黃麗華 楊金玲 代元平 謝莉 嚴(yán)提珍 黃鈞 陳大宇( 通訊作者)

（廣西柳州市婦幼保健院；柳州市生殖與遺傳研究所；廣西科技大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院、兒童醫(yī)院 廣西 柳州 545001）

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）包括一系列常染色體隱性遺傳疾病，可破壞腎上腺類(lèi)固醇生成，最常見(jiàn)的形式是由于與位于6p21 染色體上的CYP21A2 基因突變相關(guān)的21-羥化酶缺陷[1]。與每種腎上腺類(lèi)固醇生成障礙相關(guān)的臨床特征反映特定突變后果的臨床表現(xiàn)。三種特定的酶缺乏與受影響女性的男性化有關(guān)[2]。最常見(jiàn)的形式是由于21-羥化酶（CYP21A2）基因突變引起的21-羥化酶缺乏癥（21-OHD）。其他男性化形式分別與3β-羥類(lèi)固醇脫氫酶（HSD3B2）和11β-羥化酶（CYP11B1）基因突變相關(guān)的3β-羥類(lèi)固醇脫氫酶和11β-羥化酶缺陷有關(guān)[3]。由于細(xì)胞色素P450 氧化還原酶（POR）基因突變導(dǎo)致的氧化還原酶缺乏癥（PORD）可能導(dǎo)致受影響的女性胎兒男性化和受影響的男孩男性特征不足[4]。通過(guò)對(duì)廣西柳州地區(qū)2017 年1 月—2019 年12月出生156082 例新生兒的足跟血進(jìn)行17-OHP 濃度檢測(cè)，CHA 確診8 例，發(fā)病率為0.5/萬(wàn)。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥在本地區(qū)發(fā)病率較高，產(chǎn)前診斷方面的研究在本地區(qū)非常必要。本文對(duì)2017 年1 月—2020 年5 月于廣西柳州市婦幼保健院進(jìn)行臍帶血穿刺術(shù)的344 例產(chǎn)前遺傳病診斷患者（孕18 ～24 周）進(jìn)行產(chǎn)前篩查，結(jié)果如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2017 年1 月—2020 年5 月于廣西柳州市婦幼保健院進(jìn)行臍帶血穿刺產(chǎn)前遺傳病診斷的病例（孕18 ～24 周）344例，在知情同意的基礎(chǔ)上取臍帶血微量制成血濾紙樣本（約50μ L 血）同時(shí)進(jìn)行臍血17-OHP 濃度及先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥致病基因檢測(cè)，了解不同胎齡17-OHP 血濃度水平及血17-OHP 含量與先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥致病基因攜帶的關(guān)聯(lián)性，并于孕18 ～24 周時(shí)B 超監(jiān)視下抽胎兒臍帶血進(jìn)行產(chǎn)前診斷。

1.2 方法

1.2.1 基因組DNA 提取 抽取患兒及其父母外周血2mL，采用酚-氯仿法提取基因組DAN。

1.2.2 引物合成由試劑廠家合成提供。

1.2.3 PCR 擴(kuò)增產(chǎn)物序列分析 以45 例臍帶血基因組DNA為模板，進(jìn)行基因擴(kuò)增。

1.2.4 結(jié)果分析 CYP21A2 基因突變類(lèi)型用DNASTAR 軟件對(duì)比測(cè)序結(jié)果按照CYP21A2 基因型參考序列進(jìn)行。

2.結(jié)果

2.1 17-OHP 濃度檢測(cè)

17-OHP 濃度檢測(cè)收集2017.01-2020.05 年于廣西柳州市婦幼保健院進(jìn)行臍帶血穿刺產(chǎn)前遺傳病診斷的病例（孕18 ～24周）344 例臍帶血采用時(shí)間分辨熒光免疫分析技術(shù)，在知情同意的基礎(chǔ)上取臍帶血微量制成血濾紙樣本（約50 微升血）進(jìn)行臍血17-OHP 濃度檢測(cè)，將17-OHP 濃度≥30nmol/L 臍帶血進(jìn)行基因測(cè)序。其中45 例胎兒臍帶血濾紙干血斑17-OHP 濃度檢測(cè)結(jié)果≥30nmol/L，見(jiàn)表1。

表1 胎兒臍帶血濾紙干血斑17-OHP 濃度檢測(cè)情況

2.2 CYP21A2 基因突變

CYP21A2 c.844G ＞T/WT 雜合突變1 例、CYP21A2 c.*13G ＞A/WT 雜合突變1 例、CYP21A2 c.844G ＞T,hetC-920-921insT,het復(fù)合雜合1 例。見(jiàn)表2。

