許京偉 王靜 周洪杰 李越

[關(guān)鍵詞] 跖跗關(guān)節(jié)損傷;Herbert釘;皮質(zhì)骨螺釘;內(nèi)固定

[中圖分類號] R683.42? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）29-0100-04

Comparative study of Herbert screw and cortical screw in treatment of Lisfranc injury

XU Jingwei1? ?WANG Jing2? ?ZHOU Hongjie3? ?LI Yue1

1.No.1 of Department of Orthopedics and Traumatology， Rizhao Hospital of Traditional Chinese Medicine in Shandong Province， Rizhao? ?276800， China; 2.Department of Brain Diseases， Rizhao Hospital of Traditional Chinese Medicine in Shandong Province， Rizhao? ?276800， China; 3.No.4 of Department of Orthopedics and Traumatology， Rizhao Hospital of Traditional Chinese Medicine in Shandong Province， Rizhao? ?276800， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of Herbert screw on the application and functional recovery of Lisfranc injury patients. Methods A total of 44 Lisfranc injury patients admitted to our hospital from December 2016 to December 2019 were selected and randomly divided into two groups， with 22 cases in each group. The observation group received Herbert screw fixation. The control group received ordinary cortical bone screw fixation. After the incision healed， the two groups of patients were treated with traditional Chinese medicine Huoxue Zhitong San to improve their symptoms. The postoperative AOFAS score， VAS score and excellent and good rate were compared between the two groups. Results After systemic treatment， the AOFAS score at 6 months after surgery（91.43±3.55）points in the observation group was higher than the score of the control group （75.36±3.46）points， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The VAS score （1.92±0.65）points of the observation group was lower than that of the control group （2.89±0.71）points at 6 months after the operation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The excellent and good function rate at 6 months after the operation was 90.91%， higher than that of the control group （63.64%）， which was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Compared with cortical screw fixation， Herbert screw has more effective results in improving the postoperative function of patients with Lisfranc injury.

[Key words] Metatarsotarsus joint injury; Herbert screw; Cortical screw; Internal fixation

Lisfranc損傷（法國人Lisfranc發(fā)現(xiàn)得名）指的是跖跗關(guān)節(jié)及其復(fù)合體的骨折脫位等損傷，因為其發(fā)病率較低及影像學(xué)的陽性率低，既往容易被忽視，因治療過失引起疼痛、畸形愈合等并發(fā)癥[1]，甚至造成殘疾，給患者帶來痛苦，隨著醫(yī)學(xué)認知水平提高及科技水平的發(fā)展，尤其是MRI、超聲[2]等診斷技術(shù)的成熟，對Lisfranc損傷的認知日趨完善，診治手段日趨成熟，采用積極的手術(shù)治療干預(yù)，恢復(fù)關(guān)節(jié)的對位關(guān)系，對于關(guān)節(jié)及其周圍韌帶、纖維組織的修補重建，后期往往能有良好的治療效果。對于跖跗關(guān)節(jié)脫位的治療方式有切開內(nèi)固定（Open reduction internal fixation，ORIF）、原位關(guān)節(jié)的融合多種術(shù)式[3]，固定方式目前有皮質(zhì)骨螺釘、空心釘、微型鈦鋼板及Herbert釘多種方法，但對具體某種方法的優(yōu)勢及缺點沒有明確的統(tǒng)計分析，本研究對ORIF治療Lisfranc損傷中應(yīng)用普通螺釘及Herbert螺釘?shù)?4例患者分析研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年12月至2019年12月我院收治的Lisfranc損傷患者44例，受傷原因：車禍導(dǎo)致的交通外傷12例，硬物等直接暴力砸傷20例，摔傷、扭傷等運動性損傷12例。納入標準：①完全經(jīng)我院診治的患者;②年齡15～65歲;③單純足部損傷;④配合隨訪時間≥12個月。排除標準：①合并嚴重心腦血管、精神疾病等其他基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致無法行走配合者;②合并血管神經(jīng)、足踝或其他部位損傷影響功能評分者;③依從性較差、無法跟蹤隨訪及中途因故退出者。按照隨機樣本分配為觀察組及對照組，每組各22例，其中觀察組男15例，女7例;平均年齡（32.46±10.36）歲;平均病程（10.25±3.82）d。對照組男16例，女6例，平均年齡（30.52±14.28）歲;平均病程（10.90±3.77）d;兩組性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者及家屬均已同意并簽署知情同意書。術(shù)前常規(guī)行X片及 CT 、MRI檢查明確病情及規(guī)劃手術(shù)方案，外用冰硝散及輸注七葉皂苷鈉以促進消腫;待足背部皮紋出現(xiàn)，軟組織張力不高時行手術(shù)固定治療，其中觀察組應(yīng)用Herbert釘固定，對照組應(yīng)用普通皮質(zhì)骨螺釘固定，術(shù)前30 min 應(yīng)用頭孢類藥物預(yù)防感染。

