于欣，魯宇

（內(nèi)蒙古呼倫貝爾市第四人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾）

0 引言

近些年來，醫(yī)藥行業(yè)呈現(xiàn)出快速發(fā)展趨勢，市場上逐漸涌現(xiàn)出大量新藥，臨床可用藥物種類日益增加，臨床醫(yī)生需要對不同人群、不同年齡、不同體質(zhì)病人所患疾病做出診斷，并據(jù)此進(jìn)行治療方案的制定，對各種藥物的使用信息難以做到全部掌握[1]。當(dāng)前因用藥不合理而出現(xiàn)不良反應(yīng)及并發(fā)癥的情況非常普遍，發(fā)生率持續(xù)上升，為促進(jìn)臨床合理用藥，保證患者用藥安全，國家需重視臨床藥師的培養(yǎng)并不斷培養(yǎng)出優(yōu)秀的臨床藥師，加強(qiáng)對不合理用藥處方的管理等[2]。本文以本院實(shí)際臨床工作舉例，分析臨床用藥存在的問題并提出針對性的管理措施，現(xiàn)將具體內(nèi)容闡述如下。

1 臨床藥師在臨床中的主要工作與作用

（1）參與制定病人的用藥治療方案，與臨床醫(yī)生合作進(jìn)行藥物的選擇，為病人提供最合理的藥物，最大程度減輕或消除藥物相關(guān)損害，提高藥物治療效果，保證患者用藥安全。

（2）為病人提供藥學(xué)信息與咨詢服務(wù)，對病人進(jìn)行用藥宣教與指導(dǎo)，確保其合理用藥[3]。

（3）做好藥學(xué)研究工作，為藥物治療水平的提高提供科學(xué)的監(jiān)測或?qū)嶒?yàn)數(shù)據(jù)。

（4）開展臨床藥學(xué)教育與培訓(xùn)，增加醫(yī)師、藥師等在用藥方面的知識，提高其用藥水平，對病人進(jìn)行用藥教育，提高其合理用藥意識。

（5）對臨床各科室的藥物使用情況進(jìn)行深入了解，并提出指導(dǎo)意見[4]。

（6）參與查房和會診，參與對危重癥患者救治和病案討論，提出藥物治療的意見。

（7）監(jiān)測藥物治療進(jìn)程，適時(shí)調(diào)整用藥方案。

（8）對護(hù)士進(jìn)行藥物請領(lǐng)、保管和使用方面的指導(dǎo)。

（9）與臨床醫(yī)師配合對上市的新藥進(jìn)行臨床觀察，對藥物安全信息進(jìn)行及時(shí)的收集整理、分析與反饋。

（10）為病人提供藥物咨詢服務(wù)，對如何合理使用藥物進(jìn)行宣傳。

（11）根據(jù)臨床觀察，對用藥進(jìn)行評價(jià)并研究如何更有效地利用。

（12）在臨床工作實(shí)踐中與醫(yī)師、護(hù)士共同做好用藥不良反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤和藥害事件監(jiān)測，并及時(shí)做好收集整理和反饋工作[5]。

（13）對不合理用藥進(jìn)行干預(yù)，審核參與的臨床科室患者用藥醫(yī)囑，并記錄在用藥實(shí)踐中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的用藥問題，做好不合理用藥的預(yù)防，并對用藥過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行及時(shí)解決，保證臨床合理用藥，提升用藥水平，密切配合醫(yī)師工作，盡可能減少藥物不合理使用給患者帶來的損害。

2 臨床工作舉例

2.1 處方基本情況

針對本院2018年1月至12月處方2300張進(jìn)行審核。以書籍文獻(xiàn)作為依據(jù)，明確用藥不合理的問題，并對其進(jìn)行匯總、說明和分析結(jié)果。結(jié)果：不合理處方129張，及時(shí)反饋臨床及時(shí)更改用藥劑量及方法，減少臨床藥品的不合理使用。

2.2 處方存在的主要問題

2.2.1 用藥時(shí)間不正確

臨床很多處方中未標(biāo)明藥物的使用時(shí)間，大大降低藥物的濃度及治療效果。如飯前服用的藥物：對胃黏膜有保護(hù)作用的藥物和胃腸動力藥在飯前30min服用較為適宜，如常見的多潘西酮片（嗎丁啉）、磷酸鋁等。一些受到飲食影響而不利于吸收的藥物如阿莫西林、左氧氟沙星等，服用時(shí)應(yīng)空腹，以利于充分吸收，并保證藥物濃度，使藥效得到充分發(fā)揮。服用抑酸藥時(shí)需空腹，在餐前1h或餐后2h均可。飯中服用的藥物：有助于消化的藥物如復(fù)方消化酶、胃蛋白酶、淀粉酶等應(yīng)在餐時(shí)服用。藥物與食物混合能夠有效促進(jìn)消化。大多數(shù)調(diào)血脂的藥物也是飯中服用較為適宜。此外，雙胍類降糖藥，如二甲雙胍等，適宜的服用時(shí)間為餐中。由于服用二甲雙胍對胃部可能帶來不適反應(yīng)，所以在餐中服藥，能夠使胃部受到的刺激減小，使一些不良反應(yīng)減少。飯后服用的藥物：如果藥品說明書未作出特殊標(biāo)明，通常餐后均可服用。但對腸胃刺激較大的藥物，如芬必得、保泰松、消炎痛等以及補(bǔ)血藥鐵制劑應(yīng)餐后立即吃，避免出現(xiàn)不適反應(yīng)。此類情況處方應(yīng)該標(biāo)明具體的服用時(shí)間段，是早晨還是晚間，否則病人會誤以為一天中任何時(shí)間都可以服用，內(nèi)科處方中出現(xiàn)此類問題的情況較多，占不合格處方的19%。

