張苡菲，郭佳慧，李玢

（1.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院2018級(jí)兒科學(xué)碩士研究生，遼寧 沈陽(yáng)110034；2.沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院內(nèi)四科）

EB病毒（Epstein－Barr virus，EBV）是最常見的皰疹病毒之一，可感染95%的成年人。原發(fā)性EBV感染通常發(fā)生在兒童時(shí)期，無明顯臨床癥狀。但當(dāng)在青春期或成年早期感染時(shí)可引起35%~50%的傳染性單核細(xì)胞增多癥病例發(fā)生［1］。EBV主要感染人類口咽上皮細(xì)胞和B細(xì)胞，原發(fā)性感染后建立了終身潛伏期。大多數(shù)終生攜帶EBV的兒童不會(huì)再次受到病毒感染，因?yàn)镋BV感染是由T細(xì)胞和NK細(xì)胞組成的免疫系統(tǒng)控制的，但其免疫細(xì)胞自身也可被EBV感染［2］。近年來研究表明，EBV與多種血液疾病的發(fā)生密切相關(guān)，如傳染性單核細(xì)胞增多癥（infectious mononucleosis，IM）、慢 性 活 動(dòng) 性EBV感 染（chronic active EPstein－Barr virus infection，CAEBV）、EBV相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征（Epstein－Barr virus associated Haemophilic lymphohistiocytosis，EBV－HLH）、EBV

相關(guān)淋巴瘤、EBV相關(guān)移植后淋巴增生癥

（Epstein－Barr virus associated lymphocytosis after transplantation，EBV－PTLD）等。由于其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，有時(shí)不典型和缺乏特異性，且嚴(yán)重程度差異較大，治療困難，預(yù)后較差，容易出現(xiàn)漏診、誤診或延誤診。現(xiàn)就EBV感染相關(guān)疾病的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，以提高臨床醫(yī)生對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)水平。

1 IM

IM是由EBV感染引起的一種臨床綜合征，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽喉痛及淋巴結(jié)腫大［3］。通常IM是一種自限性疾病，只需要對(duì)癥治療。然而，有時(shí)病情復(fù)雜或病程延長(zhǎng)，可導(dǎo)致學(xué)習(xí)或工作效率下降［3］，因此早期抗病毒治療可以避免上述情況。抗病毒藥物如阿昔洛韋、更昔洛韋等已被用于治療IM。Gershburg等［4］認(rèn)為：（1）IM發(fā)病隱匿，癥狀輕微，潛伏期長(zhǎng)，臨床診斷困難；（2）EBV在唾液中脫落，盡管阿昔洛韋等經(jīng)靜脈和口服治療可顯著減少口咽部EBV的脫落，但在停止治療后的3周內(nèi)，病毒釋放恢復(fù)到初始水平；（3）IM抗病毒藥物治療失敗的主要原因是IM特有的非典型淋巴細(xì)胞增多（高達(dá)白細(xì)胞總數(shù)的40%或更多），它是由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的，這表明在感染增殖過程中，細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)增強(qiáng)。以上三點(diǎn)原因說明單獨(dú)使用抗病毒藥物不足以治愈IM。抗病毒藥物聯(lián)合小劑量激素（如糖皮質(zhì)激素）可以很大程度避免IM復(fù)發(fā)的可能性，然而，在一項(xiàng)多中心、雙盲、安慰劑對(duì)照研究中，潑尼松龍聯(lián)合阿昔洛韋治療傳染性單核細(xì)胞增多癥中，沒有發(fā)現(xiàn)明顯益處［5］。戴莎莎等［6］通過前瞻性分析認(rèn)為，重組人干擾素α1b輔助阿昔洛韋治療能有效改善IM患兒免疫功能，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，減輕心肌損傷，進(jìn)而緩解患兒臨床癥狀。丙種球蛋白、匹多莫德等免疫調(diào)節(jié)劑有助于改善細(xì)胞免疫功能，縮短病程［7－8］。