1.2方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者仰臥后，一般選取患足足背部內(nèi)側(cè)、外側(cè)縱行切口，內(nèi)側(cè)切口位于第 1、2 跖骨間口，外側(cè)切口位于第4跖骨外側(cè)，兩切口之間的距離大于4 cm以預(yù)防皮膚壞死，切開皮膚、淺筋膜，避開第1跖背動脈及淺表神經(jīng)，顯露各跖骨及關(guān)節(jié)間骨折碎塊及脫位的關(guān)節(jié)，清理微小碎塊，巾鉗輔助夾持復(fù)位，可暫時應(yīng)用克氏針維持位置;透視后見跖骨與跗骨關(guān)節(jié)間恢復(fù)正常位置關(guān)系后打入導(dǎo)針，足弓的內(nèi)側(cè)應(yīng)用堅強內(nèi)固定方式予以固定。

觀察組應(yīng)用Herbert釘固定，選用1枚3 mm Herbert釘將第1跖骨固定于內(nèi)側(cè)楔骨，再應(yīng)用1枚直徑3 mm的Herbert釘沿Lisfranc韌帶方向自內(nèi)側(cè)楔骨固定于第2跖骨基底部，第3、4、5跖跗關(guān)節(jié)應(yīng)用克氏針或螺釘固定，在第 5 跖骨處取小切口，可應(yīng)用克氏針或普通釘固定。透視標準側(cè)位見足弓恢復(fù)正常高度，正位見跖跗關(guān)節(jié)對位關(guān)系良好，修復(fù)跖跗關(guān)節(jié)韌帶等組織。內(nèi)置引流條后敷料包扎固定。

對照組手術(shù)入路同前，應(yīng)用4 mm皮質(zhì)骨螺釘固定第1、2跖跗關(guān)節(jié)，3 mm皮質(zhì)骨螺釘或克氏針固定3、4跖骨及跗骨，其中克氏針針尾剪斷后彎入皮下軟組織或留于皮外。

術(shù)后24 h內(nèi)靜滴頭孢類藥物以預(yù)防感染，患肢應(yīng)用腳墊抬高，常規(guī)外用冰硝散以消腫，禁忌負重，床上行踝、足趾功能鍛煉，定期換藥，術(shù)后2～3周拆線，術(shù)后切口愈合后開始應(yīng)用活血止痛散（山東省中醫(yī)院制劑，批準文號：魯藥制字Z012003195）熏洗，藥物組成：透骨草30 g，川楝子15 g，當歸15 g，姜黃15 g，靈仙15 g，川牛膝15 g，羌活15 g，白芷15 g，蘇木15 g，五加皮15 g，紅花15 g，土茯苓15 g，乳香6 g，川椒9 g。先用蒸氣熱熏，患足浸泡于湯劑之中，期間可反復(fù)澆灌湯液于患足，1包活血止痛散加水400 mL左右，浸泡10 min，煮沸后再煎20 min。將藥液及藥渣一起倒入盆中，足部毛巾覆蓋以防止燙傷，以熱氣熏蒸患足患部，再將藥渣濾凈，剩余湯藥與熱水以1∶5比例置于足浴盆，待溫度適宜時將患足置于盆內(nèi)浸泡，期間可反復(fù)澆灌湯液于患足，在浸泡的時候適度活動足踝關(guān)節(jié)。溫度稍涼時用裝有開水的暖水袋放入藥液中加溫，持續(xù)泡洗。從患者傷口拆線后開始熏洗，每天浸泡2次，每次60 min，每天一包藥，10 d為1個療程，共治療30 d。術(shù)后1個月及3個月復(fù)查足部X線片，指導(dǎo)患者逐步負重，門診定期隨診并指導(dǎo)功能鍛煉。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者術(shù)后6個月足踝功能評分、VAS評分及功能恢復(fù)優(yōu)良率，以美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會與足功能評分（Ankle hindfoot scale，AOFAS）[4]評估患者功能恢復(fù)評分，該量表總計 100 分，分數(shù)越高功能恢復(fù)越好;采用視覺模擬評分法（Visual analogue scale/score，VAS）[5]對疼痛進行評估，滿分10分，分值越低疼痛越輕。術(shù)前及術(shù)后6個月評價疼痛及足功能恢復(fù)情況：優(yōu)：90～100 分，良：75～89 分，可：50～74 分，差：<50 分;足功能恢復(fù)優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后AOFAS及VAS評分比較

