馮文菊 徐海燕 陳璐

[關(guān)鍵詞] 血液透析;自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;狹窄;高危因素

[中圖分類號(hào)] R692.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）29-0049-04

Analysis of high-risk factors for autologous arteriovenous fistula stenosis in hemodialysis patients

FENG Wenju1? ?XU Haiyan2? ?CHEN Lu3

1.Blood Purification Center，Taizhou Hospital in Zhejiang Province affiliated to Wenzhou Medical University，Taizhou? ?317000， China; 2.Department of Emergency，Taizhou Hospital in Zhejiang Province affiliated to Wenzhou Medical University，Taizhou? ?317000， China; 3.Department of Nephrology， Taizhou Hospital in Zhejiang Province? affiliated to Wenzhou Medical University， Taizhou? ?317000， China

[Abstract] Objective To investigate the high-risk factors of autologous arteriovenous fistula stenosis in hemodialysis patients. Methods The clinical data of 128 patients diagnosed with uremia who underwent hemodialysis in our hospital from January to December 2019 were selected for retrospective analysis. According to whether the patients had arteriovenous fistula stenosis，they were divided into the stenosis group （n=36） and the non-stenosis group （n=92）. The patients' general data， clinical data were calculated. The single-factor and multi-factor analyses were used to analyze high-risk factors for autologous arteriovenous fistula stenosis in hemodialysis patients. Results （1） The incidence of arteriovenous anastomotic leakage stenosis of patients with age≥66 years，diabetic nephropathy，surgical site in the forearm，end-to-end anastomosis， C-reactive protein>8 mg/L， blood calcium<2.25 mmol/L， total cholesterol>6.45 mmol/L，triglyceride≥2.26 mmol/L was higher in patients，and the incidence in patients with oral anticoagulants was lower， and the difference was statistically significant （P<0.05）. （2） The results of the multi-factor analysis showed age ≥66 years，diabetic nephropathy，surgical site in the forearm，end-to-end anastomosis，C-reactive protein>8 mg/L， blood calcium<2.25 mmol/L， total cholesterol>6.45 mmol/L，triglycerides≥2.26 mmol/L were an independent risk factor for autologous arteriovenous fistula stenosis in hemodialysis patients， while oral anticoagulants were a protective factor（all P<0.05）. Conclusion The elderly patients are prone to autogenous arteriovenous fistula stenosis， which should be paid attention to in clinical practice and attention should be paid to prevention. Patients with diabetic nephropathy should strictly control blood sugar， and patients with hyperlipidemia should pay attention to lipid-lowering treatment. Forearm vessels and end-to-end anastomosis are prone to stenosis. Therefore， clinically as long as conditions permit， upper arm vessels should be selected as far as possible， and side-to-side anastomosis should be selected. In addition， attention should be paid to whether patients have long-term chronic inflammation. For patients with hypocalcemia， calcium should be supplemented in time. Oral anticoagulants can prevent autogenous arteriovenous fistulas. Clinically， for patients with no contraindications and indications， oral anticoagulants can be selected for prevention.

[Key words] Hemodialysis; Autogenous arteriovenous fistula; Stenosis; High risk factors

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是終末期腎臟病患者血液透析治療血管通路的一種，是將患者體內(nèi)血液持續(xù)引至體外并再返回體內(nèi)的途徑。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相較于其他類型通路，具有血栓形成率低、狹窄率低、可反復(fù)穿刺、感染率低等優(yōu)勢(shì)，使用壽命相對(duì)較長(zhǎng)。但仍然有部分患者出現(xiàn)狹窄，影響使用壽命。目前動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的具體機(jī)制尚不十分清楚，一般認(rèn)為血管內(nèi)膜增生是狹窄的病理基礎(chǔ)，糖尿病、高血壓、血脂異常、高鈣磷乘積、貧血等可能是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的高危因素，其他手術(shù)相關(guān)影響因素可能也會(huì)影響?yīng)M窄的發(fā)生[1]。本研究通過(guò)回顧性分析，探討影響血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的相關(guān)因素，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2019年1—12月在我院診斷為尿毒癥并行血液透析患者128例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①年齡≥18周歲;②所有患者均采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路;③在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟后開始使用時(shí)，可提供≥200 mL/min血流量;④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)[2]：①惡性腫瘤;②其他臟器功能不全;③休克、創(chuàng)傷等導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功;④免疫系統(tǒng)疾病;⑤認(rèn)知功能障礙、聽力障礙等其他不能配合治療的情況。根據(jù)患者是否發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄分為狹窄組36例與無(wú)狹窄組92例。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)兩組患者性別、年齡、原發(fā)疾病史、手術(shù)部位（上臂、前臂）、吻合方式（側(cè)-側(cè)吻合、端-端吻合）、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的初始血流量、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)間、血紅蛋白水平、血脂水平、C反應(yīng)蛋白、血鈣水平、是否口服抗凝劑（阿司匹林腸溶片，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格：100 mg×30片;用法，每天100 mg，口服）。單因素及多因素分析血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄發(fā)生的高危因素。采用希森美康全自動(dòng)分析檢測(cè)儀檢測(cè)血紅蛋白水平，采用錦瑞GS400生化儀檢測(cè)血脂水平、C反應(yīng)蛋白、血鈣水平。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄發(fā)生高危因素單因素分析

