蘇瑞芬 柯鳳梅

妊娠期糖尿病(GDM)為常見妊娠并發(fā)癥，是指妊娠期發(fā)生或首次識別的任何程度的葡萄糖不耐受[1-2]。隨著肥胖患病率升高和孕產(chǎn)婦年齡增加，全球范圍內(nèi)的GDM發(fā)病率逐年上升，據(jù)2017年國際糖尿病聯(lián)合會(IDF)估計(jì)，GDM已影響到全球約14%的妊娠婦女[3]。GDM不僅增加孕產(chǎn)期母嬰不良事件，如先兆子癇、羊水過多、手術(shù)分娩、肩難產(chǎn)、產(chǎn)道裂傷、胎兒生長過度(也稱為巨大兒)、新生兒低血糖、黃疸等的發(fā)生，而且其影響并未隨著妊娠的結(jié)束而終止，GDM可使產(chǎn)婦2型糖尿病(T2DM)、心血管疾病、代謝綜合征(MS)及抑郁癥的發(fā)病率升高，增加子代糖代謝異常、高血壓、肥胖的發(fā)生風(fēng)險[1,3-4]。研究顯示，GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生MS的風(fēng)險是正常妊娠產(chǎn)婦的3.96倍[5]。MS是一種無明顯癥狀的病理生理狀態(tài)，以肥胖、胰島素抵抗、高血壓、血糖異常和血脂異常為特征，代表著不同代謝異常的聚集[6-7]。據(jù)IDF估計(jì)，全球大約有25%的人口患有MS[6]。近年來，隨著GDM發(fā)病率不斷提高，產(chǎn)后MS的患病人數(shù)也在增加，不僅不利于產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)，還影響其身體健康[8]。因此，分析GDM患者妊娠前和妊娠期各項(xiàng)檢查指標(biāo)與產(chǎn)后MS的相關(guān)性，了解GDM患者產(chǎn)后發(fā)展為MS的相關(guān)危險因素對于產(chǎn)后MS的防治具有重要意義。本研究通過回顧性分析GDM患者的臨床資料，旨在探討GDM患者產(chǎn)后發(fā)生MS的危險因素。

對象與方法

1.對象：選取2016年6月～2019年6月于我科進(jìn)行產(chǎn)檢并分娩的GDM患者130例。GDM診斷通過妊娠中期口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)并根據(jù)美國糖尿病協(xié)會(ADA)、國際糖尿病和妊娠研究小組協(xié)會(IADPSG)、美國臨床內(nèi)分泌學(xué)家協(xié)會(AACE)及世界衛(wèi)生組織(WHO)認(rèn)可的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[1,3-4,9]進(jìn)行：空腹血糖(FPG)≥5.1 mmol/L、餐后1 h血糖(1 h PG)≥10.0 mmol/L、餐后2 h血糖(2 h PG)≥8.5 mmol/L，符合其中任何一項(xiàng)即可診斷為GDM。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎；(2)年齡22～38歲；(3)無不良嗜好、性病、精神異常等；(4)妊娠前無糖尿病、MS；(5)既往無肝、腎、肺部疾病、貧血、高血壓、冠心病、多囊卵巢綜合征等；(6)無糖尿病家族史。所有患者均簽署知情同意書。

2.方法：通過查詢產(chǎn)檢記錄、門診或電話詢問本人的方式收集每例GDM患者的妊娠年齡、既往妊娠史、身高、妊娠前體重，妊娠中期(妊娠24～28周)行OGTT時的體重、血壓、FPG、2 h PG、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、產(chǎn)后6～12周是否發(fā)生MS等臨床資料。計(jì)算妊娠前和妊娠中期BMI。MS診斷參照中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會標(biāo)準(zhǔn)，符合以下4項(xiàng)中的3項(xiàng)及以上者即可診斷為MS[10]：(1)BMI≥25 kg/m2；(2)FPG≥6.1 mmol/L和(或)2 h PG≥7.8 mmol/L和(或)已確診為糖尿病并治療；(3)收縮壓≥140 mmHg和(或)(舒張壓≥90 mmHg，及(或)已確認(rèn)為高血壓并治療者；(4)血脂紊亂：TG≥1.7 mmol/L和(或)HDL-C<0.9 mmol/L(男性)、<1.0 mmol/L(女性)。將GDM患者按照產(chǎn)后6～12周是否發(fā)生MS分為非MS組和MS組，比較兩組的上述指標(biāo)并分析其與產(chǎn)后MS的相關(guān)性。

結(jié) 果

1.患者的一般資料：130例GDM患者的平均妊娠年齡為(30.6±4.4)歲，其中79例(60.8%)為初次妊娠，51例(39.2%)為第二次妊娠；妊娠前平均BMI(23.27±1.88)kg/m2；妊娠中期平均BMI(24.88±1.85)kg/m2，平均收縮壓(109.69±10.89)mmHg，平均舒張壓(69.98±6.36)mmHg，平均FPG(5.33±0.40)mmol/L，平均2 h PG(8.96±0.38)mmol/L，平均TG(1.46±0.15)mmol/L，平均TC(4.68±0.54)mmol/L，平均HDL-C(1.39±0.16)mmol/L，平均LDL-C(2.90±0.33)mmol/L。產(chǎn)后6～12周有24例患者發(fā)生MS，發(fā)生率為18.5%。

2.MS組和非MS組的臨床資料比較：MS組妊娠年齡、二次妊娠產(chǎn)婦比例、妊娠前及妊娠中期BMI、收縮壓、FPG和TG均明顯高于非MS組(P<0.05)。MS組妊娠中期舒張壓、2 h PG、TC、HDL-C、LDL-C水平與非MS組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 MS組和非MS組患者的臨床資料比較