2.2.2 聯(lián)合用藥不合理

聯(lián)合用藥是指病人在一種或者多種疾病的治療中同時(shí)或相繼服用兩種或兩種以上的藥物。聯(lián)合用藥不合理的情況有：沒有必要的進(jìn)行多種藥物合并服用；不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥，致使藥物間發(fā)生相互作用而引起不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師在聯(lián)合用藥不合理這一問題上沒有給予足夠的重視，主要是因?yàn)闆]有及時(shí)對信息進(jìn)行更新，未能完全深讀藥品說明書的使用范圍，現(xiàn)將處方中發(fā)生的配伍反應(yīng)藥物舉例如下：（1）化潑尼松以乙醇為溶媒，乙醇加速β內(nèi)酰胺類藥物的水解，與青霉素G溶解在一起，使青霉素G水解，加速效價(jià)降低。（2）內(nèi)科胃潰瘍患者應(yīng)用膠體果膠鉍膠囊聯(lián)合奧美拉唑膠囊，膠體果膠鉍在酸性介質(zhì)中具有較強(qiáng)的膠體特性，可在胃黏膜上形成一層牢固的保護(hù)膜，同時(shí)還能與表皮生長因子形成復(fù)合物，有助于表皮生長因子在潰瘍部位的聚集，促進(jìn)潰瘍面的愈合，而奧美拉唑是質(zhì)子泵抑制劑，抑制胃酸的分泌，因此二者不宜連用。（3）針對癲癇用藥要選擇不同作用機(jī)制的癲癇藥物，才可能獲得療效的疊加。其次，如果兩種癲癇藥物有相同的不良反應(yīng)，或者二者在人體內(nèi)可能產(chǎn)生復(fù)雜的相互作用，就不能聯(lián)合使用。最后，不能一味追求完全控制。一般說來，兩次單藥治療失敗，預(yù)示著患者可能屬于難治性癲癇，這種情況下要做到“無發(fā)作”是很困難的。有時(shí)候，雖然有發(fā)作，但是頻率已經(jīng)下降到對患者日常生活基本沒有影響的水平，就沒有必要繼續(xù)增加藥物劑量和種類，以免發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，抵消了治療效果，要在療效和不良反應(yīng)之間找到最佳的平衡點(diǎn)。

2.2.3 濫用退熱劑

臨床舉例：患者發(fā)燒不退醫(yī)生給予聯(lián)合使用退燒藥，都含有對乙酰氨基酚，對乙酰氨基酚過量而致使患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，一天中使用對乙酰氨基酚量不應(yīng)多于2g,服用過多會損害到肝臟，情況嚴(yán)重的甚至?xí)斐苫颊呋杳曰蛩劳?。特別是老年人，由于肝腎功能減退，代謝及解毒能力下降，更易于被藥物損害，所以過多的服用該種藥物會產(chǎn)生非常嚴(yán)重的后果，這類處方問題的出現(xiàn)，主要是因?yàn)獒t(yī)師對于復(fù)方制劑的組方及含量認(rèn)知不夠。

2.2.4 選藥不當(dāng)（孕婦、老人、兒童）

臨床中針對孕婦及患有胃潰瘍的老年人及5歲以下兒童不宜使用甲硝唑，雖然甲硝唑抗菌活性較好，但在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)該類藥物對孕婦胎兒有致畸作用，對兒童生長發(fā)育有影響，對老年胃潰瘍有刺激加重作用。

3 討論

臨床上，用藥不合理的情況非常多，輕者使病人承受不必要的痛苦，嚴(yán)重者可能釀成醫(yī)療事故，造成藥物災(zāi)害，不僅威脅病人生命安全，還會造成整個(gè)社會巨大的損失。目前不合理用藥主要包括以下幾個(gè)方面：

（一）用藥不對癥；（二）使用的藥物缺乏確切療效；（三）用藥不足；（四）用藥過分，用藥過分主要分為三種情況：（1）給藥劑量過大；（2）療程過長；（3）無病用藥；（五）使用毒副作用過大的藥物；（六）合并用藥不適當(dāng)；（七）給藥方案不合理；（八）重復(fù)給藥；（九）高起點(diǎn)用藥；（十）基本藥物使用率較低。

總之，用藥不合理對疾病治療不利、浪費(fèi)醫(yī)藥資源、增加不良反應(yīng)或并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重情況下會造成藥療事故。為促進(jìn)合理用藥，保證患者安全，臨床藥師需要加強(qiáng)對用藥處方的管理。

（1）認(rèn)真審核處方[6]：藥師正確執(zhí)行處方醫(yī)囑，充分利用藥學(xué)知識，對用藥認(rèn)真審查。

（2）及時(shí)與與臨床醫(yī)生溝通：臨床醫(yī)生工作忙，臨床藥師如果發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)告知醫(yī)生，要經(jīng)常下病房建立患者藥歷，定期進(jìn)行處方分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理用藥實(shí)例，并分析原因，供臨床醫(yī)師參考，為臨床醫(yī)師提供用藥方面的意見，制定最佳給藥方案[7]。

（3）進(jìn)行合理用藥咨詢：通過不斷學(xué)習(xí)，提高對合理用藥知識的掌握度，不斷深入臨床查改臨床醫(yī)生用藥的準(zhǔn)確性，與臨床醫(yī)生配合做好合理用藥工作[8]。