鞠冀東,吳錦春,劉 崗

(江蘇省靖江市人民醫(yī)院 脊柱外科,江蘇 靖江,214500)

腰椎間盤突出癥(LDH)是因纖維環(huán)破裂(伴或不伴有髓核溢出)、刺激神經(jīng)或脊髓引起的以腰腿麻痛為主要癥狀的腰椎退行性病變，臨床可分為退變型、膨出型、突出型、脫出型及游離型，脫出型LDH采用非手術(shù)保守治療效果不佳。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和推廣，經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)(PTED)在治療脫出型LDH中得到廣泛應(yīng)用，且治療效果顯著。本研究探討PTED治療脫出型LDH患者的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2015年12月—2018年1月采用PTED治療的66例脫出型LDH患者的臨床資料，年齡24～87歲，平均年齡(48.9±12.8)歲，其中男36例(54.5%)，女30例(45.5%)。納入標(biāo)準(zhǔn):① 經(jīng)核磁共振成像(MRI)確診的脫出型LDH;② 保守治療3個(gè)月無效者;③ 生活質(zhì)量明顯受影響者;④ 強(qiáng)烈要求微創(chuàng)手術(shù)者;⑤ 隨訪時(shí)間大于3個(gè)月者。排除標(biāo)準(zhǔn):① 其他腰椎疾病引起的繼發(fā)性LDH患者;腰椎管狹窄患者;LDH經(jīng)保守治療有效者;② 病情較輕或非脫出型LDH患者;③ 不同意或不配合手術(shù)治療者;④ 存在其他手術(shù)禁忌證者。

1.2 手術(shù)方法

本研究主要采用椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng)(德國(guó)Joimax公司)及射頻電極(美國(guó)Ellman公司)進(jìn)行治療?；颊咝g(shù)前均經(jīng)全面影像學(xué)評(píng)估，術(shù)中經(jīng)C型臂X線機(jī)正位透視下準(zhǔn)確定位責(zé)任椎間隙，取后正中線旁開10～14 cm為進(jìn)針點(diǎn)，肥胖患者適當(dāng)增大旁開距離。穿刺部位使用1%的利多卡因(5 mL)反抽無血后逐層浸潤(rùn)麻醉，在穿刺針尖抵達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處時(shí)，再次采用0.5%的利多卡因(10 mL)在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)局部浸潤(rùn)麻醉。定位準(zhǔn)確后注射造影劑(碘海醇:亞甲藍(lán)=9∶1) 以確定腰椎間盤突出類型及滲漏方向。逐級(jí)擴(kuò)張椎間孔后置入工作管道，采用生理鹽水反復(fù)沖洗，確認(rèn)病灶后摘除突出的髓核組織以及退變纖維環(huán)，確認(rèn)神經(jīng)根周圍無明顯壓迫后止血，行纖維環(huán)成形術(shù)，同時(shí)消融炎癥灶，術(shù)畢。術(shù)后3周內(nèi)臥床休息，下床時(shí)可佩戴腰圍護(hù)具進(jìn)行短時(shí)間、小幅度活動(dòng)。術(shù)后3周可進(jìn)行穩(wěn)定腰椎的相關(guān)運(yùn)動(dòng)，避免大幅度扭腰、過度負(fù)重等劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前和隨訪終點(diǎn)時(shí)評(píng)估所有患者視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分，日本矯形外科學(xué)會(huì)(JOA)腰痛評(píng)分及卡氏功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(KPS)評(píng)分，記錄手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血量，術(shù)后隨訪期間觀察患者癥狀改善情況，必要時(shí)行MRI檢查，記錄術(shù)后復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥發(fā)生情況。根據(jù)Macnab腰椎間盤突出分型將腰椎間盤突出分為凸起型、后縱韌帶下突出型、后縱韌帶后突出型與游離突出型，并根據(jù)突出物是否穿破后縱韌帶將腰椎間盤突出分為輕度未破裂型(包括凸起型、后縱韌帶下突出型)和破裂型(包括中度后縱韌帶后突出型和重度游離突出型)[1]。依據(jù)腰間盤突出患者病變間隙椎管矢狀徑大小對(duì)繼發(fā)性狹窄程度進(jìn)行分類，矢狀徑<10 mm為重度狹窄,10～13 mm為中度狹窄,>13 mm為輕度狹窄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以率表示。計(jì)量資料采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。采用二元Logistic回歸分析和Kaplan-Meier方法分別分析相關(guān)參數(shù)。

2 結(jié) 果

66例脫出型LDH患者中，初次接受手術(shù)治療的患者49例(74.2%),復(fù)發(fā)患者17例(25.8%),術(shù)前存在麻木、放射痛等神經(jīng)功能障礙患者38例(57.6%)。MRI檢查評(píng)估的中度椎間盤突出患者39例(59.1%),重度突出患者27例(40.9%)。依據(jù)腰間盤突出患者病變間隙椎管矢狀徑的測(cè)量結(jié)果對(duì)繼發(fā)性狹窄程度進(jìn)行分類，當(dāng)矢狀徑<10 mm為重度狹窄,10～13 mm為中度狹窄,>13 mm為輕度狹窄。繼發(fā)輕度椎管狹窄3例(4.5%),中度狹窄46例(69.7%),重度狹窄17例(25.8%)。

