任曉葉 鐘海燕

摘要：目前生活水平不斷提高，肥胖兒童的數(shù)量在全球都呈高速增長趨勢。隨著兒童全麻手術(shù)量的劇增及肥胖兒童的逐年增多，在全麻機械通氣期間為肥胖兒童選擇合適的潮氣量，減少機械通氣不當帶來的肺損傷，有利于兒童麻醉期間的肺保護。

關(guān)鍵詞：肥胖;兒童;潮氣量;肺保護

【中圖分類號】R782.05+4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2107-2306（2021）16-01

在我國，肥胖兒童的比例逐年增長，為肥胖兒童全身麻醉期間做好機械通氣、預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥是兒科麻醉遇到的具有挑戰(zhàn)性的臨床問題。因此，對肥胖兒童潮氣量的設(shè)置進行進一步的探索非常重要，本文針對肥胖兒童機械通氣時潮氣量的研究進行綜述。

1.肥胖

1.1兒童肥胖

兒童肥胖目前在全球流行，肥胖除了帶來已知的心血管、代謝性疾病風險增高以外，還與一些呼吸系統(tǒng)疾病有關(guān)，如哮喘和睡眠呼吸暫停等[1]。臨床上診斷肥胖的方式很多，目前最常用診斷兒童肥胖的標準仍為體質(zhì)指數(shù)（Body mass index， BMI）：體重（kg）/身高（m）2。兒童超重診斷標準為BMI>25或BMI≥85百分位數(shù);肥胖為BMI>30或BMI≥95百分位數(shù)，適用于2-18歲兒童。實際上，任何BMI大于25的兒童都應(yīng)引起麻醉醫(yī)生的關(guān)注[2]。

1.2肥胖的影響

肥胖患者胸腹部的皮下脂肪堆積導致肺容積減少、肺不張、小氣道塌陷增加，肺和胸壁順應(yīng)性降低，氣道阻力增加等[3]，這些變化在患有睡眠呼吸暫停的肥胖患者中更為明顯[4]。肥胖患者在接受全麻時肺損傷的風險隨體重增加而增長，同時也增加了麻醉管理難度。

2.潮氣量

2.1潮氣量的設(shè)置

目前兒童機械通氣尚無統(tǒng)一標準，而是基于個人經(jīng)驗和來自成年人的數(shù)據(jù)，全麻時機械通氣為患者提供了呼吸支持，但隨著通氣本身被認為是一種有害的干預(yù)措施，通氣參數(shù)的設(shè)置應(yīng)當精細化。潮氣量作為重要的呼吸參數(shù)，其設(shè)置不當可引起肺生理學和形態(tài)學的改變，兒童解剖發(fā)育異于成人，使得機械通氣具有挑戰(zhàn)性，而更具有挑戰(zhàn)性的是肥胖兒童全麻期間機械通氣管理。

盡管肥胖使皮下組織密度顯著增加，但對于器官大小不會有明顯改變。簡單來說，對于心肺功能健康的兒童來說，肥胖兒童的器官大小和骨骼結(jié)構(gòu)與非肥胖兒童沒有顯著差異，其肺的形態(tài)大小不受營養(yǎng)狀況影響，因此肥胖兒童的潮氣量是根據(jù)理想體重而不是實際體重計算的[5]。

2.2潮氣量與肺保護通氣

隨著研究的深入，研究者們提出小潮氣量機械通氣適用于急性呼吸窘迫綜合征患者通氣，但潮氣量是否應(yīng)該在所有患者中都被設(shè)定為6ml /kg仍未確定[6]，目前尚無床邊工具能夠準確評估肺容積，因此無法常規(guī)調(diào)整潮氣量。優(yōu)化術(shù)中潮氣量的設(shè)置有利于兒童的肺保護，最近一篇專家共識中建議以生理潮氣量為目標，避免潮氣量 > 10ml /kg理想體重，在肺發(fā)育不全的兒童中，由于肺容積較低，最佳潮氣量可能比生理性潮氣量小一些[7]。

3.展望

3.1肺功能

術(shù)前肺功能檢查是一種較為可靠的檢查，其基于肺實際大小而不是通過體重計算潮氣量，可能有助于選擇合適的呼吸機參數(shù)。雖然成人肺功能測試已被廣泛研究，但在兒童中研究有限，結(jié)果存在爭議。肺功能檢測應(yīng)用于兒童存在一定局限性，其高度依賴于患者的配合，因此肺功能檢查適用于較為年長的兒童，年齡較小的患兒常常難以配合而導致測量值偏差。

3.2肺部超聲

近些年肺超聲因方便、無輻射快速發(fā)展，肺超聲可作為麻醉醫(yī)師評估機械通氣患者呼吸道及肺部病變的有力工具，實現(xiàn)個體化機械通氣，術(shù)中通過實時監(jiān)測患者是否存在肺不張等情況調(diào)整潮氣量。

4.小結(jié)

在實際臨床工作中麻醉醫(yī)師不應(yīng)固守任意一種固定的通氣思路，而是應(yīng)根據(jù)患者的特點定制個體化方案，選擇合適每一個兒童的潮氣量，有利于肺保護，使得機械通氣更加安全、高效的應(yīng)用于肥胖兒童。

參考文獻：

[1]計明紅，潘家華. 兒童肥胖與肺功能及呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的研究進展[J]. 國際兒科學雜志，2007，34（6）：455-457.

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[3]Anzueto A， Frutos-Vivar F， Esteban A， Bensalami N， Marks D， Raymondos K， et al. Influence of body mass index on outcome of the mechanically ventilated patients. Thorax 2011;66：66-73.

[4]Pelosi P， Gregoretti C. Perioperative management of obese patients. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2010;24：211-25.

[5]Ball L， Pelosi P. Intraoperative mechanical ventilation in patients with non-injured lungs： time to talk about tailored protective ventilation？ Ann Transl Med 2016;4：17.

[6]王億勝，李宏云，馮永海，等. 小潮氣量通氣對急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征高風險患者療效及預(yù)后的影響[J]. 鄭州大學學報（醫(yī)學版），2014（3）：393-397.

[7]Kneyber， Martin C J et al. “Recommendations for mechanical ventilation of critically ill children from the Paediatric Mechanical Ventilation Consensus Conference （PEMVECC）.” Intensive care medicine vol. 43，12 （2017）： 1764-1780.