陳毅克

(貴港市人民醫(yī)院兒內(nèi)科，廣西 貴港 537100)

0 引言

肺炎支原體(Mycoplasma Pneumonia，MP)是引起下呼吸道感染常見微小病原微生物，繁殖能力強(qiáng)，缺乏細(xì)胞壁，介于細(xì)菌、病毒之間，可在人體細(xì)胞外獨(dú)立存活。呼吸系統(tǒng)是MP主要侵染對(duì)象，較少侵入血液和組織中，可與宿主細(xì)胞膜受體較好黏附，躲避呼吸道黏膜絨毛清除及吞噬細(xì)胞吞噬作用，清除較為困難，且可在吸取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的同時(shí)釋放有害物質(zhì)，損傷宿主細(xì)胞。流行病學(xué)研究顯示，10%～30%社區(qū)獲得性肺炎因感染MP 所致，且常見于5～15 歲學(xué)齡兒童及青少年，多流行于冬秋季[1]。近年來，小兒MP 肺炎發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)，與一般肺炎不同，MP 肺炎多起病緩和，但可引起持久劇烈咳嗽癥狀，病程長(zhǎng)，且存在一定臟器功能損傷風(fēng)險(xiǎn)，影響患兒身體健康及生長(zhǎng)發(fā)育，積極采取科學(xué)合理的治療尤為重要。為加深臨床醫(yī)師對(duì)小兒MP 肺炎及其治療方式的認(rèn)識(shí)，保證臨床科學(xué)合理治療，本研究圍繞小兒MP 肺炎臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)、治療方案進(jìn)行分析研究，綜述如下。

1 小兒MP 肺炎臨床表現(xiàn)及病因病機(jī)

上呼吸道、氣管、支氣管是MP 感染的主要部位，其在體內(nèi)潛伏時(shí)間為1 周至1 個(gè)月，臨床表現(xiàn)、病情嚴(yán)重程度因患兒年齡、體質(zhì)而異，多發(fā)病緩慢，輕微頭痛、乏力、發(fā)熱、咳嗽、咽痛、胸骨下疼痛屬常見臨床癥狀。其中嬰幼兒多伴有喘息、呼吸困難，年長(zhǎng)兒多缺乏顯著胸部特征，而重癥患兒多合并胸腔積液，胸部X 線片可見肺葉大片實(shí)變、肺不張甚至肺膿腫、壞死性肺炎等。隨病情進(jìn)展，還可出現(xiàn)神經(jīng)、泌尿、心血管、消化系統(tǒng)等肺外系統(tǒng)損傷，且以胸膜炎、貧血、肝損害、心肌炎等最為多見。

機(jī)體過度免疫反應(yīng)是小兒MP 肺炎發(fā)病的主要機(jī)理，MP與細(xì)胞表面受體結(jié)合后，激發(fā)信號(hào)刺激細(xì)胞骨架蛋白重排，MP 穿過細(xì)胞膜于細(xì)胞質(zhì)中復(fù)制，引起宿主細(xì)胞死亡。但MP黏附作用與免疫反應(yīng)間作用關(guān)系尚未完全明確，多認(rèn)為與細(xì)胞分裂、黏附作用、移動(dòng)、形態(tài)變化等相關(guān)。侵入呼吸道黏膜后，MP 首先游離于纖毛上皮間，在細(xì)胞間隱窩內(nèi)隱藏，并通過P1 蛋白吸附作用與黏膜上皮細(xì)胞膜神經(jīng)氨酸酶受體結(jié)合，吸取宿主細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，釋放毒性代謝物，引起上皮細(xì)胞線粒體腫脹，同時(shí)出現(xiàn)空泡變性、纖毛運(yùn)動(dòng)減弱等病理性變化，導(dǎo)致發(fā)病[2]。MP 不易侵染至機(jī)體血液循環(huán)，神經(jīng)毒素、磷脂酶、超氧離子損傷宿主細(xì)胞是其引發(fā)肺外并發(fā)癥的主要原因，同時(shí)引起全身炎性及自身免疫性反應(yīng)。