患者術(shù)前VAS評(píng)分6～9分，平均(7.1±1.0)分;術(shù)前腰椎JOA評(píng)分10～21分，平均(15.4±2.6)分;術(shù)前KPS評(píng)分60～90分，平均(70.55±6.2)分;手術(shù)時(shí)間1.5～3.0 h,平均(2.0±0.5) h;出血量10～30 mL,平均(18.0±6.9) mL;術(shù)后VAS評(píng)分0～4分，平均(0.7±1.0)分;術(shù)后3個(gè)月腰椎JOA評(píng)分17～26分，平均(21.9±1.8)分;術(shù)后KPS評(píng)分80～100分，平均(98.6±4.3)分?；颊咝g(shù)前及術(shù)后3個(gè)月VAS、JOA及KPS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

納入研究的患者住院時(shí)間4～8 d,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.1%(4/66),包括輕度神經(jīng)根損傷1例，硬膜肩袖處撕裂2例，傷口延遲愈合1例。隨訪終點(diǎn)結(jié)果顯示，病情復(fù)發(fā)3例(4.5%)。

二元Logistic回歸分析顯示，術(shù)后并發(fā)癥與椎間盤突出程度顯著相關(guān)(P=0.006),與年齡、性別、初發(fā)或復(fù)發(fā)、繼發(fā)椎管狹窄程度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及神經(jīng)功能障礙無相關(guān)性(P>0.05);生存函數(shù)Log-rank分析結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)型LDH患者是術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素(P=0.036)。

3 討 論

LDH是引起腰痛最常見的脊柱疾病之一[2],脊柱微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)近年來發(fā)展十分迅速，能夠短期內(nèi)緩解原本需要開放性椎間盤切除手術(shù)(OLD)的LDH患者癥狀。微創(chuàng)手術(shù)入路包括經(jīng)典經(jīng)椎間盤入路、經(jīng)椎間孔入路、經(jīng)后外側(cè)及經(jīng)髂骨間入路[3]。PTED可分為同軸脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)(YESS)[4]和椎間孔鏡系統(tǒng)(THESSYS)[5],可顯著減少術(shù)后硬膜外組織粘連和疤痕形成等并發(fā)癥的發(fā)生，另外可以減輕對(duì)椎旁肌肉的損傷，椎體高度丟失更少，術(shù)中出血更少，且骨質(zhì)不易被破壞[6]。

研究[7]發(fā)現(xiàn),LDH復(fù)發(fā)的高危因素包括術(shù)前椎間盤高度、外傷、高齡、吸煙史、癥狀長(zhǎng)期時(shí)間持續(xù)，術(shù)前癥狀嚴(yán)重程度以及糖尿病等并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn),LDH復(fù)發(fā)患者接受PTED后更容易復(fù)發(fā)，可能與術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)紊亂、切除不徹底或者術(shù)區(qū)粘連有關(guān)。對(duì)于術(shù)區(qū)疤痕粘連嚴(yán)重的患者，可用射頻消融技術(shù)逐步將神經(jīng)根與疤痕分離，不主張完全剝離神經(jīng)根，只需要保證神經(jīng)根呈松弛狀態(tài)即可。本研究2例患者發(fā)生硬膜撕裂，主要由過度分離粘連組織與神經(jīng)根導(dǎo)致，且最終導(dǎo)致腦脊液漏，經(jīng)充分換藥和抗炎治療后完全恢復(fù)。典型脫出型腰椎間盤突出癥患者磁共振影像學(xué)檢查顯示,L4～5為主要病變節(jié)段，患處硬膜囊顯著受壓,(T2WI)橫斷面影像學(xué)檢查顯示，椎間盤向右后方顯著突出，右側(cè)側(cè)隱窩消失，神經(jīng)根顯著受壓。磁共振T1加權(quán)像(T1WI)和T2WI矢狀面影像學(xué)檢查顯示，治療后患者硬膜囊受壓顯著緩解,T2WI橫斷面影像學(xué)檢查顯示，病變節(jié)段椎間盤突出程度明顯改善，右側(cè)側(cè)隱窩結(jié)構(gòu)恢復(fù)，神經(jīng)根受壓解除。

研究[8]表明，術(shù)后并發(fā)癥與高齡、肥胖以及翻修手術(shù)密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)癥與翻修手術(shù)無相關(guān)性(P=0.088),這可能與樣本量有關(guān)，而術(shù)前評(píng)估的椎間盤突出程度是影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生與否的重要因素(P=0.006),突出程度越高說明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越大，出血量越多，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)前存在神經(jīng)功能障礙不是影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及復(fù)發(fā)的影響因素，說明并發(fā)癥及復(fù)發(fā)這可能與椎間盤突出位置有關(guān)。需要注意的是，手術(shù)后期始終保持術(shù)野清晰是止血的關(guān)鍵，常規(guī)止血包括雙極電凝、明膠海綿填塞以及壓迫止血等措施，同時(shí)熟練的操作技巧是縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的根本方法。

綜上所述,PTED相較于傳統(tǒng)開放式手術(shù)入路具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療脫出型LDH的安全、有效方法。重度LDH患者應(yīng)更加注意預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于保守治療無效的初發(fā)型LDH患者，可優(yōu)先選擇PTED作為首選術(shù)式，而復(fù)發(fā)型LDH患者選擇PTED治療時(shí)應(yīng)注意更好把握適應(yīng)證。