年齡≥66歲、糖尿病腎病、手術(shù)部位在前臂、端-端吻合、C反應(yīng)蛋白>8 mg/L、血鈣<2.25 mmol/L、總膽固醇>6.45 mmol/L、三酰甘油≥2.26 mmol/L的患者動(dòng)靜脈吻合口瘺狹窄的發(fā)生率更高，口服抗凝藥的患者發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄發(fā)生高危因素多因素分析

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄作為因變量，將單因素分析結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量進(jìn)行多因分析。賦值方法見表2。多因素分析結(jié)果見表3。結(jié)果顯示，年齡≥66歲、糖尿病腎病、手術(shù)部位在前臂、端-端吻合、C反應(yīng)蛋白>8 mg/L、血鈣<2.25 mmol/L、總膽固醇>6.45 mmol/L、三酰甘油≥2.26 mmol/L是血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而口服抗凝劑是保護(hù)因素（P均<0.05）。見表3。

3討論

血管通路則是將患者體內(nèi)血液持續(xù)引至體外并再返回體內(nèi)的途徑，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是主要的血管通路之一。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，是指通過(guò)手術(shù)在皮下將距離相近的某一動(dòng)脈和淺表靜脈血管聯(lián)通，人工形成體內(nèi)動(dòng)靜脈間直通管道;目的在于一方面利用表淺靜脈便于穿刺的優(yōu)點(diǎn);另一方面通過(guò)動(dòng)脈直接供血，使表淺靜脈血流量增大達(dá)到治療所需[3-5]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與中心靜脈置管、人造血管等通路比較，狹窄發(fā)生率低，血栓形成率低，反復(fù)穿刺，自行愈合，感染發(fā)生率低，并發(fā)癥較少，使用壽命長(zhǎng)[6-8]。其最大問(wèn)題在于其手術(shù)是否成功及成功后使用壽命受限于患者自身血管條件，另外其需要較長(zhǎng)時(shí)間的“成熟”期才能使用?；颊咦陨淼难軛l件對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成功率的影響至關(guān)重要，因此血管的選擇很重要[9-10]。本研究結(jié)果顯示，年齡≥66歲的患者發(fā)生內(nèi)瘺狹窄的風(fēng)險(xiǎn)更大，可能與老年人血管條件較差有關(guān)。相較于上臂血管，前臂血管的狹窄率更高，可能與前臂血管更細(xì)有關(guān)。因此，在臨床工作中如果條件允許應(yīng)盡量選擇上臂血管。吻合方式也是影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的因素之一[11-12]。本研究結(jié)果顯示，端-端吻合的狹窄率更高。謝小街等[13]研究顯示，側(cè)-側(cè)吻合相較于端-端吻合，內(nèi)瘺成熟時(shí)間更早、吻合口直徑更大、血流更大、并發(fā)癥少、手術(shù)成功率更高。

在原發(fā)病中糖尿病腎病的患者發(fā)生狹窄的風(fēng)險(xiǎn)要高于其他原發(fā)病的患者。長(zhǎng)期慢性的血糖升高增加白細(xì)胞-血管內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用，使全身各種蛋白質(zhì)糖基化，包括脂蛋白、載脂蛋白和凝血因子，形成糖基化終產(chǎn)物，引起膠原和其他細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度鉸鏈，導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄[14-16]。因此，在臨床工作中糖尿病腎病的患者應(yīng)嚴(yán)格控制血糖水平，注意預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的發(fā)生。C反應(yīng)蛋白是炎癥指標(biāo)，炎癥反應(yīng)貫穿于冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過(guò)程，與不良心血管事件的發(fā)生有密切關(guān)系，C反應(yīng)蛋白作為體內(nèi)炎癥反應(yīng)的主要下游標(biāo)志物之一，其水平升高預(yù)示著不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加[17-18]。本研究結(jié)果顯示，C反應(yīng)蛋白水平升高是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與增加內(nèi)瘺血管動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)?？偰懝檀?、三酰甘油水平升高是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血脂水平升高，血流動(dòng)力學(xué)異常，在吻合口處容易形成血栓。另外，高脂血癥也是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，增加內(nèi)瘺狹窄的風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。在臨床工作中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者的血脂水平，及時(shí)進(jìn)行調(diào)脂治療。本研究結(jié)果顯示，口服抗凝劑的患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的風(fēng)險(xiǎn)下降，充分說(shuō)明抗凝、抑制血栓形成可降低內(nèi)瘺狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在臨床工作中對(duì)于無(wú)禁忌證、有適應(yīng)證者，可口服抗凝劑預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的發(fā)生。

