陳宗建，傅要武

（重慶市榮昌區(qū)中醫(yī)院骨傷科，重慶 402460）

兒童橈骨小頭骨折屬于骺離骨折，容易誤診、漏診。手法復(fù)位有一定難度，手術(shù)復(fù)位術(shù)中較困難?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 案例資料

周某，男，4歲11月，于2019年5月20日入院。因在幼兒園玩耍時(shí)不慎跌傷致右側(cè)肘部腫痛伴活動(dòng)受限7小時(shí)。既往無特殊病史。查體示右側(cè)肘部外側(cè)輕度腫脹、壓痛、叩痛明顯，骨檫感及異?；顒?dòng)不明顯，活動(dòng)肘部哭鬧不休，肢端血供、活動(dòng)、感覺正常。DR片檢查示右橈骨小頭撕脫性骨折可疑。CT檢查顯示右橈骨小頭骺離骨折，對(duì)位對(duì)線差。立即給予手法復(fù)位，無效，則常規(guī)檢查完善，入院后擇期于5月25日在全麻下行右橈骨小頭骺離骨折切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定及石膏托外固定術(shù)。全麻仰臥位，右上肢置于側(cè)臺(tái)，適當(dāng)屈肘，前臂旋前，于右側(cè)肘關(guān)節(jié)Kocher切口，長(zhǎng)約4cm。切開皮膚、皮下、深筋膜，沿尺側(cè)腕伸肌與肘后肌切開，及關(guān)節(jié)囊暴露橈骨小頭，注意勿損傷橈神經(jīng)，盡量減少創(chuàng)傷。斷端間有暗黑色瘀血，清除瘀血后，術(shù)中見右側(cè)橈骨小頭骺離骨折，橈骨小頭翻轉(zhuǎn)并旋轉(zhuǎn)約90°，關(guān)節(jié)面朝向外前側(cè)，行骨折復(fù)位，復(fù)位困難，小頭為軟骨光滑，不易夾持，同時(shí)防止橈骨小頭碎裂，則小心翼翼行骨折復(fù)位后，于后外側(cè)從近端向遠(yuǎn)端斜形穿入骨折遠(yuǎn)側(cè)髓腔及對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。盡量不波及關(guān)節(jié)面，針尾外露于皮膚。活動(dòng)關(guān)節(jié)，內(nèi)固定及骨折穩(wěn)定。C型臂X線透視骨折對(duì)位對(duì)線好，內(nèi)固定穩(wěn)定逐層縫合切口，石膏托外固定屈肘關(guān)節(jié)90°制動(dòng)并結(jié)束手術(shù)。術(shù)后2周取出克氏針逐漸加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后隨訪功能恢復(fù)好。

2 討 論

橈骨頭骨折分為頭、頸、橈骨頭骨骺分離（骺離骨折）［1］。臨床廣泛使用橈骨頭骨折Mason分類［2］：I型骨折塊小或邊緣骨折，無移位或輕微移位。II型有移位。III型粉碎性骨折。IV型伴有肘關(guān)節(jié)后脫位。橈骨頭骨折多見于成年人，青少年少見。橈骨頸骨折多見于兒童。屬于骺分離損傷。橈骨小頭骨骺4～5歲出現(xiàn)，16～20歲閉合［3］。損傷機(jī)制為跌倒時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋前位，自下向上和自上向下暴力傳至肘部，導(dǎo)致肱骨小頭與橈骨小頭相互撞擊，并由內(nèi)后方向前外側(cè)產(chǎn)生剪切力，引起橈骨小頭骺離骨折。該骨折屬于軟骨，往往骨折顯影不明顯，X線攝片容易忽略，或考慮撕脫性骨折，骨折片小，未加以重視，給以石膏托外固定，橈骨小頭未復(fù)位，肘關(guān)節(jié)恢復(fù)差，功能障礙，造成誤診誤治。則需詢問患兒有無跌傷病史，無跌傷病史，僅有牽拉病史，則考慮小兒橈骨小頭半脫位。有跌傷病史需X線攝片排除骺離骨折，同時(shí)需仔細(xì)閱片，進(jìn)一步CT檢查及三維重建，明確骨折范圍、骨折塊大小、移位及粉碎情況，以便指導(dǎo)治療方案。

14歲以下兒童橈骨頭骨骺未愈合，不宜手術(shù)切除。否則影響生長(zhǎng)，并發(fā)肘外翻畸形、下橈尺關(guān)節(jié)脫位，尺骨小頭隆突畸形等。此患者屬于II型骨折，橈骨小頭翻轉(zhuǎn)移位。對(duì)于O'Brien Ⅲ型成角大于60°且沒有合并嚴(yán)重并發(fā)癥的橈骨頸骨折，可以采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位固定治療；屬于嚴(yán)重的成角和移位，并且合并嚴(yán)重并發(fā)癥的橈骨頸骨折，需要采用切開復(fù)位進(jìn)行治療［4］，首先給以手法復(fù)位無效，則改為切開復(fù)位克氏針固定。因撬撥復(fù)位，復(fù)位過程中可能將橈骨小頭撬撥碎裂。O'Brien Ⅲ型成角大于60°，不屬于撬撥復(fù)位的適應(yīng)癥。術(shù)中證明切開直視下復(fù)位也比較困難。單純螺釘固定屬于切開復(fù)位內(nèi)固定，相比克氏針固定損傷較小，可以較早進(jìn)行功能鍛煉，但僅僅適用于較為簡(jiǎn)單的橈骨頸骨折。對(duì)于成人橈骨頸骨折還可以應(yīng)用微型鋼板固定，這種切開復(fù)位內(nèi)固定的方法在兒童中極為少用。鋼板可引發(fā)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊增厚，發(fā)生骨化性肌炎，對(duì)于骨膜的損傷較大，甚至?xí)?dǎo)致橈骨頭缺血性壞死［4］。行克氏針固定，但不穿過肱骨頭及橈骨頭，因?yàn)橛绊戧P(guān)節(jié)活動(dòng)，克氏針容易斷裂，取出困難。所以給以后外側(cè)斜行固定，針尾外露，2～3周拔出克氏針，減少二次損傷，愈合快，骨骺損傷小。