù)前正確的診斷有助于指導(dǎo)臨床選擇有效的治療方案，從而避免過度醫(yī)療行為發(fā)生且對患者預(yù)后評估等具有重要的指導(dǎo)意義。因此，對于有相應(yīng)癥狀的疑似患者，臨床醫(yī)生需提高警惕，不能被乳房常見疾病的診斷思維所局限，應(yīng)建議患者早期完善組織病理學(xué)檢查以確診。