2 小兒MP 肺炎臨床常用治療方案

2.1 抗生素治療

MP 缺少細(xì)胞壁，作用于細(xì)胞壁的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物在治療中存在明顯耐藥性，故臨床多以具有維生素、蛋白質(zhì)合成抑制作用的抗菌藥物進(jìn)行治療，其中以大環(huán)內(nèi)酯類藥物最為常用，可有效抑制蛋白質(zhì)合成。

大環(huán)內(nèi)酯類藥物整體可分為2 代，其理化性質(zhì)及治療效果均不同，其中第1 代藥物在胃內(nèi)溶解速率較慢，其生物利用度易在酸性環(huán)境下受到較大抑制。而第2 代藥物是基于紅霉素化學(xué)結(jié)構(gòu)改造得到的衍生物，可在酸性環(huán)境中保持良好耐受性及穩(wěn)定性，抗菌作用強(qiáng)，較高藥物濃度可滲透深層組織，且不良反應(yīng)較少。

2.1.1 常用藥物及治療效果

羅紅霉素是臨床治療小兒MP 肺炎常用第2 代大環(huán)內(nèi)酯類藥物，其生物利用度可達(dá)50%，臨床治療效果良好。而阿奇霉素在小兒MP 肺炎的治療中更具優(yōu)勢(shì)，其在酸性環(huán)境中穩(wěn)定性強(qiáng)，藥物吸收速度快，半衰期較長(zhǎng)，可使組織中保持較高藥物濃度，用藥劑量小，避免耐藥菌生成，治療安全性高，且具有廣譜抗菌特性。周琳等[3]采用阿奇霉素不同治療方案對(duì)MP 肺炎患兒實(shí)施治療，其中輕度感染患兒以口服阿奇霉素治療，中重度感染患兒以阿奇霉素-阿奇霉素序貫療法治療，此外重度感染患兒同時(shí)予以地塞米松治療，治療總有效率可達(dá)97%以上，且不良反應(yīng)少，因此認(rèn)為阿奇霉素可作為治療小兒MP 肺炎的首選藥物。此外，克拉霉素亦是治療小兒MP 肺炎常用藥物，口服吸收好，受食物因素影響小，具有較強(qiáng)細(xì)胞、組織穿透能力，血液藥物濃度高。

除抗菌藥物外，臨床多聯(lián)合黏液溶解劑、糖皮質(zhì)激素等藥物治療，以進(jìn)一步提升臨床療效。其中氨溴索屬臨床常用黏液溶解劑，主要成分為鹽酸溴環(huán)己胺醇，可通過降解呼吸道黏液發(fā)揮協(xié)助治療目的。MP 肺炎患兒機(jī)體內(nèi)多存在免疫、炎性介質(zhì)損傷，因此多需結(jié)合糖皮質(zhì)激素以發(fā)揮抗炎作用，促進(jìn)患兒康復(fù)。其中吸入用布地奈德混懸液屬常用糖皮質(zhì)激素，具有明顯抗炎抗過敏作用，且可有效調(diào)節(jié)機(jī)體免疫過程，進(jìn)而緩解氣道高反應(yīng)，促進(jìn)患兒康復(fù)。既往臨床研究表明，在阿奇霉素序貫療法基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用布地奈德霧化吸入治療小兒MP肺炎臨床療效顯著，可加速病情控制，改善患兒肺功能及炎性因子表達(dá)，整體治療效果理想[4]。

2.1.2 藥物副作用與耐藥機(jī)制

惡心嘔吐、腹痛、腹脹等消化道癥狀是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素常見不良反應(yīng)，少數(shù)患兒可出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮疹等皮膚反應(yīng)、全身性過敏反應(yīng)，兒童用藥應(yīng)遵循循序漸進(jìn)原則，降低不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，并在治療期間根據(jù)患兒個(gè)體情況及時(shí)調(diào)整用藥劑量，保證治療效果。耐藥基因、產(chǎn)生滅活酶、細(xì)胞內(nèi)攝入量減少、外排是耐藥性產(chǎn)生的主要機(jī)制，臨床對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥性的研究主要集中于耐藥基因方面，多認(rèn)為與23rRNA V區(qū)中心環(huán)中A、G 點(diǎn)突變有關(guān)，臨床治療時(shí)應(yīng)定期進(jìn)行耐藥性監(jiān)測(cè)，根據(jù)耐藥性分析結(jié)果指導(dǎo)臨床合理用藥[5]。

