李鑫，郭敏，王睿

起源于乳頭肌的室性早搏/室性心動過速（PVC/VT）約占室性心律失常（VA）的4%~12%[1-3]。因乳頭肌復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)及特殊的電生理特性，增加了射頻消融手術(shù)的難度。近年來隨著三維標測技術(shù)及心腔內(nèi)超聲（ICE）的應(yīng)用，電生理術(shù)者對于乳頭肌PVC/VT認識更加深入。本文就左室乳頭肌相關(guān)的室性心律失常的心電圖特點、電生理特性及術(shù)后對瓣膜功能影響等研究進展進行綜述。

1 左室乳頭肌的解剖特點

左室乳頭肌是基底部附著于室壁、尖端突向心室腔的錐體形肌隆起，分前后兩組：前組乳頭肌位于左心室前外側(cè)壁的中部，后乳頭肌位于左心室后壁的內(nèi)側(cè)部。乳頭肌的正常位置排列幾乎與左心室壁平行。紀承寅等[4]對60例正常國人的尸解心臟進行解剖并測量左心室二尖瓣前、后乳頭肌的長度，尖、中、底部每段平面的粗細，以及乳頭肌與近壁側(cè)之室壁構(gòu)筑角度，實施解剖時前乳頭肌以單根居多（85.5%），后乳頭肌呈雙根居多（56.3%），11例心臟為3根組成。在左心室各壁之間或室壁與乳頭肌之間，常有游離于室腔的細索狀結(jié)構(gòu)，稱為假腱索，其內(nèi)多含有浦肯野纖維。

2 左室乳頭肌起源室性心律失常的心電圖特點

術(shù)前通過識別左室乳頭肌起源的VA在心電圖上的特點，術(shù)中縮小標測及消融的范圍，從而減少手術(shù)時間，降低手術(shù)風險。對于左室乳頭肌起源的VA來說，起源于左室后組乳頭肌的較起源于左室前組乳頭肌常見[2]。左室乳頭肌心電圖表現(xiàn)與束支起源的VA類似，需仔細鑒別。乳頭肌VA的QRS時限更寬，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波常呈R或qR形態(tài)，而束支型VA在V1導(dǎo)聯(lián)QRS常見rsR形態(tài)。前組乳頭肌VA的QRS較后組更寬，電軸向下，與左前分支區(qū)域起源VA相似。后組乳頭肌VA電軸上偏，I導(dǎo)聯(lián)以單型R波為主，下壁導(dǎo)聯(lián)主波方向向下，I、aVL導(dǎo)聯(lián)主波方向向上[2,3,5-9,12]。

3 左室乳頭肌起源室性心律失常的標測與消融

由于乳頭肌在左室壁的特殊解剖結(jié)構(gòu)，以及心室中的瓣膜及腱索在一定程度上影響消融導(dǎo)管到位和貼靠，因此導(dǎo)致射頻消融手術(shù)在該區(qū)域內(nèi)進行導(dǎo)管操作相對困難。通常會選擇主動脈擬行途徑及穿刺房間隔途徑操作。目前文獻多采用主動脈擬行途徑進行到位及導(dǎo)管操作，若導(dǎo)管到達或貼靠困難，則選擇順行穿間隔法。標測方法包括激動標測和起搏標測，現(xiàn)多以激動標測為主。乳頭肌中部起源的心律失常在基底部可能存在多個共同出口并各向傳導(dǎo)，使得起搏標測法在乳頭肌VA的標測中運用受到限制。激動標測中對于靶點浦肯野氏電位（P電位）的理解及運動目前存在爭議。黃尾平等[16]認為激動標測找到提前的P電位雖非必需，但標測到類似電位可增加消融的確切性，消融即刻成功率更高。三維電解剖重建系統(tǒng)和心腔內(nèi)超聲指引進行標測和消融可使手術(shù)事半功倍，心腔內(nèi)超聲能夠在可視下將消融導(dǎo)管準確定位在乳頭肌的靶點處，使消融能量準確到達病變部位，同時減少手術(shù)中射線的曝光時間。居維竹等[17]報道1例術(shù)中采用圍繞乳頭肌周圍行“立體式”消融或?qū)θ轭^肌行電隔離法消融治療。Hung-Ta等[11]研究對16例左室乳頭肌VA的患者進行圍繞乳頭肌的全基底消融，在平均隨訪20±12個月后，所有患者均無VA復(fù)發(fā)。

