沈海琴

廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院·廈門市婦幼保健院手術(shù)室 (福建廈門 361000)

兇險(xiǎn)性前置胎盤是產(chǎn)科危重癥之一，具有較高發(fā)病率，產(chǎn)婦臨床表現(xiàn)為不可預(yù)見的出血，且出血量不可控制，嚴(yán)重時(shí)可能危及母嬰安全。目前，臨床多采用新鮮或庫存同種異體血為產(chǎn)婦進(jìn)行輸血，但由于異體輸血血庫資源日益緊張，故尋找適宜的、安全的輸血措施已成為廣大醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容之一[1]。有研究顯示，術(shù)中回收式自體輸血可利用自體血液回輸裝置，有效回收血液，然后重新輸回產(chǎn)婦體內(nèi)[2]。本研究旨在探討回收式自體輸血對兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血液指標(biāo)及安全性的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2019年3月在廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院接受治療的46例兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為研究對象。年齡22～41歲，平均(30.56±3.12)歲；孕次2～4次，平均(2.85±0.50)次；孕周37～41周，平均(38.86±1.10)周。本研究已經(jīng)廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)B超檢查確診為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮切口瘢痕處；(2)術(shù)中需輸血；(3)認(rèn)知能力正常；(4)既回輸自體血同時(shí)也輸異體血；(5)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重婦科疾?。?2)合并肝、腎等重要器官受損；(3)凝血功能異常；(4)入組前6個(gè)月內(nèi)使用過激素類藥物。

1.2 方法

產(chǎn)婦均采用回收式自體輸血，儀器選擇全自動(dòng)自體血液回收系統(tǒng)(美國Haemonetics公司，型號：Cell saver elite)，2根吸引管，2個(gè)吸引器，白細(xì)胞過濾器若干。具體方法如下：手術(shù)前，由?？谱o(hù)理輔助使用75 U/ml的肝素溶液預(yù)沖自體血回收系統(tǒng)，使用雙管吸入肝素鹽水(75 000 U肝素+1 000 ml 濃度為0.9%的氯化鈉注射液)與血液混合，肝素鹽水劑量與吸入血液比例為1∶7；進(jìn)入腹部后，使用0.9%氯化鈉注射液紗墊保護(hù)切口，減少羊水污染回收血液；待破膜后，使用1根吸引管吸入羊水；待胎兒娩出、剝離胎盤、吸凈羊水后，使用0.9%氯化鈉注射液紗墊清理宮腔，行填塞止血后，去除切口周圍紗墊，使用吸引管吸引母體血液至貯存罐；經(jīng)過過濾網(wǎng)眼直徑為40 μm的過濾層過濾，進(jìn)入離心杯內(nèi)，經(jīng)過離心、分離、0.9%氯化鈉注射液洗滌凈化、濃縮等處理，將細(xì)胞碎屑、游離血紅蛋白、抗凝劑、脂肪滴等雜質(zhì)分離到廢濾袋內(nèi)，將濃縮的紅細(xì)胞泵入儲存至儲血袋內(nèi)，經(jīng)過白細(xì)胞過濾器過濾后，輸回給產(chǎn)婦。

產(chǎn)婦是否進(jìn)行輸血，由主治醫(yī)師、麻醉師根據(jù)產(chǎn)婦的術(shù)中失血量、血液指標(biāo)情況決定；若產(chǎn)婦血紅蛋白(hemoglobin，Hb)<70 g/L或Hb<80 g/L，但產(chǎn)婦出血量>全身血容量的20%且伴有充血性心力衰竭等癥狀，可進(jìn)行輸血；若產(chǎn)婦出血量<全身血容量的20%，在止血基本完成后，輸入自體濃縮紅細(xì)胞；若產(chǎn)婦出血量較大，可提前輸血，術(shù)中需根據(jù)產(chǎn)婦出血量及自體血回輸量決定是否應(yīng)用異體紅細(xì)胞懸液及其他血制品。

1.3 臨床評價(jià)

(1)記錄產(chǎn)婦的出血量、自體血回收量情況。(2)觀察并記錄手術(shù)前、手術(shù)1 d后產(chǎn)婦血液指標(biāo)，主要包括紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(red blood cell,RBC)、Hb、血細(xì)胞比容(haematocrit,HCT)、血小板計(jì)數(shù)(platelet count,PLT)。(3)觀察產(chǎn)婦回收血液期間是否出現(xiàn)發(fā)熱、過敏等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦出血量、回收血量