2 CAEBV

CAEBV是EBV感染T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞或B淋巴細(xì)胞所致的一種淋巴增殖性疾病。亞洲人主要以侵襲T、NK細(xì)胞常見。其與IM癥狀相似，有持續(xù)或反復(fù)發(fā)熱、咽喉痛、肝脾腫大及全血細(xì)胞減少等癥狀超過3個(gè)月［9－10］。當(dāng)機(jī)體免疫力低下時(shí)，可導(dǎo)致HLH、T／NK系的白血病和淋巴瘤等相關(guān)疾病發(fā)生［11］。抗病毒藥物（包括阿昔洛韋、更昔洛韋和阿糖腺苷）、免疫調(diào)節(jié)劑（如干擾素和白細(xì)胞介素－2）、化療藥物、EBV特異性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）治療，均已用于CAEBV的治療。有研究認(rèn)為大劑量糖皮質(zhì)激素或更昔洛韋聯(lián)合組蛋白去乙?；福℉DAC）抑制劑或硼替佐米，可暫時(shí)減少與T細(xì)胞CAEBV相關(guān)的全身毒性［12］。Honkila等［13］通過觀察1例在接受硫唑嘌呤治療的炎癥性腸病患者，發(fā)現(xiàn)其CAEBV與低NK計(jì)數(shù)相關(guān)，通過應(yīng)用利妥昔單抗、糖皮質(zhì)激素、阿昔洛韋和靜脈注射免疫球蛋白聯(lián)合治療可達(dá)治愈。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)更昔洛韋、糖皮質(zhì)激素、沙利度胺、心得安聯(lián)合治療可顯著改善臨床癥狀，并有望成為治療CAEBV的一種新的有效治療方法［14］。在某些情況下，這些治療可使全身癥狀的減輕和實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo)得到改善。但若想徹底根治，目前認(rèn)為造血干細(xì)胞移植（HSCT）是唯一治療手段［10］。

3 EBV－HLH

HLH是由淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞系統(tǒng)異常激活、增殖，分泌大量炎性細(xì)胞因子，導(dǎo)致過度炎癥反應(yīng)綜合征［15］，分 為 家族性（FHL）和繼 發(fā)性（sHLH）。FHL是由基因突變損害細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞的功能而引起的，通常發(fā)生在嬰幼兒時(shí)期。sHLH由感染、腫瘤和自身免疫性疾病引發(fā)，在青春期和成年期更為常見［16］。EBV－HLH是sHLH最常見的亞型，通常表現(xiàn)為預(yù)后不良和治療效果不佳［17］。男性EBV相關(guān)HLH患者可能存在SH2D1A基因突變，提示X連鎖淋巴增生綜合征（X－linked lymphoproliferative syndrome，XLPS），XLPS與EBV感染的明顯易損性相關(guān)，高達(dá)60%的XLPS患者可以發(fā)展成EBV－HLH［18］。EBV－HLH初始階段包括對(duì)癥支持性治療和特異性治療，特異性治療的目標(biāo)是控制細(xì)胞毒性和免疫調(diào)節(jié)［19］。Kogawa等［20］研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)HLH－94／HLH－2004方案，接受多藥化療方案治療，包括糖皮質(zhì)激素、依托泊苷和環(huán)孢素，初步治療后，90%以上的患者病情得到緩解。安琪等［15］通過對(duì)40例采用HLH－2004方案診療的HLH患兒觀察發(fā)現(xiàn)，兒童HLH病情兇險(xiǎn)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，須盡早治療。高容量血液濾過可以通過降低細(xì)胞因子（腫瘤壞死因子－細(xì)胞型和白細(xì)胞介素－6）水平來改善器官功能，說明高容量血液濾過是一種有效的輔助治療sHLH的方案［21］。然而，EBV－HLH是一種異質(zhì)性疾病，治療效果受病情嚴(yán)重程度、EBV載量、T細(xì)胞克隆性等因素影響。因此，傳統(tǒng)治療方法基本適用于EBV－HLH，但不足以治療嚴(yán)重EBV感染的HLH［22］。Huang等［23］認(rèn)為早期將血漿置換（plasma exchange，PE）、腎臟替代治療（continu?ous renal replacement therapy，CRRT）聯(lián)合HLH－2004方案不僅可以降低嚴(yán)重EBV－HLH患者的早期死亡率，而且可以對(duì)這一致命性疾病進(jìn)行長(zhǎng)期控制。王旖旎等［24］認(rèn)為化療聯(lián)合親緣HLA半相合淋巴細(xì)胞輸注的方法可以控制EBV－HLH疾病的進(jìn)展，為部分患者提供異基因造血干細(xì)胞移植的機(jī)會(huì)。此外，靜脈注射免疫球蛋白治療、血漿置換、生物治療（如利妥昔單抗、英夫利昔單抗、依那西普）、抗TNF藥物、抗白細(xì)胞介素－1r（Anakinra）、抗白細(xì)胞介素－6、阿侖珠單抗等藥物對(duì)EBV相關(guān)HLH均表現(xiàn)出不同程度的臨床療效［19］。ANUS／JAK抑制劑和免疫抑制劑目前正在臨床開發(fā)中，JAK1／2被認(rèn)為是是目前治療HLH最有前景的方法［25］。

