蔡國華 孫振東 劉石健驄 張慶華 亓峰 吳乃石 刁力為

二尖瓣置換術(shù)(mitral valve replacement，MVR)是治療重癥風(fēng)濕性二尖瓣病變的最有效的方法。 盡管各個心臟中心報道的MVR 術(shù)后近期及遠(yuǎn)期效果不盡相同，但是MVR 術(shù)中，瓣下結(jié)構(gòu)的保留對左心功能具有保護(hù)作用已得到共識[1-3]。 在相當(dāng)一部分風(fēng)濕病心臟病患者中，二尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)嚴(yán)重鈣化，腱索、乳頭肌與瓣膜重度粘連及融合，使得術(shù)中保留瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)變得不可能，此時置入人工腱索來代替腱索功能，可在一定程度上改善患者術(shù)后遠(yuǎn)期左心室功能。 我們搜集了二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后隨訪＞5 年的患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)中行人工腱索置入或保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)分為兩組，對數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

1.病例選擇 術(shù)后隨訪＞5 年的60 例患者收集自2009 年7 月至2014 年5 月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心外科因風(fēng)濕導(dǎo)致二尖瓣病變行二尖瓣機(jī)械瓣置換的患者(同時行主動脈瓣置換的患者除外)。 全部切除瓣下結(jié)構(gòu)并行人工腱索置入(單根人工腱索置入)者30 例，定義為組1，保留全部或部分后瓣患者30 例為組2。 兩組術(shù)前患者一般情況見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般臨床資料對比(，n)

表1 兩組患者術(shù)前一般臨床資料對比(，n)

項(xiàng)目 組1(n ＝30) 組2(n ＝30) P 值男性 2 6女性 28 24年齡/歲 51.1±8.7 53.8±8.4 0.700體質(zhì)量/kg 57.2±6.4 60.6±8.6 0.136 NYHA 心功能分級Ⅱ級 8 10Ⅲ級 13 19Ⅳ級 9 1 LVEF/% 58.6±5.8 58.6±6.5 0.807心房顫動 27 28腦梗死 2 2腎功能不全 0 1糖尿病 0 2左心房血栓 10 5高血壓 1 1三尖瓣反流 23 22

2.手術(shù)方法 所有患者均采用胸骨正中切口，術(shù)中體外循環(huán)時溫度降到中低溫(28 ～30 ℃)，順行性灌注冷晶體心肌保護(hù)液。 心臟停跳后經(jīng)右心房、房間隔切口或房室溝入路顯露二尖瓣，合并左心房血栓患者予以清除后縫閉左心耳。 組1 術(shù)中行二尖瓣置換同時均使用單根雙股3-0 ePTFE 縫線(膨體聚四氟乙烯，Gore-Tex)作為人工腱索，取合適長度(術(shù)中測量前乳頭肌至后瓣環(huán)中點(diǎn)的距離同時參考術(shù)前超聲測量左心室舒張期前乳頭肌中段與二尖瓣后瓣環(huán)中點(diǎn)的距離)縫合于二尖瓣后瓣環(huán)中點(diǎn)位置與前乳頭肌后打結(jié)固定。 二尖瓣置換在選用合適的人工瓣膜同時采用間斷褥式縫合，合并中度以上三尖瓣關(guān)閉不全患者行DeVega三尖瓣成形或三尖瓣環(huán)置入成形術(shù)。 組2 患者全部或部分保留后瓣，采用組1 的方法行MVR 術(shù)，余下處置同組1。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(率)表示，比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者均順利度過圍手術(shù)期。 術(shù)中體外循環(huán)時間及主動脈阻斷時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。 術(shù)后兩組患者均恢復(fù)良好并痊愈出院。 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況詳見表2。 全部患者隨訪時間＞5 年，數(shù)據(jù)搜集于術(shù)后5 年。 兩組患者出院后常規(guī)口服華法林抗凝，同時保持國際標(biāo)準(zhǔn)化(INR)在1.8～2.3 之間，術(shù)后心功能恢復(fù)至Ⅰ～Ⅲ級，可適當(dāng)從事體力活動。

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況對比(，n)

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況對比(，n)

項(xiàng)目 組1(n ＝30) 組2(n ＝30) P 值主動脈阻斷時間/min 60.5±11.1 61.1±14.8 0.766手術(shù)時間/min 191.5±22.8 201.8±30.5 0.283同期行三尖瓣成形DeVega 或瓣環(huán)置入術(shù) 26 25同期行左心耳縫閉術(shù) 18 21術(shù)后并發(fā)癥肺感染 0 1低心排血量 0 1腎功能不全 1傳導(dǎo)阻滯 1

因患者術(shù)前心功能均調(diào)整至較滿意范圍，因此，各組手術(shù)前后及組間EF 值變化不大(P＞0.05)，其余術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善，兩組間術(shù)前、術(shù)后LVEDD，LVESD 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。 組內(nèi)術(shù)前術(shù)后LVEDD， LVESD，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 術(shù)后5 年組1 隨訪復(fù)查心臟超聲顯示人工腱索功能良好，無攣縮、斷裂等情況發(fā)生。

表3 兩組間患者術(shù)前與術(shù)后心功能比較()

表3 兩組間患者術(shù)前與術(shù)后心功能比較()

項(xiàng)目 組1(n ＝30) 組2(n ＝30) t 值 P 值LVEDD/mm 術(shù)前 44.7±5.9 47.7±8.0 1.668 0.083術(shù)后 40.70±5.5 42.8±6.0 1.471 0.764 LVESD/mm 術(shù)前 30.0±6.6 30.6±6.4 0.350 0.917術(shù)后 26.7±7.3 28.0±6.5 0.744 0.578 LVEF/% 術(shù)前 58.6±5.8 58.6±6.5 0.019 0.807術(shù)后 60.5±5.4 59.0±7.0 -0.910 0.201

