陸德鵬，王檀

（長春中醫(yī)藥大學，吉林 長春）

0 引言

王檀教授在治療哮病方面有著豐富的經(jīng)驗，本文通過介紹哮病、肺與大腸的關(guān)系、治法與藥方等，結(jié)合相關(guān)治療案例分析，總結(jié)了哮病治療的特點，為哮病治療提供了新的思路。

1 有關(guān)哮病

哮病是一種常見的肺系疾病，臨床上主要表現(xiàn)為發(fā)作性的喘促氣短，喉間哮鳴有聲，甚則會出現(xiàn)喘息不能平臥。傳統(tǒng)的中醫(yī)觀點認為，哮病的發(fā)生乃是“伏痰”，即是宿痰伏肺，遇感引觸，痰氣博結(jié)以致氣道攣急[1]。如《證治匯補》所述：“因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病”。治療強調(diào)清除宿痰。

王檀教授在其多年臨證中不斷觀察總結(jié)，提出了“哮病主于火”、“五臟六腑皆令人哮”。哮病因火、熱而哮，因痰而作。從火熱論治哮病，發(fā)則治其標，緩則治其本。五臟以虛火多見，六腑以實火為主，二者相互為因，多以表里相傳為變。王檀教授在治療哮病發(fā)作期（肺中虛冷、腸胃濕熱）證型上，從六腑實火之腸胃濕熱角度出發(fā)，立通腑泄?jié)嶂?，以溫肺導滯、泄?jié)嶂瓜?，臨床療效顯著。

2 哮?。ǚ沃刑摾?，腸胃濕熱）

2.1 肺與大腸

王檀教授以通腑泄?jié)岱ㄖ委熛“l(fā)作期（肺中虛冷，腸胃濕熱型）源于肺與大腸相表里的關(guān)系，“肺與大腸相表里”，兩者在人體氣機升降上是相輔相成的。同時，二者在生理上和病理上又相互影響。肺主氣，司呼吸，肺氣的肅降功能予大腸傳導以推動作用。若肺氣肅降功能正常，大腸傳導如常，糞便排出通暢[2]。若肺失其清肅，津液不能布散、不能下達，則大便困難。

2.2 此證型的形成與診斷

此證多指源于患者素體陽虛或年老體衰，或外感寒濕，或貪涼飲冷或抗生素的不合理的使用以至肺中虛冷，寒飲伏肺；肺之損傷，脾亦受累，或見脾胃素虛，運化失司，或嗜肥甘厚味，脾胃受損，“肺為驕臟”，形寒飲冷則傷肺，飲冷則胃有寒飲留滯，變?yōu)轱嬓?，復感寒邪，引動水飲上逆亦或氣逆上沖，寒飲相搏，上干于肺，喘咳而作，而致肺之宣降失常，此肺之因冷而傷也[3,4]。肺與大腸相表里，大腸傳導功能的維持有賴于肺之肅降，肺氣不能肅降，則無力推動大腸傳導，出現(xiàn)大腸積滯。加之脾胃受困，中焦不能斡旋，腸胃堆積，留而化熱，濕熱相合，上擾肺金，致肺氣壅滯，氣道不利，引動停聚之痰，可見氣息喘促，痰鳴如吼之狀。

臨床診斷要點：患者喘咳氣急，喉間哮鳴有聲[5]，或咳逆倚息不能平臥，咳痰，或咳吐不利，口干不欲飲，或口中有異味，或惡寒，背心冷，面色青黯，或伴有噯氣、呃逆，腹脹之感，或兼見大便偏干或黏膩不爽，舌紅苔黃膩，或舌體胖大，舌質(zhì)暗淡，舌苔白滑，或苔見微黃，脈弦滑數(shù)或濡數(shù)之象。然臨證之時應(yīng)其所變，脈證合參，隨證治之。

3 治法與方藥

王檀教授臨床以通腑瀉濁法治療哮病發(fā)作期（肺中虛冷，腸胃濕熱型），方藥常以溫肺導滯湯為主加減以泄?jié)嶂瓜?，即用小青龍湯合枳實導滯丸加減，以小青龍湯溫化寒飲，以定其喘。然“六腑以通為用”，在治療時故而加入一些通腑泄?jié)?、清熱燥濕的藥物，諸如大黃、黃連一類的中藥，其特點是宣暢臟腑氣機、驅(qū)除腸道糟粕、推陳出新、邪去而正復。所以常合枳實導滯丸加減，導濕熱隨大腸積滯下行，使腸腑通、濁毒邪氣得去、以恢復肺的宣發(fā)和肅降功能，使之清的治療方法。

方中麻黃、桂枝宣肺平喘；白芍、桂枝調(diào)和營衛(wèi)；干姜、細辛溫肺化飲；半夏燥濕化痰以降濁；五味子溫斂肺氣以止咳；炙甘草調(diào)和諸藥，又合白藥酸甘化陰。枳實導滯丸所治之證為濕熱食積留滯，內(nèi)阻于腸胃，方中大黃“其性沉而不浮，其用走而不守”，攻積瀉下，導其濕熱隨大便而出。用枳實來消食消痰、行氣除滿，佐以苦寒之連、芩，清熱燥濕；茯苓“甘溫益脾助陽，淡滲利竅除濕”，澤瀉攻專利濕行水；白術(shù)甘溫，健脾燥濕，補土而固中，可防苦寒之品傷正；用神曲來消食化滯。故而濕熱去，肺氣清，則喘咳自平。臨床時可隨證加減，若屬寒痰壅塞，痰鳴氣喘或咳嗽痰多之癥，可加射干，與細辛、半夏、麻黃等相配伍，以求溫肺化痰，降逆平喘之效[6]。