4 EBV相關(guān)淋巴瘤

EBV是目前發(fā)現(xiàn)的第一個(gè)能在體外將靜止的B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化為淋巴母細(xì)胞樣細(xì)胞株（LCLs）的人腫瘤病毒［26］。EBV可在無癥狀下終身潛伏于體內(nèi)，并與多種惡性血液腫瘤相關(guān)。EBV相關(guān)惡性腫瘤可以基于感染宿主細(xì)胞的延遲反應(yīng)分為3型（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ），EBV可表達(dá)6個(gè)核抗原（EB?NA1、EBNA 2、EBNA 3A、EBNA 3B、EBNA 3C、LP），3個(gè)潛伏膜蛋白（LMP1、LMP 2A和LMP 2B）。Ⅱ型潛伏期主要表達(dá)產(chǎn)物有EBNA1、LMP1和LMP2時(shí)主要與霍奇金淋巴瘤、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBL）、T細(xì)胞淋巴瘤有關(guān)。I型潛伏期只有EBNA1表達(dá)，與Burkitt淋巴瘤有關(guān)［27］。雖然EBV相關(guān)的淋巴瘤已被研究了50多年，但病毒介導(dǎo)的轉(zhuǎn)化機(jī)制尚未完全被闡述。

在淋巴細(xì)胞發(fā)育過程中，EBV蛋白調(diào)控許多信號(hào)通路，大多數(shù)信號(hào)通路是正常細(xì)胞生命周期所必需的?？鼓[瘤藥物應(yīng)用是不可避免地影響正常信號(hào)通路或分子，進(jìn)而引起嚴(yán)重的副作用。因此，EBV特異性抑制劑的研發(fā)非常重要。HSP90抑制劑可以通過降低EBV EB－1和／或LMP1的水平來殺死EBV感染的細(xì)胞［28］。HDAC抑制劑也被認(rèn)為是目前正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)的最有希望的藥物。Perrine等［29］學(xué)者通過臨床試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，精氨酸丁酸聯(lián)合更昔洛韋治療EBV相關(guān)淋巴瘤效果較好，精氨酸丁酸激活了感染EBV細(xì)胞bxlf1編碼的EBV胸苷激酶（EBV－tk），使其對(duì)更昔洛偉等抗病毒藥物敏感。Wang等［30］研究發(fā)現(xiàn)，活化EBV特異性抗原肽的CTLs治療血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤（AITL）可延緩化療后的無病生存期。

近些年來，針對(duì)EBV相關(guān)淋巴瘤靶向治療的研究非常多。主要包括小分子抑制劑、免疫療法、細(xì)胞療法等方法［26］。Chen等［31］認(rèn)為EBV的LMP－1參與了JAK／STAT信號(hào)通路的激活，并有助于EBV感染的B淋巴細(xì)胞的增殖；JAK2抑制劑扎庫(kù)酸A（ZAA）的類似物antcin H的生物活性，可以抑制LMP－1誘導(dǎo)的JAK／STAT相關(guān)信號(hào)通路，并誘導(dǎo)淋巴瘤細(xì)胞凋亡。有研究表明，CRISPR／Cas9系統(tǒng)通過靶向關(guān)鍵病毒基因的gRNAs，可以有效地消除HCMV和HSV－1的復(fù)制。因此，可作為一種有效的預(yù)防和治療性抗病毒方法［32］。免疫治療被認(rèn)為是有前途的新治療領(lǐng)域，包括單克隆抗體和過繼細(xì)胞治療。T細(xì)胞療法已被證明在B細(xì)胞惡性腫瘤的治療中取得了顯著的成功，并且正在迅速擴(kuò)大作為其他癌癥的潛在治療選擇，包括T細(xì)胞淋巴瘤［33］。