觀察組術(shù)前AOFAS評分為（22.14±9.46）分，與對照組（21.54±8.97）分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組術(shù)后6個月AOFAS評分為（91.43±3.55）分，高于對照組的（75.36±3.46）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組功能好于對照組。兩組患者術(shù)前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組術(shù)后6個月VAS評分為（1.92±0.65）分，低于對照組的（2.89±0.71）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明經(jīng)過Herbert釘治療的患者疼痛程度低于對照組。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)后足功能優(yōu)良率比較

觀察組足踝功能優(yōu)良率為90.91%，高于對照組的63.64%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

Lisfranc損傷通常包括跖骨、楔骨還有跖骨基底間、跗骨骨間關(guān)節(jié)復(fù)合體這一類外傷[6]。跗跖關(guān)節(jié)間的穩(wěn)定，基本是由5個跖骨和第2跖骨底部形成的拱橋構(gòu)造來維持[7]。跖跗關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)可劃分成內(nèi)、中、外三柱，中足間的三柱理論具有生物力學(xué)基礎(chǔ)[8]，其內(nèi)、中柱由跖骨、楔骨組成微動關(guān)節(jié)，活動度較小，關(guān)節(jié)之間通過韌帶相連，維持足弓的橫弓、內(nèi)側(cè)弓。第1、2跖骨底部通過韌帶相連，其余跖骨沒有強壯組織連接，應(yīng)力作用下易導(dǎo)致骨折脫位[9]，外側(cè)柱關(guān)節(jié)活動度較大，主要起到緩沖平衡作用[10]，所以內(nèi)側(cè)柱及中間柱都要求恢復(fù)解剖位置，同時必須固定可靠，目前比較常見的固定工具主要有普通螺釘、鋼板、Herbert釘?shù)戎踩胛锕潭ǚ绞絒11]，外側(cè)柱相對要求穩(wěn)定性不高，可采用克氏針等固定方式[12]。Lisfranc診斷作為目前的診斷手段較為準確，可以通過第2跖骨與中間楔骨，第4跖骨與骰骨的對應(yīng)關(guān)系、第1、2趾的間隙來比較。如果在X線片上發(fā)生改變，都可高度提示此種損傷，在休息位不負重狀態(tài)下攝片，往往即使有韌帶損傷可能因無應(yīng)力導(dǎo)致足弓恢復(fù)正常解剖狀態(tài)，極易造成漏診[13]，在懷疑有此種損傷時應(yīng)該行CT、MRI或彩超檢查明確診斷，防止漏診導(dǎo)致的矛盾等情況發(fā)生[14]。