2.2 免疫調(diào)節(jié)劑治療

MP 感染可刺激機(jī)體產(chǎn)生酸性水解酶、中性蛋白水解酶、溶酶體酶等炎性介質(zhì)，影響機(jī)體體液及細(xì)胞免疫，引起體內(nèi)特異性IgM、IgG 等抗體大量分泌，并與心、腦、肺、肝、腎等產(chǎn)生的抗體形成免疫復(fù)合物，進(jìn)而形成多系統(tǒng)損傷，因此免疫調(diào)節(jié)劑亦是治療重癥小兒MP 肺炎重要輔助方式。其中丙種球蛋白、匹多莫德等是目前臨床輔助治療重癥MP 感染常用免疫調(diào)節(jié)劑，可通過激活單核細(xì)胞吞噬活性、自然殺傷細(xì)胞活性，增強(qiáng)中性粒細(xì)胞趨化功能調(diào)節(jié)機(jī)體非特異性免疫功能；此外，還可發(fā)揮促淋巴細(xì)胞增殖作用，恢復(fù)細(xì)胞免疫狀態(tài)。廖震等[6]相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，丙種球蛋白、阿奇霉素聯(lián)合方案治療難治性小兒MP 肺炎臨床療效顯著，可通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能有效促進(jìn)患兒發(fā)熱及呼吸道癥狀緩解，同時(shí)改善肺功能，抑制炎癥反應(yīng)。

2.3 纖維支氣管鏡灌洗治療

合并肺不張MP 肺炎患兒多需結(jié)合纖維支氣管鏡灌洗治療，可實(shí)現(xiàn)下呼吸道黏稠分泌物、病原微生物有效清除，進(jìn)而緩解呼吸道阻塞狀態(tài)，抑制病原菌損傷，促進(jìn)患兒臨床癥狀、體征改善。纖維支氣管鏡灌洗治療效果與其應(yīng)用時(shí)機(jī)有關(guān)，故臨床實(shí)際治療時(shí)應(yīng)盡量在病程早期即對(duì)患兒實(shí)施輔助治療，以促進(jìn)肺不張等并發(fā)癥緩解，降低肺組織損傷風(fēng)險(xiǎn)。但纖維支氣管鏡灌洗技術(shù)要求較高，臨床普及程度不夠，進(jìn)而制約了其在小兒MP 肺炎中的應(yīng)用。

2.4 肺外并發(fā)癥治療

MP 肺炎患兒合并廣泛性皮疹等肺外表現(xiàn)時(shí)，臨床需予以高度重視，必要時(shí)可將其視為重癥肺炎實(shí)施治療，除應(yīng)用合適抗生素外，在急性期予以激素類藥物治療。近年來，MP 感染繼發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病存在上升趨勢(shì)，對(duì)于此類患兒，臨床多采用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、對(duì)癥支持綜合療法、丙種球蛋白等免疫調(diào)節(jié)劑、激素沖擊療法聯(lián)合治療以加速病情控制，維護(hù)患兒生命安全。相關(guān)研究指出，小兒MP 肺炎發(fā)病初期存在一定誤診、漏診現(xiàn)象，不及時(shí)治療可使部分患兒出現(xiàn)全身肌肉強(qiáng)直、驚厥、精神異常等神經(jīng)系統(tǒng)損傷性嚴(yán)重癥狀，除退熱、吸氧、抗感染、呼吸道隔離等常規(guī)治療措施外，同時(shí)對(duì)患兒實(shí)施小劑量糖皮質(zhì)激素治療可明顯縮短其臨床癥狀消失時(shí)間，降低C 反應(yīng)蛋白(CRP)、γ-干擾素(IFN-γ)、乳酸脫氫酶(LDH)等血清相關(guān)因子表達(dá)，進(jìn)而改善患兒預(yù)后，其主要與糖皮質(zhì)激素抑制機(jī)體免疫功能亢進(jìn)、快速緩解氣道炎癥、高反應(yīng)性等作用有關(guān)[7]。

