何裕 鄧程新 李敏明 吳萍 陸澤生 翁建宇 杜欣

骨髓增生異常綜合征(MDS)是一組異質(zhì)性、克隆性造血干細(xì)胞疾病，其基本病變是病態(tài)造血、無(wú)效造血和高危演變?yōu)榧毙运柘蛋籽?AML)。地西他濱(DAC)為5-氮雜-2’-脫氧胞嘧啶核苷，已被美國(guó)及歐洲批準(zhǔn)用于中高危MDS，且其總有效率約達(dá)50%[1]。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究證實(shí)異常的免疫反應(yīng)在MDS的發(fā)病及進(jìn)展中起著重要作用，外周血淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值(LMR)已被證實(shí)與多種惡性腫瘤相關(guān)[2-3]。LMR與去甲基化治療MDS的療效相關(guān)性尚不明確。本文通過(guò)回顧性分析DAC單藥治療的MDS患者的臨床資料，旨在探究LMR與MDS療效的相關(guān)性。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象:納入2009年11月～2015年11月廣東省人民醫(yī)院收治的接受DAC單藥治療的MDS患者49例，年齡33～79歲，平均年齡(57.66±12.70)歲，其中男36例，女13例。排除標(biāo)準(zhǔn)：隨訪(fǎng)時(shí)間<1年、既往已使用DAC和DAC作為維持治療的患者。所有患者均接受2個(gè)療程以上的DAC治療，最長(zhǎng)為27個(gè)療程，中位DAC治療療程數(shù)為4(3,8)個(gè)。其中4例患者經(jīng)過(guò)2個(gè)療程DAC治療后死亡或失訪(fǎng)導(dǎo)致缺失2個(gè)療程后的相關(guān)資料。另45例患者按2個(gè)療程后的LMR(LMR2)-1個(gè)療程后的LMR(LMR1)以0為界進(jìn)行分組：LMR2-LMR1<0組26例，其中男16例，女10例，年齡33～79歲，平均年齡(56.15±13.76)歲，使用DAC 2～26個(gè)療程；LMR2-LMR1≥0組19例，其中男16例，女3例，年齡36～77歲，平均年齡(59.79±12.03)歲，使用DAC 2～27個(gè)療程。兩組患者年齡、性別、使用DAC療程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.方法

(1)治療方法：所有患者均接受DAC結(jié)合支持治療[包括成分血輸注、祛鐵、促紅細(xì)胞生成素(EPO)、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)、雄激素等]。其中6例患者采用3天治療方案，43例患者采用5天治療方案。所有患者均接受2個(gè)療程以上DAC治療，直至其死亡、中途退出、無(wú)效或不能耐受藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

(2)臨床資料收集：收集所有患者治療前的血常規(guī)[Hb、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(ANC)、PLT計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)(AMC)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(ALC)]、使用DAC療程、骨髓檢查結(jié)果(骨髓原始細(xì)胞百分比、染色體數(shù)、核型)、分型診斷結(jié)果及治療1個(gè)療程、2個(gè)療程后的血常規(guī)、骨髓原始細(xì)胞百分比，計(jì)算LMR、LMR2-LMR1、2個(gè)療程后AMC(AMC2)-1個(gè)療程后AMC(AMC1)、2個(gè)療程后ALC(ALC2)-1個(gè)療程后ALC(ALC1)。以0為界，AMC2-AMC1>0、ALC2-ALC1>0為表示升高。

(3)評(píng)定方法：分析患者治療前后的血常規(guī)、骨髓象及初診時(shí)的細(xì)胞遺傳學(xué)結(jié)果。采用2008年WHO修訂的骨髓增生異常綜合征(MDS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型診斷。預(yù)后判斷采用國(guó)際預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)(IPSS)，根據(jù)評(píng)分分為低危(0分)、中危-1(0.5～1.0分)、中危-2(1.5～2.0分)及高危(≥2.5分)[4]。治療效果評(píng)定方法：自DAC治療1個(gè)療程后，在每個(gè)療程及下一次化療前參照2006年MDS的國(guó)際工作組(IWG)療效標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)定,包括完全緩解、部分緩解、骨髓完全緩解及血液學(xué)緩解?？傆行?%)=完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)+骨髓完全緩解例數(shù)+血液學(xué)緩解例數(shù)/總例數(shù)×100%?？偵?OS)時(shí)間：即從開(kāi)始使用DAC時(shí)起，直至隨訪(fǎng)終止時(shí)間或患者因任何原因死亡的時(shí)間。生存期按照確診日期至死亡日或隨訪(fǎng)結(jié)束日計(jì)算。

(4)隨訪(fǎng)方法：所有患者隨訪(fǎng)至2018年12月16日，隨訪(fǎng)資料來(lái)自住院病歷、門(mén)診病歷及電話(huà)隨訪(fǎng)記錄。