5 EBV－PTLD

EBV－PTLD雖少見，但被認(rèn)為是異體干細(xì)胞移植后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。據(jù)報(bào)道，EBV－PTLD的病死率為50%~92%，在利妥昔單抗問世之前，供體淋巴細(xì)胞輸注（DLI）是唯一有效的治療EBV－PTLD的方法，它是由特異于EBV特異性表位的T細(xì)胞介導(dǎo)的，但其可引起嚴(yán)重的移植物抗宿主病（GVHD）［34］。Martínez－Calle等［35］的單中心系列研究中發(fā)現(xiàn)，利妥昔單抗可增加患者的生存率，可作為一線治療藥物，環(huán)孢素ACyA對(duì)PTLD發(fā)展的可能保護(hù)作用有待于前瞻性評(píng)價(jià)。低甲基化試劑（HMAs）5－阿扎胞苷（5－AZA）和地西他濱是核苷類似物，可誘導(dǎo)去甲基化和基因重表達(dá)。有研究發(fā)現(xiàn)，HMAs可能會(huì)增強(qiáng)供體同種異體移植物的移植物抗白血病特性［36］。AZA主要與RNA和少量的DNA結(jié)合，可作為預(yù)防異基因移植術(shù)后復(fù)發(fā)的藥物，可有效降低術(shù)后不良反應(yīng)［37］。與AZA相比，地西他濱更有選擇性，對(duì)于DNMT－1的抑制強(qiáng)于AZA，它既能消除微小殘留疾病，又通過促進(jìn)GVL效應(yīng)使病情得到控制，也可通過增強(qiáng)Treg淋巴細(xì)胞的作用降低GVHD的發(fā)生率［38］。地西他濱被認(rèn)為是AZA失敗后的第二選擇［39］。Hiroyuki等［40］研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于暴發(fā)性EBV－PTLD，利妥昔單抗聯(lián)合DLI不能達(dá)到治愈；西多福韋是一種單磷酸核苷酸胞嘧啶類似物，可抑制EBV DNA聚合酶，利妥昔單抗－DLI治療加用西多福韋可能達(dá)到治愈，并且沒有明顯的副作用。也有學(xué)者通過回顧性研究43例急性骨髓性白血病或骨髓增生異常綜合癥的患者治療得出，進(jìn)行造血干細(xì)胞移植前使用檢查點(diǎn)抑制劑（CPI）是可行的，使用PTCy（環(huán)磷酰胺）可以預(yù)防GVHD的發(fā)生［41］。Cheng等［42］研究表明對(duì)于異源造血干細(xì)胞移植后急性淋巴細(xì)胞白血病微小殘留?。˙－ALL MRD）患者和DLI無反應(yīng)者，供體CAR－T細(xì)胞灌注也是一種有效且安全的干預(yù)。

6 小結(jié)

EBV相關(guān)血液疾病雖然通過抗病毒藥物治療、化學(xué)療法、免疫抑制劑治療、靶向治療、細(xì)胞療法、造血干細(xì)胞移植等方法獲益。但因其個(gè)體差異，仍有許多病情復(fù)發(fā)、惡化、藥物副作用等情況出現(xiàn)。因此，EBV相關(guān)疫苗作為預(yù)防EBV感染和治療EBV相關(guān)血液疾病的研發(fā)刻不容緩。目前有研究發(fā)現(xiàn)由Moderna療法開發(fā)的編碼5種EBV糖蛋白（gp350、gH／gL／gp42和gB）的mRNA疫苗可能降低EBV相關(guān)IM的發(fā)生率，并可能預(yù)防EBV感染。BVVLPs和EBV特異性重組牛痘疫苗（MVA－EL）也被認(rèn)為是具有前景的疫苗接種方法。但其需要大規(guī)模臨床試驗(yàn)確實(shí)安全性及有效性，進(jìn)而應(yīng)用到臨床。