綜上所述，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的主要并發(fā)癥之一，影響因素較多。高齡患者容易發(fā)生自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄，臨床上應(yīng)引起重視，注意預(yù)防。糖尿病腎病的患者應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，高脂血癥患者應(yīng)注意調(diào)脂治療。前臂血管、端-端吻合容易發(fā)生狹窄，因此臨床上只要條件允許，應(yīng)盡量選擇上臂血管，并選擇側(cè)-側(cè)吻合。另外，應(yīng)注意患者是否有長(zhǎng)期慢性炎癥反應(yīng)，對(duì)于合并低鈣血癥的患者應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)鈣?？诜鼓齽┛深A(yù)防自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，臨床上對(duì)于無(wú)禁忌證、有適應(yīng)證者，可選擇口服抗凝劑預(yù)防。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 朱軍濤，劉虹.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管狹窄的機(jī)制、影響因素及治療進(jìn)展[J].國(guó)際移植與血液凈化雜志，2016， 14（2）：5-14.

[2] 熊良偉.成熟自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的慢性危險(xiǎn)因素研究[D].遵義：遵義醫(yī)學(xué)院，2018.

[3] 尹彥琪，金其莊.腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議：血管通路臨床實(shí)踐指南2019年更新的解讀與探討[J].中華腎臟病雜志，2020，36（7）：560-567.

[4] 楊雨雯，伍剛.血液透析血管通路臨床監(jiān)測(cè)新進(jìn)展[J].中華腎病研究電子雜志，2020，9（3）：131-134.

[5] 張曉華，李靜，王利華.山西省維持性血液透析患者血管通路方式調(diào)查[J].中華腎臟病雜志，2020，36（7）：512-518.

[6] 倪其泓，張嵐.血透通路再狹窄的治療進(jìn)展[J].臨床外科雜志，2020，28（6）：590-592.

[7] 楊盛梅. 99例血液透析患者血管通路現(xiàn)狀分析及原因探討[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2018，16（34）：18-20.

[8] 費(fèi)世枝，熊飛，李紅兵，等.2018年度武漢地區(qū)老年維持性血液透析患者血管通路調(diào)查分析[J].臨床腎臟病雜志，2020，20（7）：551-556.

[9] 周喜田，張喜成，劉海日，等.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的防治進(jìn)展[J].中國(guó)血液凈化，2020，19（4）：250-252.

[10] 楊卉，林金秤.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功危險(xiǎn)因素分析及治療進(jìn)展[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2020，40（1）：99-103，108.

[11] 鄭全，謝冰瑩，謝新富，等.血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄介入治療的研究進(jìn)展[J].中國(guó)血液凈化，2020，19（4）：263-265.

[12] 葉祖揚(yáng)，鄒迪莎，潘罅.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)前后血管組織病理改變的研究進(jìn)展[J].臨床腎臟病雜志，2019， 19（8）：633-636.

[13] 謝小街，黃鳳梅，吳會(huì)英.前臂頭靜脈與橈動(dòng)脈側(cè)側(cè)吻合法在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的研究及臨床應(yīng)用[J].透析與人工器官，2020，31（2）：25-27.

[14] 高雅楠，席子惟，婁亞柯，等.殘余炎癥風(fēng)險(xiǎn)在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病中的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥，2020， 15（6）：957-959.

[15] 史云聰，郭藝芳.2型糖尿病和動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的關(guān)系[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2020，41（5）：485-490.

[16] 張靜靜，葉陽(yáng)，魏麗.環(huán)狀RNA在糖尿病及其并發(fā)癥中的研究進(jìn)展[J].中華糖尿病雜志，2020，12（3）：189-192.

[17] 曹端華，王婷婷，閆海燕，等.頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與血漿PTX3、超敏C反應(yīng)蛋白的相關(guān)性[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2020，40（1）：19-22.

[18] 畢璐潔，段玉玲，賈瑞超，等.急性腦梗死患者血清五聚素3與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊相關(guān)性研究[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2014，28（3）：224-226.

[19] 中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中國(guó)成人血脂異常防治指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（5）：390-419.

[20] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病學(xué)組，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).超高危動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者血脂管理中國(guó)專家共識(shí)[J].中華心血管病雜志，2020，48（4）：280-286.

（收稿日期：2020-11-30）