結(jié) 果

1.所有患者治療前的臨床資料：49例患者中難治性血細(xì)胞減少伴單系發(fā)育異常(RCUD)1例，難治性血細(xì)胞減少伴多系發(fā)育異常(RCMD)9例，難治性貧血伴原始細(xì)胞增多1型(RAEB-1)22例，RAEB-2 17例。根據(jù)IPSS預(yù)后，在49例患者中,中危-1患者23例，中危-2 患者22例，高危患者4例。染色體核型正常25例，一條染色體異常14例，2條染色體異常8例，3條染色體異常2例。9例患者伴7號(hào)染色體異常。所有患者治療前外周血及骨髓原始細(xì)胞結(jié)果如下：Hb 24.80～137.00 g/L，中位值為63.00(52.70，75.95)g/L；ANC 0.13～4.32×109/L，中位值為0.82(0.48，1.18)×109/L；PLT計(jì)數(shù) 5.60～345.40×109/L，中位值為45.20(23.10，152.90)×109/L；AMC 0.02～1.75×109/L，中位值為0.28(0.15，0.42)×109/L；ALC 0.13～4.32×109/L，平均值為(1.23±0.55)×109/L；LMR 0.81～83.50×109/L，中位值為45.20(2.09，7.28)×109/L。治療前骨髓原始細(xì)胞1%～17%，中位值為7%(5%，13%)。

2.45例患者治療后外周血及骨髓原始細(xì)胞檢查結(jié)果：最終納入的45例患者治療后外周血及骨髓原始細(xì)胞檢查結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 45例患者治療后外周血及骨髓原始細(xì)胞檢查結(jié)果[M(P25,P75)]

3.兩組患者治療前的臨床資料比較：兩組患者治療前Hb、ANC、PLT、ALC、骨髓原始細(xì)胞百分比、染色體數(shù)、核型及分型診斷結(jié)果比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).LMR2-LMR1<0組患者的AMC低于LMR2-LMR1≥0組，LMR高于LMR2-LMR1≥0組(P<0.05)，見(jiàn)表2。LMR2-LMR1<0組AMC2-AMC1升高患者比例明顯高于LMR2-LMR1≥0組(80.8%比22.2%，P<0.001)，但兩組ALC2-ALC1升高患者比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者治療前的臨床資料比較[M(P25,P75)]

4.臨床療效：49例患者總有效率為61.2%(30/49)：完全緩解(CR)2例(22.2%)；部分緩解(PR)0例；骨髓完全緩解(mCR)23例(46.9%)，血液學(xué)緩解(HI)15例(30.6%)，其中mCR同時(shí)伴HI 10例。治療失敗19例，其中11例為疾病穩(wěn)定(SD)。所有患者達(dá)到最佳療效的中位療程數(shù)為2(2，3)個(gè)療程。

5.不同因素與DAC治療MDS有效率的相關(guān)性分析：二分類(lèi)logistic回歸分析結(jié)果顯示，1個(gè)療程后的骨髓原始細(xì)胞百分比、PLT1、PLT2、LMR2-LMR1均為DAC治療MDS有效率的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同因素與有效率的相關(guān)性分析

6.LMR2-LMR1、1個(gè)療程后骨髓原始細(xì)胞百分比、PLT1、PLT2對(duì)DAC療效判斷結(jié)果的比較：LMR2-LMR1對(duì)DAC療效判斷的靈敏度為70.0%，特異度為66.7%，正確率為68.9%。1個(gè)療程后骨髓原始細(xì)胞數(shù)對(duì)DAC療效判斷的靈敏度為80.0%，特異度為57.9%，正確率為71.4%。PLT1對(duì)DAC療效判斷的靈敏度為46.7%，特異度為84.2%，正確率為61.22%。PLT2對(duì)DAC療效判斷的靈敏度為67.7%，特異度為64.3%，正確率為66.7%。LMR2-LMR1對(duì)DAC治療MDS療效的預(yù)測(cè)價(jià)值與1個(gè)療程后的骨髓原始細(xì)胞百分比(P=0.519)、PLT1(P=0.745)、PLT2(P=0.527)相當(dāng)。

7.患者預(yù)后情況：49例患者中有33例患者死亡。所有患者的中位生存期為27.0(13.5,62.0)個(gè)月，2年生存率為53%(26/49)。

8.影響患者預(yù)后的單因素分析：年齡≤60歲、診斷結(jié)果、治療前骨髓原始細(xì)胞百分比<5%、1個(gè)療程后骨髓原始細(xì)胞百分比<5%、ANC2≥1.5×109/L、PLT1≥100×109/L、1個(gè)療程后血細(xì)胞減少系數(shù)≤2為患者預(yù)后的保護(hù)因素(圖1)。進(jìn)一步通過(guò)多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡(OR=3.707，95%CI1.490～9.221，P=0.005)、治療前骨髓原始細(xì)胞數(shù)(OR=28.091，95%CI1.983～398.020，P=0.014)為MDS患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。

圖1 不同因素對(duì)MDS患者生存時(shí)間的影響(A：年齡；B：診斷；C：治療前骨髓原始細(xì)胞數(shù);D:1個(gè)療程后骨髓原始細(xì)胞數(shù);E:ANC2;F:PLT1;G:1個(gè)療程后血細(xì)胞減少系數(shù))