3.各項(xiàng)指標(biāo)與GDM患者產(chǎn)后發(fā)生MS的相關(guān)性分析：GDM患者的妊娠年齡、既往妊娠史、妊娠前及妊娠中期BMI、收縮壓、FPG、TG均與產(chǎn)后6～12周發(fā)生MS呈正相關(guān)(P<0.05)；而妊娠中期舒張壓、2 h PG、TC、HDL-C、LDL-C水平與產(chǎn)后6～12周是否發(fā)生MS無明顯相關(guān)性(P>0.05)。見表2。

表2 各項(xiàng)指標(biāo)與產(chǎn)后6～12周發(fā)生MS的相關(guān)性分析

4.GDM患者產(chǎn)后發(fā)生MS的危險因素分析：logistic回歸分析結(jié)果顯示，妊娠前BMI、妊娠中期收縮壓和妊娠中期FPG較高是產(chǎn)后發(fā)生MS的危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 產(chǎn)后發(fā)生MS的危險因素logistic回歸分析

討 論

GDM患者的高血糖狀態(tài)可造成血管內(nèi)皮功能受損，即使妊娠結(jié)束，部分代謝紊亂因子仍然持續(xù)存在，預(yù)示著未來代謝性疾病和心血管事件的高發(fā)生率[11]。有研究表明，GDM與MS具有共同特征[5]；據(jù)近十年統(tǒng)計(jì)報告顯示，GDM患者產(chǎn)后MS的發(fā)病率高達(dá)35%左右[8]，而MS患者T2DM及心血管疾病的發(fā)病率與正常人相比明顯升高，且患病后的致殘率及致死率較正常者相比也明顯升高[8]。既往研究發(fā)現(xiàn)，GDM患者產(chǎn)后10年MS的發(fā)生率為51.1%[12]，產(chǎn)后7年MS的發(fā)生率為50%[13]，產(chǎn)后5年MS的發(fā)生率為45.8%[12]，產(chǎn)后4年MS的發(fā)生率為19.3%～20.3%[14]，產(chǎn)后1～2年MS的發(fā)生率17.5%～20.0%[15-17]，產(chǎn)后6～12周MS的發(fā)生率為18.2%～21.0%[18]。本研究結(jié)果顯示，GDM患者產(chǎn)后6～12周MS的發(fā)生率為18.5%，與既往研究報道結(jié)果相近。

有研究報道，產(chǎn)后MS患者的BMI、收縮壓、FPG和TG水平均明顯高于非MS者[17]。另有研究表明，產(chǎn)后MS患者妊娠前BMI、妊娠期收縮壓和TG水平均明顯高于非MS患者，HDL-C水平低于非MS患者[18]。本研究也發(fā)現(xiàn)，MS組妊娠前BMI、收縮壓、FPG和TG水平相較于非MS組均明顯升高。但本研究還發(fā)現(xiàn)，MS組患者的妊娠年齡、二次妊娠產(chǎn)婦比例及妊娠中期BMI亦明顯高于非MS組患者,提示GDM患者的妊娠年齡、既往妊娠史、妊娠前BMI及妊娠中期BMI、收縮壓、FPG和TG可能與產(chǎn)后MS的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。

本研究進(jìn)一步對GDM患者妊娠前/妊娠中期各指標(biāo)與產(chǎn)后6～12周內(nèi)MS的關(guān)系進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，GDM患者妊娠年齡、既往妊娠史、妊娠前BMI及妊娠中期BMI、收縮壓、FPG、TG均與產(chǎn)后6～12周內(nèi)MS的發(fā)生呈正相關(guān)，提示GDM患者妊娠年齡越大、妊娠次數(shù)越多、妊娠前及妊娠中期BMI越大、妊娠中期收縮壓越高、妊娠中期FPG水平越高和(或)妊娠中期TG水平越高，產(chǎn)后更可能發(fā)生MS。

既往研究發(fā)現(xiàn)影響MS的危險因素較多，多項(xiàng)研究報道產(chǎn)后MS的影響因素包括FPG、妊娠前BMI、妊娠期高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及診斷GDM時的年齡[15,19]。另一項(xiàng)研究報道，MS的相關(guān)因素為妊娠前BMI、妊娠年齡、糖尿病家族史、GDM病史及產(chǎn)后24個月的血清淀粉蛋白A(SAA)、CRP[16]。姚葉娜等[17]研究發(fā)現(xiàn)hs-CRP和糖化白蛋白(GA)均是MS的獨(dú)立危險因素。國外一項(xiàng)研究對176例GDM患者進(jìn)行產(chǎn)后MS的危險因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，妊娠前超重或肥胖、妊娠期高水平收縮壓和妊娠期胰島素或二甲雙胍治療是產(chǎn)后發(fā)生MS的危險因素，可作為MS的預(yù)測因子[18]。本研究的多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，妊娠前BMI、妊娠中期收縮壓和妊娠中期FPG均是GDM患者產(chǎn)后6～12周內(nèi)發(fā)生MS的影響因素。但值得一提的是，本研究證實(shí)的產(chǎn)后MS發(fā)生的危險因素與既往研究[15-19]結(jié)果不完全一致，造成這種差異的原因可能在于納入患者的來源及納入分析的指標(biāo)不同等。

綜上，GDM患者產(chǎn)后發(fā)生MS與其妊娠年齡、既往妊娠史、妊娠前BMI及妊娠中期BMI、收縮壓、FPG、TG密切相關(guān)，其中妊娠前BMI、妊娠中期收縮壓和妊娠中期FPG較高是GDM患者產(chǎn)后發(fā)生MS的危險因素，能幫助臨床醫(yī)師進(jìn)行早期預(yù)測和診斷，及時予以針對性的預(yù)防控制措施，在最大程度上預(yù)防或減少M(fèi)S及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。