洪苑浩，趙良斌，詹華奎

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075)

1 病案介紹

患者劉某，79 歲，老年男性，身高：172cm 體重：62.3kg。2017 年3 月因“雙下肢水腫1 周”于“成都市第二人民醫(yī)院”住院行檢查后診斷為腎病綜合征。規(guī)范使用潑尼松片治療，在激素使用2 月內(nèi)，患者出現(xiàn)蛋白尿復(fù)發(fā)為陽性，且體檢時發(fā)現(xiàn)糖代謝紊亂、腰椎壓縮性骨折，逐漸停用激素治療，考慮其副作用，暫不愿在此使用激素或者免疫制劑。2019 年9 月12日，患者完全停用激素后復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)至葉傳蕙教授門診就診?？滔掳Y：少神，形體稍胖，鼻塞，偶有濃涕，咽干，眼瞼浮腫，口唇稍暗，雙下肢輕度水腫，舌淡紅，苔黃厚有裂紋，脈滑。尿蛋白定量2760mg/24 小時(尿量1100mL)。中醫(yī)診斷：水腫--外邪犯肺 濕熱內(nèi)蘊(yùn)證；西醫(yī)診斷：腎病綜合征 治以清熱驅(qū)邪利咽，藥味如下：金銀花30 克、板藍(lán)根30 克、魚腥草30 克、荊芥15 克、防風(fēng)15 克、射干15 克、馬勃15 克、桔梗15 克、法半夏15 克、生甘草6 克 共5 劑，每劑煎3 份，日三次，一次約100mL。2019 年09 月19 日二診，患者腹部脹滿，食欲不佳，雙下肢輕度水腫，無咽干鼻塞等不適。胖大舌，邊有齒痕，舌淡紅苔薄滑，邊有齒痕，脈滑。治以清熱利水健脾。藥味如下：藿香15 克、佩蘭15 克、茯苓15 克、豬苓15 克、澤瀉15 克、白術(shù)15 克、砂仁15 克、桂枝10 克、白蔻仁15 克、杏仁15 克、薏苡仁20 克、厚樸15 克、枳殼15 克、木香5 克 共14 劑，用法同前。2019 年10 月09 日三診，復(fù)查尿常規(guī)：蛋白2+,隱血+；尿蛋白定量：680mg/24 小時，余檢查未見異常。治以清利祛風(fēng)通絡(luò)，藥物組成如下：黃芪30 克、黨參20 克、白術(shù)15 克、茯苓15 克、薏苡仁20 克、砂仁15 克、陳皮15 克、桃仁15 克、紅花15 克、丹參30 克、川芎15 克、益母草30 克、地龍10 克、僵蠶10 克、全蝎10 克、蜈蚣1 條(磨粉，沖服) 共14 劑，用法同前方。2019 年10 月25 日四診，患者乏力疲倦，手足煩熱，平素易汗出，未訴其他不適。治以清利滋陰益氣，輔之繼續(xù)以活血化瘀通絡(luò)，藥物組成如下：黃芪30 克、黨參30 克、防風(fēng)15克、茯苓15 克、白術(shù)15 克、澤瀉15 克、丹皮15 克、山藥15 克、熟地黃15 克、當(dāng)歸15 克、麥冬15 克、山茱萸15 克、山藥15 克、五味子15 克、地龍10 克、僵蠶10 克 共20 劑，用法同前。隨訪至今，訴期間有兩次輕微外感癥狀，尿蛋白偶有1+，余均為陰性，無雙下肢水腫等癥狀。

