李 勇,周建華,尹文俊,張世超

(云南省大理州人民醫(yī)院 血管外科,云南 大理,671000)

腹主動脈瘤(AAA)是血管外科的常見疾病之一，其病因主要為動脈粥樣硬化(占95%左右)，此外還有創(chuàng)傷性原因、感染性原因、動脈壁中層退行性變、先天性原因、非感染性主動脈炎及梅毒等。AAA的主要治療方法為開腹手術(shù)(OR)和腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(EVAR)。EVAR手術(shù)由于創(chuàng)傷較小，相較OR手術(shù)有較好的近期預(yù)后，但其在中遠(yuǎn)期的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率方面并不具優(yōu)勢，而且還有較高的再手術(shù)率[1]。本研究回顧性分析了接受EVAR治療的171例腎下型AAA患者的臨床資料和隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)EVAR手術(shù)具有微創(chuàng)和療效較好的特點，但其中有20例患者在EVAR術(shù)后接受了二次手術(shù)干預(yù)。本研究對20例AAA患者接受二次手術(shù)的原因進(jìn)行分析，并探討如何減少EVAR并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2006年8月—2019年9月在本院接受EVAR治療的171例腎下型AAA患者的臨床資料，患者均經(jīng)CT血管造影(CTA)檢查、數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查確診。本組患者手術(shù)后發(fā)生AAA相關(guān)并發(fā)癥30例，其中20例患者術(shù)后接受二次手術(shù)干預(yù)，具體原因為Ⅰ型內(nèi)漏8例(Ⅰa型6例、Ⅰb型2例)，Ⅱ型內(nèi)漏2例(腸系膜下動脈返血)，Ⅲ型內(nèi)漏2例(左髂支回縮入瘤腔)，左側(cè)髂支血栓阻塞致主體支架內(nèi)血栓形成2例，髂支血栓形成4例，髂支狹窄2例。

1.2 方法

所有患者均在全身麻醉下雜交手術(shù)室接受手術(shù)，醫(yī)生根據(jù)手術(shù)前專業(yè)軟件測量結(jié)果以及患者具體情況設(shè)計手術(shù)方案。20例患者中，急診手術(shù)4例，其余為擇期手術(shù)。手術(shù)處理方法分別為:支架遠(yuǎn)端續(xù)接支架4例;近端Cuff支架4例;球囊擴(kuò)張加裸支架2例;彈簧圈栓塞2例;股動脈切開取栓2例;股股轉(zhuǎn)流2例;取出支架，開腹人工血管置換2例;腹腔鏡下結(jié)扎腸系膜下動脈2例。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

20例患者手術(shù)均成功，無術(shù)中死亡病例，平均手術(shù)時間為(127.15±53.65) min,平均出血量為(96.69±30.12) mL。

2.2 隨訪結(jié)果

20例患者均接受隨訪，隨訪時間1～55個月，平均12.4個月，結(jié)果顯示20例患者非計劃二次手術(shù)處理均成功，二次干預(yù)率為11.7%(20/171)。

3 討 論

內(nèi)漏是引起EVAR并發(fā)癥的最常見原因，本研究中有12例患者因內(nèi)漏而接受二次手術(shù)干預(yù)，占60.0%。降低內(nèi)漏率是降低EVAR手術(shù)后二次手術(shù)率和減少動脈瘤手術(shù)并發(fā)癥的重中之重[2]。根據(jù)形成原因和發(fā)生部位的不同，內(nèi)漏可以分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型4種類型，其中Ⅰ型內(nèi)漏又分為Ⅰa型和Ⅰb型。Ⅰa型內(nèi)漏的發(fā)生原因是近端錨定區(qū)距離不夠或貼合不理想,Ⅰb型內(nèi)漏則由髂總動脈術(shù)后瘤樣擴(kuò)張引起。Ⅰ型內(nèi)漏可應(yīng)用Cuff支架和球囊擴(kuò)張等方法處理，也可采用腎動脈煙囪或開窗來延長錨定區(qū)，還可用彈簧圈、凝血酶、Onyx膠、血管塞、明膠粉、組織粘合劑、硬化劑來處理[3]。血管腔內(nèi)釘合為預(yù)防Ⅰ型內(nèi)漏提供了新的方法[4]。對于一些短瘤頸、錐形瘤頸和鈣化嚴(yán)重的患者來說，選擇合適的支架放大率(10%～20%)[5],能夠使支架更好地貼附血管。放大率過大會導(dǎo)致支架發(fā)生皺褶，增加內(nèi)漏的發(fā)生可能。由于容易再次內(nèi)漏，術(shù)后長期隨訪對于及時發(fā)現(xiàn)和處理Ⅰb型內(nèi)漏非常重要。本研究6例Ⅰa型內(nèi)漏患者中,4例患者二次手術(shù)使用Cuff近端支撐，術(shù)后內(nèi)漏消失，另外2例患者使用彈簧圈栓塞效果不理想。2例Ⅰb型內(nèi)漏為破裂腹主動脈瘤(RAAA)行EVAR術(shù)后發(fā)生，因術(shù)后左髂動脈擴(kuò)張發(fā)生遠(yuǎn)端內(nèi)漏，再次出現(xiàn)腹膜后血腫，二次手術(shù)使用髂支支架延長到髂外動脈，術(shù)后內(nèi)漏消失。Ⅱ型和Ⅳ型內(nèi)漏，只要瘤體在隨訪過程中未增大，可暫不處理。

本研究中,8例患者出現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體缺血，其中2例為主體支架內(nèi)血栓形成(予支架取出和人工血管置換),4例為髂支內(nèi)血栓形成(2例予取栓處理,2例行股股轉(zhuǎn)流),2例為髂支狹窄(予球囊擴(kuò)張加支架置入處理)。髂支閉塞多于手術(shù)后3個月內(nèi)發(fā)病，常涉及單側(cè)或雙側(cè)髂支，經(jīng)常使腹主動脈瘤病情加重[6],故應(yīng)提前預(yù)防。盡早識別高?；颊?，提前干預(yù)，減少術(shù)后下肢閉塞，可降低二次手術(shù)的發(fā)生率。手術(shù)的最后階段，若造影結(jié)果顯示支架存在狹窄或血管扭曲，必要時應(yīng)進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù)，甚至可考慮裸支架置入。流出道不通暢者，術(shù)后嚴(yán)密隨訪，必要時盡早處理[7]。支架錨定于髂外動脈，髂外動脈直徑≤10 mm,髂動脈重度扭曲等是導(dǎo)致術(shù)后髂支閉塞的常見原因。對于髂支閉塞可能性較高的患者來說，裸支架植入可以預(yù)防髂支閉塞[8]。一期裸支架置入有預(yù)防EVAR術(shù)后髂支血栓形成的作用，主體釋放時，腿支的交叉腿技術(shù)可以改善瘤頸扭曲及髂動脈成角大的問題。髂動脈角度大于40°時使用交叉腿技術(shù)釋放支架，既可降低腿支扭結(jié)的風(fēng)險，還可縮短髂支的長度，從而降低髂內(nèi)動脈開口覆蓋、支架遠(yuǎn)端延伸到髂外動脈的發(fā)生率[9]。

綜上所述，術(shù)后內(nèi)漏、遠(yuǎn)端缺血是EVAR患者術(shù)后接受二次手術(shù)干預(yù)的主要原因。根據(jù)動脈瘤瘤體的形態(tài)、角度等具體條件選擇合適的腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)，術(shù)后按時隨訪均是提高AAA患者手術(shù)安全性及治療有效性的關(guān)鍵。