Lisfranc損傷的手術(shù)有應(yīng)用克氏針、普通螺釘、Herbert釘、背部鋼板、Button袢鋼板（紐扣帶袢鋼板）及原位融合等多種方式方法[15]?？耸厢樄潭ㄝ^為原始常見，此種方式一般操作簡單，術(shù)后軟組織壞死等并發(fā)癥較少，但固定穩(wěn)定性差，無法起到加壓作用，早期無法行功能鍛煉[16]，除無移位或皮膚軟組織差的患者外現(xiàn)在已基本不再應(yīng)用。普通螺釘螺紋穿過兩次皮質(zhì)，能夠提供較強的穩(wěn)定性和抗拔出力，但在其鉆孔及攻絲過程中因?qū)?cè)骨塊形成擠壓力從而易發(fā)生骨塊的移位或固定方向的偏移，其加壓固定為縱向加壓，一般選用粗直徑螺釘，直徑越粗提供穩(wěn)定性及其發(fā)生斷裂剪力越強[17]，這就要求如果想要提供可靠穩(wěn)定性可能需要更粗的螺釘，這樣對骨質(zhì)的破壞尤其是關(guān)節(jié)間軟骨的損傷會更加巨大，后期發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的可能性也相應(yīng)增加，與普通螺釘比較，Herbert釘因其由鈦合金材料組成能夠提供更好的生物相容性及更強的抗壓力，不易發(fā)生排異反應(yīng)、斷裂等問題，雙向加壓特性能夠提供更加強大的穩(wěn)定性和抗拔出力，為早期功能鍛煉提供了結(jié)構(gòu)性基礎(chǔ)及條件，特有的埋頭設(shè)計能夠?qū)⒙菝蔽捕送耆度肫べ|(zhì)，避免了與周圍組織的磨損尤其是肌腱的激惹，從而減少軟組織因擠壓、摩擦造成的疼痛、壞死等并發(fā)癥，鉆入細導(dǎo)針時經(jīng)過透視可有效的選擇最佳固定隧道，能夠沿Lisfranc韌帶方向為其提供生物力學(xué)穩(wěn)定性利于其無張力恢復(fù)，同時避免了來回鉆入鉆頭時對軟骨及骨質(zhì)的再次損傷或骨折的再移位，為預(yù)防關(guān)節(jié)炎發(fā)生提供最大可能性。

本研究在應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手術(shù)治療Lisfranc損傷的同時，結(jié)合祖國醫(yī)學(xué)活血止痛散熏洗以改善術(shù)后足踝功能，《傷科補要》云：“夫跌打損傷，墜墮磕之證，專從血論?；蛴叙鲅７e，或為亡血過多...更察其所傷上下輕重淺深之異，經(jīng)絡(luò)氣血多少之殊，先逐其瘀，而后和營止痛，自無不效。”《內(nèi)經(jīng)》曰：“形傷則痛，氣傷則腫...先腫而后痛者，形傷氣也;先痛而后腫者，氣傷形也。凡打撲閃錯...致氣血凝結(jié)者，宜活血順氣之法?！狈街写ㄩ蛹叭橄愎δ苄袣庵雇?，其中乳香還有消腫生肌的作用，利于創(chuàng)傷后組織的恢復(fù)。當歸能調(diào)經(jīng)止痛，活血的同時還能補血。姜黃能破血行氣止痛。透骨草能祛風(fēng)除濕，解毒止痛。既能用于關(guān)節(jié)疼痛，又能解毒，威靈仙及川牛膝逐瘀通經(jīng)，通利關(guān)節(jié)，兩者皆可除痹痛，緩解跌撲損傷導(dǎo)致的筋脈拘攣，肢體屈伸不利。羌活與白芷功能解表散寒，止痛，可以緩解筋脈拘急，骨節(jié)酸疼，白芷亦能消除肢體浮腫。紅花及蘇木能活血祛瘀，消腫止痛。兩者對跌打損傷，骨斷筋傷所致瘀滯腫痛有良好效果，五加皮既有強筋壯骨的作用，亦可利水消腫以利于恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥。土茯苓有解毒，除濕，通利關(guān)節(jié)的良好療效，川椒溫中止痛。諸藥合用，相互配伍，再透過熏蒸方式將藥物直接作用于患處皮膚，從肌膚腠理層層滲透至筋骨肌肉，血脈經(jīng)絡(luò)，起到通絡(luò)止痛、活血散瘀、抗炎消腫的良好效果。外用熏洗的方法同時改善了內(nèi)服湯藥的口感差問題，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥內(nèi)病外治的優(yōu)勢，能夠起到中西醫(yī)結(jié)合治療足部骨折的良好效果。

Lisfranc損傷的診治如今已經(jīng)基本形成共識，初期干預(yù)，堅強內(nèi)固定，解剖復(fù)位，盡早行功能鍛煉[18]，本研究通過對普通皮質(zhì)骨螺釘與Herbert釘兩種方式固定受損的跖跗關(guān)節(jié)后期的功能等方面比較，發(fā)現(xiàn)Herbert釘能提供較好的穩(wěn)定性，對軟組織的侵入更小，利于早期功能鍛煉，有利于周圍軟組織恢復(fù)，但本研究不足點在于缺乏與背部鋼板、韌帶重建等手術(shù)方式的對照，遠期的安全性和有效性仍需要進一步檢驗。

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（收稿日期：2021-04-22）