張柏濤，賀洪遠，聶芳(通信作者)

1 上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 (上海 200437)；2 秦皇島市海港醫(yī)院 (河北秦皇島 066000)；3 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院 (上海 200001)

重癥監(jiān)護室是收治病情危重患者的重要場所。重癥患者常需行氣管切開機械通氣輔助呼吸。在機械通氣的治療過程中，為預防誤吸、漏氣的情況出現(xiàn)，可通過氣管切開套管的套囊注入一定量的氣體。相關研究發(fā)現(xiàn)，套囊所形成的壓力會超過黏膜毛細血管的灌注壓，可阻斷氣管黏膜血流，引起各種氣道并發(fā)癥。氣管狹窄是重癥監(jiān)護患者氣管切開后的常見氣道并發(fā)癥之一[1-2]。發(fā)生氣管狹窄后，對患者預后十分不利。故針對重癥監(jiān)護患者氣管切開后的套囊壓力進行有效監(jiān)測的意義重大。以往監(jiān)測套囊壓力主要依靠個人手指感覺，存在主觀性高、監(jiān)測效果欠佳等缺陷。近年來，套囊壓力監(jiān)測裝置的應用使套囊壓力的監(jiān)測有了新的進展[3-4]。本研究旨在探討重癥監(jiān)護患者氣管切開后套囊壓力監(jiān)測裝置減輕喉氣管狹窄的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2020年1月于上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院建立人工氣道行機械通氣的72例患者的臨床資料，根據(jù)壓力監(jiān)測方法不同分為觀察組(42例)和對照組(30例)。對照組男18例，女12例；年齡39～79歲，平均(54.58±6.73)歲；顱腦損傷7例，心肺復蘇9例，呼吸窘迫7例，腦出血3例，其他4例。觀察組男25例，女17例；年齡42～78歲，平均(54.26±6.61)歲；顱腦損傷10例，心肺復蘇13例，呼吸窘迫9例，腦出血4例，其他6例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：存在氣管切開手術適應證；在氣管切開前未接受氣管插管；氣管切開后行機械通氣治療；肝、腎功能正常；家屬簽署知情同意書。排除標準：存在精神疾病、認知障礙等無法配合治療；術前存在喉氣管狹窄因素；頸段氣管周圍有嚴重感染；糖尿病或應用類固醇皮質(zhì)激素治療；張力性氣胸；存在麻醉禁忌證；中途退出研究。

1.2 方法

觀察組在氣管切開后應用套囊壓力監(jiān)測裝置(即套囊壓力監(jiān)測表)測量套囊壓力。在使用套囊壓力表測壓前，常規(guī)檢查儀表是否存在漏氣，以手指指腹堵住魯爾連接口，壓力表指征在未充氣時應處于0 cmH2O刻度位置，向球囊加壓使壓力表數(shù)值升至120 cmH2O，然后松開球囊，保持2～3 s。監(jiān)測表接延長管經(jīng)三通管接氣管插管氣囊充氣口，持續(xù)監(jiān)測套囊壓力，套囊壓力應控制壓力在25～30 cmH2O，若壓力≥30 cmH2O則緩慢放出適量氣體，若套囊壓力<25 cmH2O則緩慢往套囊中進行適量充氣。

對照組氣管切開后采用手指捏感法對套囊壓力進行監(jiān)測，即操作者在氣管切開后根據(jù)個人經(jīng)驗向套囊內(nèi)充氣，使用示指和拇指的指腹按壓壓力指示小氣囊，以此明確套囊壓力是否合適。

1.3 臨床評價

(1)觀察兩組套囊壓力<25 cmH2O、25～30 cmH2O、>30 cmH2O占比情況，對照組數(shù)據(jù)通過套囊壓力表(美國，PORTEX)獲取。(2)統(tǒng)計兩組喉氣道狹窄發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組不同套囊壓力值占比比較

觀察組25～30 cmH2O占比高于對照組，>30 cmH2O或<25 cmH2O占比低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組不同套囊壓力值占比比較[例(%)]

2.2 兩組喉氣管狹窄發(fā)生情況比較

觀察組喉氣管狹窄發(fā)生率為0.00%，明顯低于對照組的10.00%(3/30)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.383，P=0.036)。

3 討論

氣管切開機械通氣是治療重癥監(jiān)護患者的重要方法，科學監(jiān)測套囊壓力是人工氣道管理中的重要環(huán)節(jié)，對預防誤吸、氣道漏氣等不良事件，保證有效通氣量，避免氣管黏膜損傷有重要的意義。套囊壓力是導致氣管黏膜損傷的重要因素，若套囊壓力過大會導致氣管黏膜缺血性損傷甚至壞死，形成瘢痕，最終引起氣管狹窄；而套囊壓力過小又會出現(xiàn)氣道漏氣等現(xiàn)象，導致誤吸、潮氣量損失等并發(fā)癥[5]。金小玲[6]的研究結(jié)果顯示，氣管黏膜承受的壓力超過6 cmH2O時就會導致黏膜淋巴管受壓，阻礙淋巴回流，促使氣管黏膜發(fā)生水腫，導致黏膜纖毛運動受限；而若受壓超過30 cmH2O時則會導致氣管黏膜血流中斷，導致黏膜壞死并形成瘢痕，引起氣管狹窄，甚至使黏膜脫落，造成氣管壁破裂、穿孔等并發(fā)癥。由此可見，準確測量套囊壓力對防止黏膜受損、預防氣管狹窄等并發(fā)癥有積極的作用。

以往針對重癥監(jiān)護患者氣管切開后套囊壓力的監(jiān)測以手指捏感法為主，即操作者根據(jù)指腹按壓壓力指示小氣囊的充盈壓力明確套囊充氣量，該方法會受到操作者的經(jīng)驗及手指壓力主觀感覺的影響，存在明顯的局限性，監(jiān)測結(jié)果誤差較大[7]。近年來，隨著醫(yī)療科技的不斷發(fā)展與進步，套囊壓力監(jiān)測裝置開始在臨床推廣應用。該裝置由微量正壓氣泵、液晶顯示器、壓力比較器、電磁閥、運算器模塊等組成，能夠快速采集計算套囊內(nèi)壓力值，并在顯示器上顯示出來，當套囊壓力值超過囊內(nèi)壓閾值上限時就會啟動放氣電磁閥進行緩慢放氣，并報警，而采集壓力值低于閾值下限則氣筒充氣電磁閥進行緩慢充氣操作，并報警[8]。套囊壓力監(jiān)測裝置有助于將套囊壓力維持在安全界限內(nèi)，避免手指捏感法主觀性高、誤差大等缺陷，能有效預防氣管黏膜損傷，進而降低喉氣管狹窄發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組25～30 cmH2O占比高于對照組，>30 cmH2O或<25 cmH2O占比低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組喉氣管狹窄發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

綜合上述，重癥監(jiān)護患者氣管切開后輔以套囊壓力監(jiān)測裝置有助于將套囊壓力維持在合理范圍內(nèi)，同時能減少喉氣管狹窄情況的發(fā)生。