4 驗案舉隅

病例1：患者李某，男，69 歲，2019 年06 月11 日初診，主訴：反復發(fā)作性喘息，喉間哮鳴有聲10 年?，F(xiàn)病史：患者自述其10 年前因感寒后出現(xiàn)咳嗽，喘息、喉間哮鳴有聲，就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷“支氣管哮喘”。予抗生素、霧化治療，其后又間斷的服用孟魯斯特納片、沙美特羅替卡松粉吸入劑來維持病情，病程呈進行性加重，現(xiàn)求中醫(yī)藥系統(tǒng)治療，遂來門診?，F(xiàn)癥：喘息，喉間哮鳴有聲，甚則不能平臥，咳嗽，咳痰，色白，量多，易出，胸滿，背寒怕冷，納呆，睡眠欠佳（眠淺，多夢），小便可，大便2 天未行。舌淡，苔白滑，邊有齒痕，脈沉弦滑。聽診：雙肺散在哮鳴音，少量濕啰音[7]。初步診斷：哮?。ǚ沃刑摾洌c胃濕熱）。 治法：通腑泄?jié)?。處方：溫肺導滯?5 付水煎，取汁300ml,150ml/次，日2 次，早晚分服。二診：繼用苓甘五味姜辛湯合腎氣丸服之，7 付水煎服，用法同前。

按：該患者以發(fā)作性喘息、喉間哮鳴有聲為主證，故診斷為哮病，患者初為感寒，寒為陰邪，易傷陽氣，先傷于肺，肺失清肅，脾亦受累，健運失司，津液輸布障礙，生濕、生痰，聚而成飲，飲邪伏于內(nèi)，平素伏而不發(fā)，若遇外感風寒，引動水飲上逆，則致肺失宣降，故而咳喘、胸滿、不能平臥，舌苔白滑，脈弦滑，為飲盛之征；肺脾氣虛，大腸傳導失常，腑氣不通，腸腑堆積化熱、化火，肺與大腸相表里，郁火循經(jīng)上擾，致肺氣壅滯，加重喘咳之癥；故而通腑泄?jié)幔捎谩吧喜∠轮巍?、泄?jié)嶂瓜?，方用溫肺導滯湯加減，先去其腸胃積滯；患者患肺系疾病之久，加之年老體衰，陽氣不足，肺腎虛冷，飲邪偏盛，腎失蒸化，寒飲留滯，心俞不利，陽郁不伸，督脈失于溫煦，則見背寒怕冷，二診時則須溫肺化飲，納氣平喘，方用苓甘五味姜辛湯合腎氣丸加減，隨證治之。

病例2：患者張某，男，57 歲，體型偏胖，首診于2019年12 月09 日，主訴：發(fā)作性喘息，喉間哮鳴有聲3 年?，F(xiàn)病史：患者自述3 年前無明顯誘因出現(xiàn)咳喘、喉間哮鳴有聲，于某醫(yī)院就診，診斷“哮喘”。住院治療，出院后間斷的應(yīng)用布地奈德福莫特羅粉吸入劑、孟魯司特鈉片維持，病情控制欠佳，此后每遇季節(jié)變化或勞累后出現(xiàn)上證加重，今為求中醫(yī)藥系統(tǒng)治療遂來診?，F(xiàn)癥：喘促，喉間哮鳴有聲，甚則氣喘，不得平臥，咳嗽，咳痰，痰色白質(zhì)稀，或黃白相間，胸悶，背寒怕冷，納差，口干不欲飲，眠差，大便2-3次/日，小便頻。舌紅苔黃膩，脈滑略數(shù)。聽診：雙肺可聞及哮鳴音。初步診斷：哮?。ǚ沃刑摾?，腸胃濕熱）。治法：通腑泄?jié)?。處方：溫肺導滯? 付水煎，取汁300ml,150ml/次，日2 次，早晚分服[8]。二診：服上方諸癥減輕，干姜，炒白術(shù)，人參，炙甘草，炙麻黃，黃連，厚樸，杏仁，射干，茯苓，7 付水煎服，用法同前。

按：患者體型偏胖，脾虛痰濕之體，“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”，可見痰飲生于脾，皆注于肺，故而痰多色白質(zhì)稀，或郁而化熱，而見痰色黃白相間；脾陽受損，運化失常，則納差，大便質(zhì)稀，次數(shù)偏多；陰凝飲聚，津液未傷，故不欲飲水，飲為陰邪，易傷陽氣，背為胸之府，飲伏于肺，故背寒怕冷；中焦運化不及，土不生金，肺氣肅降失司，無力推動大腸傳導，濕熱阻滯，循經(jīng)上擾肺金；舌紅苔黃膩，脈滑為濕熱之象；故而可先用溫肺導滯湯加減導濕熱下行，泄?jié)嶂瓜?，繼用理中湯加減以培土生金、兼以宣肺止咳，降逆平喘。

5 小結(jié)

哮病的治療具有遷延難愈且反復發(fā)作的特點，王檀教授結(jié)合東北地區(qū)氣候特點及人們飲食、生活習慣等，從“肺與大腸相表里”角度出發(fā)，針對哮病發(fā)作期（肺中虛冷，腸胃濕熱型）論述，以溫肺導滯湯加減以泄?jié)嶂瓜?，從腸胃濕熱角度出發(fā)，立通腑泄?jié)嶂?，導腸中濕熱下行，消除其對肺金的干擾，是對“肺與大腸相表里”的驗證，也是治療哮病方面的具體應(yīng)用。從腸治肺，肺腸同治，上病下治。拓展了哮病治療的思路，完善了哮病的辨證治療。