2 討論

難治性腎病綜合征遷延難愈，反復(fù)發(fā)作，在單純西醫(yī)使用糖皮質(zhì)激素治療已經(jīng)難以取得理想的效果。葉傳蕙教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，指出難治性腎病綜合征以下幾點(diǎn)。(1)難治性腎病綜合征無不是濕熱之邪難以消除決定的。濕熱之邪粘膩，纏綿難愈，使蛋白不易消退，濕熱未盡而蛋白遷延不愈或反復(fù)出現(xiàn)[2]。濕為陰邪，重濁粘滯，熱為陽邪，炎熱易動，濕熱相合，熱蘊(yùn)于濕中，熱遏熱伏動，兩者難分難解。腎居于下焦，為陰藏，與濕同為陰趨向下，濕熱之邪深藏粘附結(jié)蘊(yùn)于腎，難以消除，隨他邪引動而發(fā)，是本病病程綿長，反復(fù)發(fā)作的根本原因。濕熱之邪氣蘊(yùn)結(jié)三焦，水液輸布失常，溢犯肌膚，見眼瞼面目浮腫?；驖駸崦捎诜?，肺失宣降，水液外溢肌膚；或濕熱困于脾，脾失健運(yùn)，水液流于四肢，重濁向下；或者濕熱阻腎，腎失開合，尿液難利，留之于體，故見下肢水腫。濕熱蘊(yùn)結(jié)于腎絡(luò)，熱迫血行絡(luò)外，故見血尿。濕熱困于內(nèi)，脾不升清，腎不封藏，精微外泄，隨尿而出，故見尿蛋白。因而對于難治性腎病綜合征，可運(yùn)用清熱利濕法作為基本治法。(2) 難治性腎病綜合征濕熱蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)消，全程清熱化濕，可從三焦分治療清熱利濕。上焦?jié)駸?，清熱利咽為主。腎病綜合征復(fù)發(fā)，往往由外邪入侵，引動深伏腎絡(luò)濕熱之邪，多由風(fēng)邪兼夾他邪由口鼻經(jīng)咽傳入，病之初期，患者外感癥狀明顯，鼻塞流涕、咽干咽痛等不適，可選用清熱驅(qū)邪利咽，如蒲公英、魚腥草、金銀花、板藍(lán)根、射干、馬勃等清熱解毒驅(qū)邪，利咽透熱，迫邪外出，發(fā)病急治其標(biāo)。研究證實清熱解毒利咽法治療難治性腎病綜合征有效，清利解毒活血湯聯(lián)合西藥應(yīng)用于臨床治療中，療效肯定，不良反應(yīng)少，用藥安全性高[3]。中焦?jié)駸?，注重清利濕熱佐少許溫陽之藥。外邪已引動內(nèi)在濕熱，蘊(yùn)結(jié)中焦，水液通調(diào)失于輸布，外現(xiàn)水腫，外邪已除，可清熱利水標(biāo)本兼治，藿香、佩蘭等芳香化濕醒脾；砂仁、豆蔻、蒼術(shù)燥濕健脾；豬苓、澤瀉、薏苡仁等滲濕利水，多種祛濕清熱藥并用，以求祛濕達(dá)邪，加少許溫陽藥物，助氣化濕利水，以至利濕不至于諸氣太陷。下焦?jié)駸?，仍清利濕熱外，不忘祛風(fēng)通絡(luò)，上中二焦邪熱漸消，深伏腎絡(luò)濕熱難消除，久病入絡(luò)，久病化瘀，加搜風(fēng)剔邪藥物，蟲類藥物如地龍、僵蠶、全蝎、蜈蚣潛入腎絡(luò)破癥，同時大量活血化瘀藥物化瘀，如桃仁、紅花、丹參、川芎、益母草等。全程辨證使用清熱利濕法，以使驅(qū)邪徹底。與吳國慶教授提示清利濕熱為其治法之基石，活血行氣并輔以益氣健脾則為點(diǎn)睛之筆[4]，異曲同工之妙。(3) 除注意利濕清熱外，不忘益氣養(yǎng)陰護(hù)津。難治性腎病綜合征患者已長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，常出現(xiàn)面紅體胖，心悸失眠，心煩多汗，汗出怕冷，易感冒等氣陰兩虛的表現(xiàn)，此外長期辛溫化濕，溫陽助氣等燥熱之藥，易耗氣傷陰?？赏队们鍩崂麧窈鸵鏆怵B(yǎng)陰藥各于一方，益氣育陰利水，標(biāo)本兼顧。此則病案療效顯著，治療思路清晰，用藥特色明顯，較好反應(yīng)了葉傳蕙教授運(yùn)用清熱利濕法治療難治性腎病綜合征的臨床過程，加以簡單分析闡述，以求推廣葉傳蕙教授寶貴診療經(jīng)驗，具有一定的借鑒意義。