表2 45 例胎血CYP21A2 基因突變類(lèi)型

3.討論

3.1 胎兒17α-OHP 濃度檢測(cè)

胎兒17α-OHP 濃度檢測(cè)方法為T(mén)RFIA 法，該方法是在放射免疫分析法（RIA）的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的快速、高通量、高靈敏度、固相測(cè)試方法。標(biāo)本類(lèi)型為臍帶血制成濾紙干血斑，標(biāo)本用量少，易于取樣，適用于本地區(qū)產(chǎn)前診斷標(biāo)本的采集。本研究中，較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。17α-OHP 隨胎齡增加而增高至最高值然后呈波動(dòng)下降，在分娩前又逐漸升高。妊娠最高值在19周31.6nmol/L[5]。因此本文用17α-OHP 濃度≥30nmol/L 臍帶血進(jìn)行基因測(cè)序?yàn)橐罁?jù)，將45 例17α-OHP 濃度≥30nmol/L 臍帶血進(jìn)行基因測(cè)序，其中發(fā)現(xiàn)CYP21A2基因突變 CYP21A2 c.844G＞T/WT 雜合突變1 例、YP21A2 c.*13G ＞A/WT 雜合突變1 例、CYP21A2 c.844G ＞T,hetC-920-921insT,het 復(fù)合雜合1 例。經(jīng)過(guò)分析檢出這3 例CYP21A2 基因突變?nèi)繛橹虏』?，致病基因檢出率為6.66%。胎兒臍帶血17α-OHP 檢測(cè),結(jié)合21-羥化酶（CYP21A2）基因分析,可為CHA 患兒產(chǎn)前診斷提供依據(jù)。

3.2 嬰幼兒臨床特征

患有典型CAH 的女性嬰兒,無(wú)論是失鹽還是單純性男性化，通常新生兒期出現(xiàn)生殖器不明。在某些情況下,根據(jù)產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)可能有生殖器歧義的診斷[6]。對(duì)于受影響的女?huà)?，外部生殖器的表現(xiàn)從幾乎是男性的陰莖尿道和雙側(cè)睪丸未降，到最小的陰蒂腫大,在受影響的女孩中最常見(jiàn)的體格檢查結(jié)果包括陰蒂腫大，融合的皺紋大陰唇和單個(gè)會(huì)陰孔[7]。陰道進(jìn)入尿道的位置從膀胱高位到會(huì)陰部附近，可能需要膀胱鏡檢查、生殖器鏡檢查/陰道鏡檢查、會(huì)陰超聲檢查或MR 成像來(lái)準(zhǔn)確地定義泌尿生殖道的解剖結(jié)構(gòu)[8]。有時(shí)，直到漸進(jìn)的陰蒂腫大提示需要進(jìn)行醫(yī)學(xué)評(píng)估之前,可能無(wú)法識(shí)別出最低程度女性化的女孩。在實(shí)施新生兒篩查之前，受影響的男孩通常表現(xiàn)為低鈉血癥性脫水，高鉀血癥和休克[9]。無(wú)法及時(shí)診斷已經(jīng)導(dǎo)致患兒死亡[10]。失鹽型患兒新生兒期起病占多數(shù)，不能早期發(fā)現(xiàn)合理治療，就會(huì)造成猝死或嚴(yán)重腦損傷[11]。男性化型則會(huì)影響生殖系統(tǒng)的發(fā)育，出現(xiàn)性早熟、不育癥等，女?huà)氡饶袐敫鼑?yán)重些[12]。因此，本結(jié)果在本地區(qū)有一定的代表性。

綜上所述，不斷發(fā)展的技術(shù)為CAH 的產(chǎn)前甚至成年前診斷提供機(jī)會(huì)。盡管盡早診斷可能有助于父母的咨詢(xún)，但隨著人們對(duì)產(chǎn)前雄激素暴露的潛在不良影響的認(rèn)識(shí)不斷提高，仍需要繼續(xù)就重度男性化的女性的性別進(jìn)行討論，同樣有必要對(duì)該人群進(jìn)行有關(guān)性和生活質(zhì)量衡量的進(jìn)一步研究。最重要的是，新穎的治療方法，如緩釋氫化可的松制劑，可能為CAH 患者提供更好的生活質(zhì)量[13]。本地區(qū)在普及新生兒先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥篩查的同時(shí)，應(yīng)開(kāi)展胎兒先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的產(chǎn)前診斷研究，為進(jìn)一步改善預(yù)后，降低本地區(qū)出生缺陷而努力。