2.5 中西醫(yī)結(jié)合治療

結(jié)合臨床實(shí)際應(yīng)用情況及相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥在小兒MP 肺炎治療中存在獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，采用中西醫(yī)結(jié)合方案治療可提高整體治療效果，在促進(jìn)患兒癥狀緩解，縮短抗生素使用時(shí)間的同時(shí)改善患兒體質(zhì)，發(fā)揮根本性治療作用。小兒MP 肺炎屬中醫(yī)“肺熱”、“咳嗽”范疇，其發(fā)病大多與小兒臟腑嬌嫩有關(guān)，外邪侵肺可使肺氣郁閉，日久生熱，壅阻肺絡(luò)，故多將清熱解毒、宣肺止咳、養(yǎng)陰清熱、清肺瀉肝等作為治療側(cè)重點(diǎn)。其中肺炎合劑、藍(lán)芩口服液等中成藥是現(xiàn)階段臨床輔助治療小兒MP 肺炎常用藥物，具有服用方便、藥性溫和等特點(diǎn)。總結(jié)馬志華等[8]既往研究可見，在口服阿奇霉素、霧化吸入布地奈德、異丙托溴銨西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用肺炎合劑治療對(duì)MP 肺炎患兒病原菌清除、癥狀緩解、炎癥減輕均有積極作用，且不影響治療安全性，整理效果理想。

3 小結(jié)與展望

MP 是引起小兒呼吸系統(tǒng)疾病，尤其社區(qū)獲得性肺炎的主要非典型病原菌之一，除呼吸道癥狀外，還可引起肺外損傷，結(jié)合臨床癥狀、體征變化及實(shí)驗(yàn)室檢查情況早期診斷，同時(shí)及時(shí)采用合理治療方案控制病情是改善患兒預(yù)后的關(guān)鍵。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)現(xiàn)，學(xué)者專家已針對(duì)小兒MP 肺炎相關(guān)治療開展了大量臨床研究，且研究成果豐富。其中抗生素是治療小兒MP肺炎首要藥物，現(xiàn)階段臨床多以大環(huán)內(nèi)酯類為主，尤其以阿奇霉素最為常用，通過降低病原菌蛋白合成能力抑制其生長(zhǎng)，在國(guó)內(nèi)外臨床上均達(dá)成一致。隨臨床研究的深入及治療方案的不斷改進(jìn)，小兒MP 肺炎治療已進(jìn)展為在抗生素基礎(chǔ)上應(yīng)用黏液溶解劑、糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑等的聯(lián)合方式，可解決單一抗生素治療效果不穩(wěn)定問題，為臨床用藥提供指導(dǎo)，但仍需結(jié)合患兒病情情況做到合理使用，同時(shí)重視肺外并發(fā)癥的治療。隨中醫(yī)的不斷發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合方案治療小兒MP 肺炎的臨床研究亦獲得滿意成果，可實(shí)現(xiàn)整體、局部結(jié)合及微觀、宏觀互補(bǔ)，對(duì)患兒康復(fù)具有積極作用。MP 感染是危害兒童身體健康的重要問題，隨治療方案的不斷改進(jìn)，患兒病情多已得到理想控制，而探尋更加科學(xué)有效的防治措施，降低MP感染風(fēng)險(xiǎn)，避免其損傷機(jī)體，減少肺外并發(fā)癥發(fā)生，減輕患兒及其家庭痛苦與經(jīng)濟(jì)損失是現(xiàn)階段臨床發(fā)展的重要目標(biāo)，需進(jìn)一步深入系統(tǒng)的研究。