46例產(chǎn)婦平均出血量為(1 870.50±230.60)ml，平均自體血回收量為(680.50±259.75)ml，術(shù)中平均輸異體血漿量為(780.67±211.67)ml。

2.2 血液指標(biāo)

產(chǎn)婦手術(shù)前、后的RBC、Hb、HCT、PLT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 46例產(chǎn)婦手術(shù)前、后血液指標(biāo)水平比較

2.3 不良反應(yīng)

產(chǎn)婦回收血液期間出現(xiàn)2例發(fā)熱，1例過敏，但均不嚴(yán)重，經(jīng)相關(guān)治療后明顯好轉(zhuǎn)，并未造成嚴(yán)重不良影響。

3 討論

現(xiàn)階段，我國剖宮產(chǎn)率逐年上升，兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率也呈逐漸增高趨勢。兇險(xiǎn)性前置胎盤是產(chǎn)科危重癥之一，產(chǎn)婦圍手術(shù)期出血較多，若不及時(shí)干預(yù)，可能會引發(fā)大出血，甚至休克，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦生命健康。因產(chǎn)婦術(shù)中出血較多，術(shù)中常常需要通過輸血來挽救生命[3]。采用何種輸血方式已成為廣大婦產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容之一。

常規(guī)異體輸血雖可基本滿足手術(shù)中需求，用血也經(jīng)過嚴(yán)格篩選，但仍不可避免地會發(fā)生過敏、發(fā)熱、中毒等不良事件，增加產(chǎn)婦術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，不利于預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)婦手術(shù)前、后的RBC、Hb、HCT、PLT水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明術(shù)中回收式自體輸血應(yīng)用于兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中，對血液指標(biāo)影響較小，安全性較高。

術(shù)中回收式自體輸血是通過收集產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中的出血及留在體腔內(nèi)的積血，利用一系列的分離、凈化、洗滌等步驟，將收集血液中的雜質(zhì)去除，最終得到濃縮紅細(xì)胞懸浮液，再回輸給產(chǎn)婦[4-5]；術(shù)中使用的白細(xì)胞過濾器可有效清除血液中的羊水、胎兒鱗狀上皮細(xì)胞成分、胎兒紅細(xì)胞成分，有效減少雜質(zhì)對產(chǎn)婦機(jī)體產(chǎn)生的不良反應(yīng)；術(shù)中產(chǎn)婦回輸自己的血液，可減少血型不合適導(dǎo)致的溶血反應(yīng)，利于提高產(chǎn)婦機(jī)體免疫功能，促使其術(shù)后快速康復(fù)[6]；應(yīng)用回收式自體輸血可解決臨床血源缺乏問題，還可減少異體輸血出現(xiàn)的排斥反應(yīng)、并發(fā)癥等情況，輸血也無須經(jīng)過復(fù)雜的配血過程，可保證術(shù)中血液的供應(yīng)，減少術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)；此外，機(jī)體血液紅細(xì)胞活性較高，回輸入體內(nèi)，不會影響血液相關(guān)指標(biāo)，且操作簡單便捷，產(chǎn)婦易接受[2,7]。但值得注意的是，在輸血期間應(yīng)注重對產(chǎn)婦給予保暖干預(yù)，通過擴(kuò)容等治療，維持產(chǎn)婦機(jī)體的有效循環(huán)血量，以進(jìn)一步避免血液指標(biāo)異常，促進(jìn)產(chǎn)婦恢復(fù)。

本研究樣本量較少，研究存在一定局限，且回收式自體輸血在產(chǎn)科的廣泛應(yīng)用中，仍存在羊水栓塞、胎兒紅細(xì)胞污染等風(fēng)險(xiǎn)，今后擬增大樣本量，增加對產(chǎn)婦凝血功能指標(biāo)、肝腎功能等指標(biāo)的研究，進(jìn)一步證實(shí)回收式自體輸血對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的應(yīng)用效果。

綜上所述，回收式自體輸血應(yīng)用于兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中，對血液指標(biāo)影響較小，安全性較高。