討 論

在風(fēng)濕性心臟病患者中，二尖瓣病變的發(fā)生率＞65%[3]。 風(fēng)濕導(dǎo)致二尖瓣瓣葉增厚，瓣膜交界區(qū)域粘連、融合、甚至重度鈣化，同時在一定程度上使乳頭肌、腱索增粗、相互融合、縮短，使瓣葉活動度受損，不可避免的導(dǎo)致瓣膜功能的喪失，最終使心功能受損。 MVR 術(shù)是治療重癥風(fēng)濕性二尖瓣病變的最有效的方法。 而單純切除二尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的MVR 術(shù)盡管能節(jié)省手術(shù)時間，但是術(shù)中切斷了腱索、乳頭肌，使得心室收縮期失去了乳頭肌及腱索的向心牽拉作用，心臟收縮期左心室應(yīng)力不均勻，進(jìn)而發(fā)生幾何形態(tài)改變，增加了患者術(shù)后LVEF 降低及左心功能不全并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險[4-5]。

早在上世紀(jì)60 年代，國外一些學(xué)者[1-2]就提出了保留瓣下結(jié)構(gòu)的MVR 術(shù)。 其認(rèn)為MVR 術(shù)時過多的切除瓣下結(jié)構(gòu)會對心臟正常的生理結(jié)構(gòu)造成破壞，從而影響患者術(shù)后左心功能恢復(fù)。 直至近些年國外的一些學(xué)者對二尖瓣置換過程中腱索保留與否進(jìn)行比較，所有研究均表明完全切除腱索患者組較腱索保留者術(shù)后左心室收縮末容積(LVESV)增大，收縮末應(yīng)力增高，射血分?jǐn)?shù)降低的概率增加[5，12，14]，間接證明了MVR 術(shù)中保留瓣下結(jié)構(gòu)使得患者左心功能得到了維護(hù)。 國內(nèi)的一些學(xué)者在較大樣本的保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的MVR 術(shù)臨床分析中認(rèn)為保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換較不保留者對預(yù)防左心室破裂和促進(jìn)心功能的恢復(fù)有明顯優(yōu)勢[6-9]。 隨著心臟外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展及對瓣膜疾病的認(rèn)識，保留瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換越來越多的應(yīng)用于臨床。 國外的一些學(xué)者較大樣本的保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的MVR 術(shù)臨床分析中認(rèn)為保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換較不保留者對促進(jìn)左心功能的恢復(fù)及改善術(shù)后遠(yuǎn)期左心功能不全具有顯著優(yōu)勢[10-15]。

但嚴(yán)重的風(fēng)心病患者因其二尖瓣瓣膜損毀嚴(yán)重，二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)嚴(yán)重鈣化，腱索、乳頭肌與瓣膜重度粘連及融合，使得保留瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)變得不可能。 如強(qiáng)行保留瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)，會使人工瓣膜開閉受限，甚至?xí)霈F(xiàn)卡瓣，所以該類患者往往需要切除全部瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)進(jìn)行二尖瓣置換。 由于瓣下機(jī)構(gòu)的缺失會增加了患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，于是一些學(xué)者將人工腱索的置入應(yīng)用于重癥二尖瓣病變的MVR 術(shù)中，以達(dá)到保留瓣下結(jié)構(gòu)的效果[16-18]。 國內(nèi)外僅有少量部分學(xué)者人報道[17-21]了在二尖瓣置換過程中同時行人工腱索置入術(shù)，其在瓣膜置換中采用人工腱索代替瓣下結(jié)構(gòu)的近期治療結(jié)果是令人滿意的，在保護(hù)左心功能方面人工腱索的置入可以達(dá)到近似于保留后瓣的效果。 目前對于人工腱索置入尚無統(tǒng)一的手術(shù)方法，腱索過短會造成心臟收縮期張力過大，可能會導(dǎo)致人工腱索附著處瓣環(huán)或乳頭肌組織撕脫，進(jìn)而出現(xiàn)瓣周漏、卡瓣、左心室流出道梗阻甚至心臟破裂；過長無法達(dá)到預(yù)期效果。 因此我們在所有患者術(shù)前超聲檢查時均測量心室舒張末期前乳頭肌中段與二尖瓣后瓣環(huán)中點(diǎn)的距離做為人工腱索長度參考，術(shù)中再次測量二尖瓣后瓣環(huán)中點(diǎn)至前乳頭肌中段距離后置入人工腱索。 此方式可使人工腱索位于機(jī)械瓣軸的正下方，有效的避免了機(jī)械瓣膜卡瓣現(xiàn)象的發(fā)生。

本文中對術(shù)后隨訪＞5 年的風(fēng)濕性心臟病行MVR 術(shù)進(jìn)行對比分析。 全部切除瓣下結(jié)構(gòu)行人工腱索置入及MVR 術(shù)中保留全部或部分后瓣患者各30 例進(jìn)行對比，各組術(shù)前術(shù)后LVEDD， LVESD 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 術(shù)后5 年組1 隨訪復(fù)查心臟超聲顯示人工腱索功能良好，無攣縮、斷裂等情況發(fā)生。本次研究初步表明人工腱索置入與保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的MVR 術(shù)中期效果近似。 在風(fēng)濕性MVR 術(shù)過程中盡可能保留后瓣以最大限度的保留左心室功能。 當(dāng)在部分二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)嚴(yán)重鈣化，腱索、乳頭肌與瓣膜重度粘連及融合導(dǎo)致二尖瓣無法保留的風(fēng)濕病心臟病患者中，人工腱索置入不失為一種合適的選擇。