4 乳頭肌消融術(shù)預(yù)后及對心功能、二尖瓣功能的影響

由于乳頭肌VA的射頻消融術(shù)需要對乳頭肌進行廣泛而充分的導(dǎo)管消融，此種消融方式在一定程度上損傷乳頭肌及假腱索。因此乳頭肌VA的射頻消融術(shù)術(shù)后需密切關(guān)注患者心功能及二尖瓣功能。Hung等[11]對16例左室乳頭肌VA進行左心室乳頭肌基底部的環(huán)形消融，亦未應(yīng)用ICE作為指導(dǎo)，術(shù)后均未出現(xiàn)明顯的二尖瓣返流或心包積液，其中13例患者有輕度二尖瓣反流，其余3例無二尖瓣反流，但其遠期對乳頭肌功能產(chǎn)生的影響尚不確定。Yamada等[2]報道導(dǎo)管術(shù)后沒有明顯的二尖瓣反流的證據(jù)。Justin等[13]對2008~2018年完成的149例乳頭肌VA進行回顧性分析，收集涉及消融前和消融后的超聲心動圖資料，并進行瓣膜反流程度從0（無）~4（嚴重）分級。結(jié)顯果示：盡管經(jīng)常在瓣膜網(wǎng)絡(luò)及其周圍進行廣泛的消融，但VA消融后發(fā)生長期或永久性瓣膜功能障礙的風險罕見。Atsushi Mochizuki等[14]報道了1例左心室乳頭肌VA射頻導(dǎo)管消融術(shù)后導(dǎo)致二尖瓣反流惡化的患者。因此，涉及乳頭肌VA射頻消融手術(shù)，應(yīng)密切監(jiān)測即時和遠期患者心功能及瓣膜功能，以確保安全。

5 左室乳頭肌起源VA行射頻消融術(shù)的難點與展望

目前起源于左室乳頭肌的VA機制尚不明確，如何有效消融此類心律失常成為目前的研究熱點和難點。這與乳頭肌的解剖關(guān)系有很大關(guān)系，同時在心動周期中心室及乳頭肌始終處于動態(tài)變化中，故術(shù)中消融導(dǎo)管難以保證與乳頭肌很好的貼靠及有效放電[18-20]。目前利用心腔內(nèi)超聲可準確定位，即時顯示導(dǎo)管與心腔內(nèi)各組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，提高導(dǎo)管的穩(wěn)定性從而提升手術(shù)成功率，然而ICE的費用偏高，一定程度上可增加血管并發(fā)癥，導(dǎo)致ICE在國內(nèi)使用受限。本中心嘗試在Carto Merge指導(dǎo)下進行左室乳頭肌三維重建，運用患者術(shù)前所做的心臟CT，可對左室乳頭肌及左室壁進行三維重建，讓術(shù)者在術(shù)前提前了解患者的乳頭肌類型、乳頭肌與左室壁的空間關(guān)系，可在術(shù)中一定程度地指導(dǎo)消融導(dǎo)管的到位及貼靠，為手術(shù)順利進行提供保障，并提高手術(shù)安全性。

6 總結(jié)

目前，治療此類心律失常的措施及方法都在不斷進步，結(jié)合乳頭肌及心室腔內(nèi)的其他解剖結(jié)構(gòu)（如肉柱、假腱索），三維標測系統(tǒng)及心腔內(nèi)超聲的輔助治療可明顯提高手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥，使患者收益。