熊健 楊曦 李軍 許海軍 程飛

冠心病是指因動(dòng)脈粥樣硬化或動(dòng)力性血管痙攣引發(fā)的冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性狹窄、阻塞或供血不足，最終導(dǎo)致心肌缺血缺氧(如心絞痛)或心肌壞死(如心肌梗死)等心肌功能障礙的心臟病，是全球死亡率最高的疾病之一，嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康[1]。早期診斷和合理預(yù)防對(duì)冠心病的治療及提高冠心病患者的生存率和生活質(zhì)量具有重要意義。目前，治療冠心病的主要臨床術(shù)式為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，其手術(shù)成功率超過(guò)90%，具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、癥狀改善快的優(yōu)點(diǎn)，已被越來(lái)越多的高齡冠心病患者接受。但PCI后易出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄(ISR)，其治療效果及遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步明確[2]。曲美他嗪對(duì)冠心病患者的臨床治療有較積極的作用，曲美他嗪可與機(jī)體內(nèi)血小板二磷酸腺苷受體結(jié)合以抑制血小板聚集，從而降低血粘度和外周血管阻力，增加冠狀動(dòng)脈血流量[3]。本研究通過(guò)給予冠心病患者曲美他嗪聯(lián)合PCI，旨在探討曲美他嗪聯(lián)合PCI對(duì)冠心病的近期療效及安全性。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：2016年1月～2018年1月于我院確診的冠心病患者100例，冠心病的診斷及分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012(簡(jiǎn)本)》[4]：冠狀動(dòng)脈造影時(shí)左冠狀動(dòng)脈主干、前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈或其主要分支中至少1支狹窄>50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦出血和其他腦部疾?。?2)合并炎癥、腫瘤、自身免疫性疾??；(3)近1個(gè)月內(nèi)服用任何類(lèi)型的抗生素、激素、非甾體抗炎藥等；(4)肝腎功能不全、凝血功能異常、甲狀腺功能障礙、貧血等；(5)2周內(nèi)服用任何類(lèi)型的抗凝藥物和影響纖溶活性的藥物；(6)有手術(shù)外傷史。根據(jù)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組(PCI+曲美他嗪治療)50例和對(duì)照組(PCI)50例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

2.方法

(1)治療方法：兩組患者均給予低脂飲食、常規(guī)抗凝、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、阿司匹林、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸酯類(lèi)藥物等對(duì)癥治療及PCI。觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予曲美他嗪300 mg口服，每天1次，連續(xù)4周。PCI成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動(dòng)脈管腔明顯擴(kuò)大，狹窄程度縮小20%以上;②心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流3級(jí)；③心肌染色良好；④無(wú)死亡、心肌梗死、急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等嚴(yán)重并發(fā)癥。

(2)觀察指標(biāo)：采用貝克曼庫(kù)爾特公司生產(chǎn)的ACL-TOP血液凝固分析儀檢測(cè)血液流變學(xué)指標(biāo)[包括全血高切黏度(HBV)、全血低切黏度(LBV)、血漿黏度(PV)、纖維蛋白原(FIB)]。抽取兩組患者外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)可溶性CD40受體(sCD40L)及超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平；采用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(Bruce方案)評(píng)估患者恢復(fù)情況；同時(shí)記錄兩組患者心血管不良事件的發(fā)生率。療效評(píng)估參照文獻(xiàn)[5]：顯效:心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間減少80%以上，心電圖恢復(fù)正常；有效:心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間減少50%以上，ST段改善≥50%或T波轉(zhuǎn)為直立；無(wú)效:心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間減少均低于50%。總有效率(%)=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

結(jié) 果

1.兩組患者療效比較：觀察組總有效率(94.0%，47/50)高于對(duì)照組(80.0%,40/50)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.525，P=0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效比較[例，(%)]

3.兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)及血清sCD40L、hs-CRP水平比較：兩組患者治療前HBV、LBV、PV、FIB及血清sCD40L、hs-CRP水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者HBV、LBV、PV、FIB及血清sCD40L、hs-CRP水平均低于同組治療前(P<0.05)，且治療后觀察組上述指標(biāo)均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)及血清sCD40L、hs-CRP水平比較

4.兩組患者心血管不良事件的發(fā)生情況及Bruce方案評(píng)估結(jié)果比較：對(duì)照組和觀察組患者心血管不良事件的總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(50%比32%，P>0.05)。治療后觀察組患者Bruce方案中的運(yùn)動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，自覺(jué)健康恢復(fù)患者比例高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者心血管不良事件的發(fā)生情況及Bruce方案評(píng)估結(jié)果比較[例，(%)]

討 論

PCI可快速有效開(kāi)通閉塞的冠狀動(dòng)脈，減少心肌細(xì)胞壞死和心室重塑的發(fā)生，從而達(dá)到治療冠心病的目的。但PCI后患者易并發(fā)冠狀動(dòng)脈急性閉塞、再狹窄、負(fù)性血管重構(gòu)及ISR，主要原因?yàn)樾g(shù)后活化的血小板可通過(guò)后續(xù)反應(yīng)釋放各種產(chǎn)物加重內(nèi)皮損傷,細(xì)胞內(nèi)Ca2+超負(fù)荷，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞遷移、增殖，使血小板和白細(xì)胞及纖維蛋白粘連成血栓，對(duì)心肌組織造成損傷[6]。

曲美他嗪可與患者機(jī)體內(nèi)的血小板二磷酸腺苷受體充分結(jié)合，從而阻止二磷酸腺苷介導(dǎo)的糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物的活化，抑制血小板聚集，降低患者的血粘度，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低外周血管阻力，增加冠狀動(dòng)脈血流量，有效改善血液流變學(xué)指標(biāo)，臨床療效確切[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者總有效率(94.0%)明顯高于對(duì)照組(80.0%,)，對(duì)照組和觀察組患者心血管不良事件的總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明曲美他嗪聯(lián)合PCI的療效較好；術(shù)后自覺(jué)健康恢復(fù)患者比例更高,運(yùn)動(dòng)狀況更穩(wěn)定，不良反應(yīng)較少。同時(shí)，治療后兩組患者血清sCD40L和hs-CRP水平均低于同組治療前，且治療后觀察組上述指標(biāo)均低于對(duì)照組，表明觀察組患者應(yīng)用曲美他嗪聯(lián)合PCI治療可有效降低血小板聚集，抑制sCD40L和hs-CRP的釋放。研究表明，sCD40L水平升高是主要心血管不良事件增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。冠心病患者動(dòng)脈粥樣斑塊中血小板被激活后，曲美他嗪可抑制急性冠脈綜合征病理標(biāo)志物sCD40L和hs-CRP的釋放，減緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展和缺血事件風(fēng)險(xiǎn)的增加，抑制動(dòng)脈粥樣斑塊的發(fā)展，改變斑塊的生物學(xué)特性和結(jié)構(gòu)，增加斑塊的穩(wěn)定性，抑制血管炎癥及血栓的形成[8]。治療后兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)HBV、LBV、PV、FIB均低于同組治療前，且治療后觀察組上述指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，表明曲美他嗪聯(lián)合PCI可促進(jìn)患者的血管內(nèi)皮功能恢復(fù)，增強(qiáng)血液循環(huán)能力，進(jìn)而有效調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖作用，防止血管損傷。

綜上所述，曲美他嗪聯(lián)合PCI對(duì)冠心病的臨床療效較好，其心血管不良事件的發(fā)生率較低，值得在臨床上推廣應(yīng)用。