討 論

本研究49例接受DAC治療的MDS患者中位生存期為27個(gè)月，與Wijermans等[1]的研究結(jié)果相似，且其明顯長(zhǎng)于既往文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道的僅接受支持治療患者的中位生存時(shí)間。另外本研究還發(fā)現(xiàn)MDS患者接受DAC治療后，血細(xì)胞及骨髓原始細(xì)胞百分比逐漸得到改善，在DAC治療期間，骨髓原始細(xì)胞百分比呈逐漸下降趨勢(shì)，治療前的骨髓原始細(xì)胞百分比中位值為7.00%，1個(gè)療程及2個(gè)療程后骨髓原始細(xì)胞百分比的中位值分別為3.00%、2.25%。變化最為明顯的是PLT，本研究結(jié)果顯示，64.4%患者1個(gè)療程后PLT較治療前升高，中位值增加達(dá)29.20×109/L；73%患者2個(gè)療程后PLT較治療前升高，中位值較初診時(shí)升高78.80×109/L，且1個(gè)療程后及2個(gè)療程后PLT≥100×109/L組患者的有效率明顯高于PLT<100×109/L組，但紅系及粒系無(wú)此表現(xiàn)。PLT對(duì)DAC高反應(yīng)的原因可能為巨核細(xì)胞的增殖與其他系的增殖不同，前者是連續(xù)雙倍增殖DNA的方式，即細(xì)胞核成倍增殖，正是這種高水平DNA復(fù)制使其對(duì)去甲基化藥物如DAC更加敏感[8]。另外，Ding等[9]發(fā)現(xiàn)DAC可誘導(dǎo)MDS患者中骨髓巨核細(xì)胞的分化及成熟。

本研究49例MDS患者接受DAC治療后，總反應(yīng)率為61.2%，與既往研究結(jié)果相近[10]。如何識(shí)別MDS患者受益于去甲基化藥物同樣是當(dāng)代學(xué)者的一個(gè)挑戰(zhàn)。本研究通過(guò)分析49例接受DAC單藥治療的MDS患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)1個(gè)療程后的骨髓原始細(xì)胞百分比、PLT1、PLT2及LMR2-LMR1均可影響MDS的療效。且LMR2-LMR1對(duì)DAC治療MDS療效的預(yù)測(cè)價(jià)值與既往研究得出與PLT1、PLT2的相當(dāng)[11-12]。本研究中LMR2-LMR1<0組患者對(duì)DAC反應(yīng)率較高，且該組AMC2-AMC1升高患者比例明顯高于LMR2-LMR1≥0組，但兩組患者中ALC2-ALC1升高患者比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LMR2-LMR1<0組患者對(duì)DAC呈高反應(yīng)的原因可能是患者接受DAC治療后，血液中的單核細(xì)胞數(shù)量增加，其吞噬及活性氧產(chǎn)生能力也隨之恢復(fù)。單核細(xì)胞計(jì)數(shù)與腫瘤壞死因子-α(TNF-α)表達(dá)水平呈正相關(guān)[13]，活化單核-巨噬細(xì)胞分泌的TNF-α是重要的促進(jìn)凋亡的細(xì)胞因子，通過(guò)誘導(dǎo)抑癌基因自殺相關(guān)因子(Fas)抗原上調(diào)或直接通過(guò)氧化損傷導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞凋亡，從而使疾病得到控制。Saeed等[14]通過(guò)研究889例原發(fā)MDS患者發(fā)現(xiàn)，免疫紊亂在原發(fā)性MDS的發(fā)生、發(fā)展中起關(guān)鍵作用，初診為單核細(xì)胞減少患者預(yù)后極差，也間接證實(shí)了本文觀點(diǎn)。

綜上所述，去甲基化藥物DAC可能會(huì)影響人體免疫細(xì)胞，如單核細(xì)胞及淋巴細(xì)胞。MDS患者接受去甲基化治療后恢復(fù)免疫平衡，LMR升高，抵抗腫瘤免疫能力增強(qiáng)，從而使腫瘤細(xì)胞減少，達(dá)到疾病緩解。本研究仍存在以下不足之處：(1)本研究為單中心、回顧性研究，難免存在偏倚，因此后期需要大樣本、多中心、前瞻性臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)；(2)本文未一步了解淋巴細(xì)胞亞型及單核細(xì)胞亞型在DAC治療前后的改變及LMR與基因表達(dá)譜、突變分析等預(yù)后標(biāo)記的關(guān)系，后期需要將臨床資料與流式細(xì)胞學(xué)、基因測(cè)序等檢測(cè)方法進(jìn)行綜合分析，進(jìn)一步探究其相關(guān)性。2個(gè)療程后LMR非升高可預(yù)測(cè)DAC治療MDS的療效，該指標(biāo)檢測(cè)簡(jiǎn)單方便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，有助于在取得療效前指導(dǎo)臨床工作者用藥。